АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класифікація порушень серцевого ритму, прийнята VI Національним конгресом кардіологів України (2000 р.)

ПОРУШЕННЯ УТВОРЕННЯ ІМПУЛЬСУ:

1. Синусова тахікардія (більше 90 комплексів за хвилину);

2. Синусова брадикардія (менше 60 комплексів за хвилину);

3. Синусова аритмія;

4. Зупинка (відмова) СА-вузла;

5. Вислизуючі комплекси та ритми (передсердні, з АВ-з’єднання, шлуночків; прискорені, повільні);

6. АВ-дисоціації;

7. Міграція надшлуночкового водія ритму.

8. Екстрасистолія (синонім - передчасна деполяризація):

· передсердна;

· передсердно-шлуночкова (атріовентрикулярна);

· шлуночкова;

Ø поодинока (до 30 за годину);

Ø часта (30 і більше за годину);

Ø алоритмія (бі-, три -, квадригеменія);

Ø поліморфна;

Ø парна;

Ø рання (R на Т).

9. Тахікардії:

· реципрокні;

· вогнищеві (ектопічні);

· хронічні;

· пароксизмальні.

· Надшлуночкові:

Ø синопередсердна (синоатріальна);

Ø передсердна (атріальна);

Ø передсердно-шлуночкова (атріовентрикулярна);

Ø з додатковими шляхами проведення (синдром WPW або приховані його форми):

¨ ортодромна;

¨ антидромна.

· Шлуночкові:

Ø нестійка (від 3 шлуночкових комплексів до 30 секунд);

Ø стійка (більше ніж 30 секунд);

Ø постійно-зворотна;

Ø мономорфна;

Ø поліморфна.

10. Фібриляція і мерехтіння передсердь:

· пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно в межах 48 годин);

· персистуюча (коли для відновлення синусового ритму необхідне втручання);

· постійна (коли синусовий ритм відновити не можливо, або - недоцільно);

· брадисистолічна (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хв);

· тахісистолічна (частота шлуночкових скорочень більше 90 за хв).

11. Фібриляція і мерехтіння шлуночків:

Синусова тахікардія - це збільшення частоти серцевої діяльності у стані спокою подад 90 - 100 за 1 хвилину з правильним ритмом, коли водієм ритму є синусовий вузол.

Механізм виникнення синусової тахікардії:

1. Підвищення симпатичного тонусу (збільшена продукція катехоламінів).

2. Зниження тонусу блукаючого нерву (пригнічення ацетилхолінергічного ефекту).

3. Вплив на клітини синусного вузла (гіпоксія, ацидоз, підвищена температура тіла, інфекції).

Найважливіші захворювання, які викликають синусну тахікардію: ревмокардит, інфаркт міокарда, тиреотоксикоз.

Синусова тахікардія частіше зустрічається у людей зі здоровим серцем, вона відноситься до неврогенних тахікардій з порушенням рівноваги тонусу вегетативної нервової системи з перевагою симпатичної і послабленням тонусу парасимпатичної іннервації.

Скарги відсутні або - серцебиття, відчуття важкості чи болі у ділянці серця. Сповільнення ритму при подразненні блукаючого нерву - натискування на синокаротидний синус, проба Вальсальви. Почастішання ритму при подразненні симпатичного нерву.

ЕКГ- критерії синусної тахікардії (рис. 1):

- зменшення довжини інтервалів R - R,

- число серцевих скорочені понад - 90 за 1 хв.

- зростання амплітуди та загострення зубців Р, при ЧСС більше 100 за 1 хв. /у відведеннях V₁ –V₂ зубці Р не змінюються /,

- нисіхдне зміщення сегменту Р - R та косовисхідне зміщен­ня сегменту S - Т нижче ізоелектричної лінії, що надає ЕКГ форму “якоря",

- збереження правильного синусового ритму (правильне чередувння зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах і позитивний зубець P I, II, aVF, V4-6).

Рис. 1. Синусова тахікардія.

Диференціальна діагностика: синусову тахікардію диференціюють з:

Синусова брадикардія - це сповільнення ритму серцевої діяльності менше 60 ударів за 1 хвилину. Водієм ритму залишається синусовий вузол. Синусова брадикардія рідко буває менше 40 ударів за хвилину.

Механізм синусової брадикардії: підвищення тонусу блукаючого нерву, зниження тонусу симпатичного нерва та пряма дія на клітини синусного вузла. Причиною синусової брадикардії можуть бути фізіологічні брадикардії, брадикардії, викликані підвищеним тонусом парасимпатичної нервової системи (під час сну, у спортсменів), токсичні та медикаментозні брадикардії (прийом ліків - бета-адреноблокаторів, верапамілу, дилтіазему, серцевих глікозидів, антиаритмічних засобів; гіпотиреоз, гіпотермія, механічна жовтяниця, гіперкаліємія,) та брадикардії при патології міокарда.

Скарги при синусовій брадикардії відсутні, інколи це серцебиття, головокружіння, синкопальні стани. Об'єктивно визначається правильний ритм, менше 60 ударів за хвилину, сила серцевих тонів не змінена.

ЕКГ-ознаки синусової брадикардії (рис. 2):

1. Хвиля Р синусного походження

2. Інтервали Р-R до 0,20 с інколи більше

3. Частота серцевого ритму нижче 60 ударів за хвилину.

