При наличии остро возникших трех из вышеперечисленных симптомов следует предполагать пневмонию.

4. Группа больных, требующих внимательного отношения, - это пожилые люди с сердечной недостаточностью и застойными явлениями в малом круге кровообращения. Это люди с ослабленным иммунитетом. Застой в легких создает благоприятный фон для развития инфекции. У таких пациентов крепитация в нижних отделах легких может выслушиваться постоянно, поэтому нужно обратить внимание на температуру тела. Если она субфебрильная – возможно развивается застойная пневмония. Если появилась мокрота желтого цвета, - значит необходимо слушать больного внимательно. Вообще, данные таких простых методов исследования, как перкуссия и аускультация, являются серьезным подспорьем в постановке правильного диагноза.

При физикальном исследовании могут быть обнаружены: инспираторная крепитация, мелкопузырчатые хрипы, зоны ослабленного дыхания, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

Крепитация похожа на легкий хруст снега. В начальной стадии воспаления она выслушивается на высоте вдоха и только над очагом пневмонии. Поэтому, когда выслушиваете пациента, важно не торопиться. Фонендоскоп поочередно располагается над всеми зонами легких. В каждой точке необходимо выслушать хотя бы один полноценный вдох-выдох. Необходимо сравнивать выслушиваемую картину в симметричных участках с обеих сторон и анализировать получаемую информацию.

Чаще всего крепитация выслушивается в нижних отделах легких.

Мелкопузырчатые хрипы появляются при дальнейшем развитии заболевания. Их формируют пузырьки воздуха, которые проходят сквозь воспалительный экссудат и лопаются на его поверхности.

Любой вызов скорой помощи это общение с людьми. Каждое общение - это взаимодействие и ума, и эмоций, и чего-то более тонкого, что трудно описать словами. Вы знаете, что у населения к нам много нареканий. К сожалению, жалобы на скорую помощь не редкость. И часто причина жалоб в неуважительном отношении к пациенту. Поймите, люди смогут простить Вам ошибку в диагнозе или в лечении, если они увидят на вызове Ваше старание и искреннее желание помочь. Но грубость, пренебрежительное отношение к личности простить гораздо труднее. И причина большинства жалоб кроется здесь. Не в том, что не так полечили, а в том, что не так поговорили. Поэтому, прошу Вас, - приходя на работу, настраивайтесь на благожелательное отношение к пациентам и коллегам. И такой нюанс нашей работы как проведение перкуссии и внимательное выслушивание перкуторных звуков очень благоприятно действует на больного и окружающих людей. Люди видят, что пациента осматривают не формально, и их расположение к скорой помощи возрастает. При хорошей долевой пневмонии притупление перкуторного звука слышно даже не очень опытному врачу или фельдшеру. Не пренебрегайте этим старым, но хорошо себя зарекомендовавшим методом исследования.

Часто в начальной стадии воспаления над пораженным участком легкого может не отмечаться ни крепитации, ни хрипов. Выслушивается только так называемое «ослабленное» дыхание, т.е. над зоной воспаления дыхательные шумы слышатся тише, чем над симметричной зоной здорового легкого. Так себя проявляют чаще очаги воспаления, расположенные в прикорневой зоне легкого.

Еще один аускультативный феномен, позволяющий заподозрить пневмонию, это наличие единичных сухих хрипов на периферии воспалительного очага. Эти хрипы формируются при прохождении воздуха через отечную слизистую мелких бронхов. Сочетание ослабленного дыхания на участке легкого и небольшое количество сухих хрипов на периферии этой зоны может указывать на развитие воспаления легких.

1. Основными осложнениями пневмонии являются:

а) инфекционно-токсический шок;

б) токсический отек легких;

в) экссудативный плеврит;

г) абсцесс легкого.

На этапе скорой помощи мы с Вами лечим первые два осложнения – инфекционно-токсический шок и отек легких. Об этом я скажу чуть позже.

1. Основные критерии тяжести пневмонии.

1. Критерии для госпитализации.

В практике скорой помощи России ВСЕМ больным с подозрением на пневмонию необходимо настоятельно предложить госпитализацию. В случае отказа от госпитализации необходимо информировать пациента и его родственников о возможных последствиях для здоровья. Если, несмотря на неоднократные убеждения, больной (или его законный представитель) от госпитализации отказывается, - необходимо это зафиксировать в карте вызова в соответствии с утвержденной формой. Обращаю Ваше внимание, что кроме подписи больного или его законного представителя в карте вызова должна быть расшифровка подписи.

Мировая практика несколько отличается от нашей и допускает лечение нетяжелых пневмоний в амбулаторном порядке. В развитых странах показаниями для госпитализации при пневмониях являются:

1. Тяжелое состояние пациента или развитие осложнений.
2. Возраст старше 60 лет и/или наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН, хронические гепатиты или нефриты, сахарный диабет, алкоголизм, неэффективность амбулаторного лечения в течение 3-х дней, невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях).

В стационаре для подтверждения или исключения диагноза проводят рентгенографию, ОАК, микробиологические исследования мокроты и т.п.

1. Помощь на этапе СП при тяжелой пневмонии и артериальной гипотензии.

NB! При повышении температуры тела на 1 градус количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут.

1. Катетеризация вены, восполнение потерь жидкости – 400 мл физ. раствора в/в, быстрая инфузия, затем 400 мл 5% глюкозы в/в – быстрая инфузия. В глюкозу и физ. раствор можно добавить витамины В и С (единственное пожелание в отношении витаминов – не смешивать их в одном флаконе). При температуре тела выше 38,5 С показано введение литической смеси (если у пациента гипертермия «красная», кисти и стопы теплые на ощупь, - спазмолитики вводить не нужно!).
2. Если после восполнения ОЦК сохраняется артериальная гипотензия – применяется инфузия дофамина.

Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжелых септических осложнений.

При выраженной интоксикации после введения физиологического раствора и глюкозы можно осуществить в/в введение реамберина. Препарат обладает хорошими дезинтоксикационными свойствами и улучшает окислительно-восстановительные процессы в организме. Максимальная скорость введения реамберина составляет 90 капель в минуту.

Токсический отек легких лечится по общим принципам (морфин, фуросемид, нитраты и т.п.). Рекомендованные ранее глюкокортикоидные гормоны («для стабилизации клеточных мембран») в настоящее время не используются.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 417 | Нарушение авторских прав