 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Техника обнажения подмышечной артерии (окольный доступ).Разрез кожи по Пирогову проводят по границе между передней и средней частями подмышечной впадины. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальные влагалища клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча, мышцы отслаивают и отводят кнутри. По желобоватому зонду рассекают медиальную стенку влагалища этих мышц, определяют срединный нерв. Подмышечная артерия находится в подкожной клетчатке позади срединного нерва. Сосуд выделяют с помощью дессектора и берут на лигатуру (рис.26, а). Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем отделе. (проксимальнее места отхождения aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris). Хотя подмышечная артерия имеет большое количество коротких и широких боковых дуг, и коллатеральное кровообращение в этой области можно считать достаточным, имеются отдельные участки этого сосуда, перевязка которых представляет опасность в смысле возможности развития гангрены конечности. Это отрезок артерии ниже отхождения a. circumflexa humeri posterior и выше ответвления a. profunda brachii, т.е. в месте перехода в плечевую артерию. Тем не менее, кровоток восстанавливается через главнейшие коллатеральные дуги (рис.22, 23): 1 * ramus descendens a. transversae colli анастомозирует с a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae); 2 * a. transversae scapule (из a. subclavia) анастомозирует с aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior; 3 * межреберные ветви a.mammariae internae анастомозирует с a. thoraca lateralis (иногда a. thoracoacromialis), а так же через местные артерии в прилежащих мышцах.
Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в нижнем отделе: восстанавливается посредством коллатералей между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri anterior et posterior; и в меньшей степени через многочисленные межмышечные коллатерали. Полного восстановления кровообращения здесь не происходит, т.к. тут развиваются менее мощные коллатерали (рис.22).
Осложнения после перевязки: ранение внутренней яремной вены и v. axillaries при обнажении подмышечной артерии может привести к воздушной эмболии, применение окольного доступа при ее выделении устраняет эту опасность. Омертвение конечности при перевязке подмышечной артерии встречается в 28, 3 %.
Рис. 23. Сосудистая сеть лотапки. (1 – spina scapulae, 2 – a. transversa colli, 3 - анастомозы между a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 – a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 – a. suprascapularis).
3. Развитие коллатералей после перевязки a.brachialis.
Техника обнажения плечевой артерии: проекция плечевой артерии проходит по медиальной борозде плеча. Применяют прямой и окольные доступы: при прямом доступе разрез проводят по медиальной борозде плеча, при окольном – разрез проводят по выпуклости брюшка двуглавой мышцы, на 1 см кнаружи от проекции артерии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы плеча, которую оттягивают кнаружи. Разрезают заднюю стенку влагалища и обнажают срединный нерв. Артерию и сопровождающие ее вены находят под срединным нервом. Для выделения артерии срединный нерв отводят кнутри (рис. 26, б). Техника обнажения плечевой артерии в локтевой ямке: проекция плечевой артерии в локтевой ямке соответствует линии, расположенной на 2-2,5 см выше медиального мыщелка плечевой кости. Разрез проводят по проекции сосуда с таким расчетом, чтобы его середина соответствовала складке локтевого сгиба. Рассекают клетчатку, фасцию и поперек волокон – lacertus fibrosus.Тупым путем изолируют артерию, которая располагается в передневнутренней локтевой борозде у внутреннего края двуглавой мышцы кнаружи от срединного нерва (см. рис.26, в).
Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии в средней трети плеча (рис.24). Ранения плечевой артерии могут сопровождаться массивными, угрожающими жизни кровотечениями вследствие поверхностного расположения этой артерии на верхней конечности. Признаками ранения плечевой артерии являются: 1) локализация ранения, сопровождающегося значительным кровотечением, 2) исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии соответствующей стороны, 3) признаки острого малокровия при значительном кровотечении: головокружение, слабый частый пульс, 4) гематома вокруг раны и сгустки крови, выступающие из раны. Кровоток после перевязки восстанавливается довольно легко, т.к. в данной области имеются сосуды крупного калибра и хорошо развитый мышечный каркас. Из наиболее значимых сосудов, участвующих в образовании коллатералей, можно выделить следующие: 1* a. profunda brachii образует мощную коллатераль с a. recurrens radialis; 2 * aa. collaterales ulnares superior et inferior анастомозируют с a. recurrens ulnaris; 3 * менее значимы местные внутримышечные артерии от каждой из веточек.
Осложнения после перевязки: гангрены верхней конечности наблюдаются в 4,8% случаях.
Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии в локтевой ямке (рис.24) . Перевязка сосуда безопасна, т.к. окольное кровообращение развивается через пути, составляющие rete arcuate cubiti. 1* a. collateralis media (из a. profunda brachii) с a. interossea recurrens (из a. interossea posterior); 2 * a. collateralis radialis (из a. profunda brachii) с a. recurrens radialis (от a. radials); 3 * a. collateralis ulnaris superior (от a. brachiales) с a. recurrens ulnaris posterior (из a. ulnaris); 4 * a. collateralis ulnaris inferior (от a. brachiales) с a. recurrens ulnaris anterior (из a. ulnaris).
В области верхней конечности имеются богатые возможности для развития коллатерального кровообращения. Рекомендуется проводить перевязку плечевой артерии в средней трети между a. collateralis ulnaris superior и a. collateralis ulnaris inferior, что дает наиболее хорошие предпосылки для развития окольного кровотока. Коллатеральным сосудом для a. brachialis является a. profunda brachii, а для a. ulnaris - a. interossea communis.
Рис. 24. Плечевая артерия и артериальная сеть локтя. (1 – ветвь к m. pectoralis, 2 – ветвь к ключице, 3 – ветвь к акромиону, 4 – ветвь к m. deltoidea, 5 – a.thoracoacromialis, 6 - a. axillaries, 7 – a. circumflexa humeri anterior, 8 - a. circumflexa humeri posterior, 9 – a. brachialis, 10 – a.profunda brachii, 11 – a. collateralis radialis, 12 - a. collateralis media, 13 – a. radialis recurrens, 14 – a. recurrens interossea, 15 – a. interossea posterior, 16 – a. radialis, 17 – a. ulnaris, 18 – a. interossea anterior, 19 – a. interossea communis, 20 – a. recurrens ulnaris posterior, 21 - a. recurrens ulnaris anterior, 22 – a. collateralis ulnaris inferior, 23 – a. collateralis ulnaris superior, 24 – переход a. axillaries в a. brachialis, 25 – a. thoracodarsalis, 26 – a. circumflexa scapulae, 27 – a. subscapularis, 28 – a. thoracica lateralis, 29 - a. thoracica superior).
4. Развитие коллатералей после перевязки a.radialis и a.ulnaris.
Техника обнажения локтевой артерии: проекция локтевой артерии в верхней трети предплечья располагается на линии, проведенной от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья на границе верхней и средней третей. Дистальные отделы артерии проецируются на линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Локтевую артерию чаще обнажают в средней и нижней третях предплечья (рис.26, г). При выделении артерии в средней трети разрезают кожу на проекции сосуда. Разделяют подкожную клетчатку на 1 см кнаружи от кожного разреза по желобоватому зонду, рассекают собственную фасцию предплечья. Края раны разводят крючками и обнажают пространство между локтевым сгибателем запястья (кнутри) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи). Последнюю оттягивают кпереди и кнаружи. Локтевую артерию находят под поверхностным сгибателем пальцев, кнаружи от локтевого нерва (рис.26, д). При выделении артерии в нижней трети разрез кожи проводят по проекционной линии, продолженной к шиловидному отростку локтевой кости. Тупым путем разделяют подкожную клетчатку, поверхностную фасцию рассекают по ходу волокон. По проекции локтевого нерва вскрывают собственную фасцию, сухожилия локтевого сгибателя запястья отводят кнутри. Затем рассекают фасцию, покрывающую с внутренней стороны сгибатель пальцев, под которой находится локтевая артерия. Техника обнажения лучевой артерии: линия проекции лучевой артерии располагается на прямой, проведенной от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку локтевой кости. При обнажении артерии в средней трети разрез кожи проводят по проекции сосуда между плечелучевой мышцей (с наружной стороны) и лучевым сгибателем запястья (с внутренней), по зонду вскрывают собственную фасцию предплечья. Артерия располагается между указанными мышцами (рис.26, е).
Коллатеральное кровообращение после перевязки сосудов предплечья восстанавливается за счет переднего и заднего сплетений запястья (рис.27), а так же межкостных сосудов. Осложнения крайне редки. Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 4283 | Нарушение авторских прав |