Рис. 2. Синусова брадикардія.

Диференціальна діагностика: синусову брадикардію необхідно диференціювати з:

Синусова аритмія характеризується чергуванням почастішання та зменшення частоти скорочень внаслідок нерівномірного генерування імпульсів збудження у самому синусному вузлі. Дихальна аритмія залежить від фаз дихання. Вона викликається рефлекторними змінами тонусу n.vagus та n.sympaticus у зв'язку з фазою дихання. Це виникає по шляху декількох рефлексів, які впливають під час дихання на функцію синусного вузла.

Рефлекс Бейнбриджа. Під час вдиху великий приплив крові до серця підвищує тиск на барорецептори правого передсердя та порожнисті вени. Це призводить до стимуляції сумпатичного нерву і прискорення частоти серцевих скорочень. Видох призводить до зворотного ефекту.

Рефлекс Герінга-Брейєра. під час вдиху подразнюються закінчення аферентних нервових волокон і проходить пригнічення блукаючого нерву до почастішання серцевих скорочень. При дихальній аритмії скарг немає.

Головними діагностичними критеріями дихальної аритмії є виявлення зв'язку з фазами дихання і зникнення після затримки дихання чи застосування атропіну.

ЕКГ-критерії дихальної аритмії (рис. 3):

1. Хвиля Р - синусного походження

2. Постійний інтервал Р-R

3. Частота 45-100 ударів за хвилину

4. Неправильний ритм з різницею між довжиною самого довгого і самого короткого інтервалу R-R 0,16 с чи більше.

Рис. 3. Синусова аритмія.

Диференціальна діагностика: Синусову аритмію диференціюють з:

Міграція суправентрикулярного водія ритму. Водій ритму іноді може переміщатися по провідній системі серця. При цьому скорочення серця обумовлені послідовними імпульсами, що виходять з різних відділів передсердь, що призводить до різного поширення збудження по передсердях і зміни форми, амплітуди і полярності зубця Р на ЕКГ і ЧС ЕКГ у послідовних серцевих комплексах. При міграції водія ритму може мінятися інтервал PQ, що пов’язано зі зміною відстані від ектопічного водія ритму до атріовентрикулярного з'єднання. Також може спостерігатися невелика аритмія при деякому уповільненні ритму при зсуві джерела до нижніх відділів правого передсердя і збільшення ЧСС при поверненні джерела імпульсів у синусовий вузол. Перехід від однієї форми зубця Р до іншої може відбуватися поступово або відзначається чергуванням синусових і ектопічних передсердних зубців. Найчастіше зустрічається міграція водія ритму між синусовим вузлом і атріовентрикулярним з'єднанням. При цьому проходження імпульсу по шлуночкам не порушується і конфігурація комплексу QRST не змінюється (рис. 4).

Найчастіше міграція водія ритму хворим не відчувається, однак може супроводжуватися дискомфортом в ділянці серця, запамороченням.

Рис. 4. Міграція водія ритму по передсердях. Позитивний зубець Р в першому комплексі стає двохфазним у другому і третьому комплексах і глибоким негативної в наступних.

Вислизаючі комплекси і ритми. Іноді синусові імпульси не розряджають розташовані нижче центри автоматизму, що може бути пов’язане з порушенням утворення чи проведення імпульсу. У таких випадках автоматичні центри ІІ-ІІІ порядку викликають збудження серця. Це призводить до появи вислизаючих комплексів і ритмів, джерелом яких найчастіше є атріовентрикулярне з'єднання, рідше ― шлуночки. Ектопічні комплекси з'являються під час тривалої діастоли при порушеннях у роботі синусового вузла: синусової брадикардії, синусової аритмії, зупинці синусового вузла, синоатріальних і атріовентрикулярних блокадах, тривалих компенсаторних паузах при екстрасистолії.

На відміну від екстрасистолії пауза перед вислизаючим комплексом не укорочена, а подовжена, вона завжди більше відстані R-R, характерної для звичайного синусового ритму. Після цих скорочень відсутня компенсаторна пауза. Вислизаючі з передсердь і атріовентрикулярного з'єднання комплекси мають незмінний шлуночковий комплекс, якому не передує синусовий зубець Р (рис. 5).

Рис. 5. Вислизаюче суправентрикулярне скорочення.

Вислизаючі зі шлуночків комплекси характеризуються наявністю розширених деформованих комплексів QRS, що нагадують за формою блокаду ніжки пучка Гіса (рис. 6).

З огляду на компенсаторний характер ектопічних комплексів, боротись з їх виникненням не потрібно.

Рис. 6. Вислизаюче шлуночкове скорочення.

Атріовентрикулярна дисоціація. Це варіант ектопічного ритму з частотою, що перевищує частоту імпульсації синоатріального вузла, у результаті чого цілком (повна АВ дисоціація) чи частково (неповна АВ дисоціація) утрачається домінуюча роль СА вузла над водіями ритму другого порядку. Унаслідок вислизання виникає дисоціація двох ритмів: передсердя збуджуються із СА вузла, а шлуночки із АВ з'єднання (рис. 7).

Таким чином, для атріовентрикулярної дисоціації характерна незалежна діяльність передсердь і шлуночків, причому ритм шлуночків частіше, ніж ритм передсердь. За електрофізіологічними механізмами розрізняють дві форми атріовентрикулярної дисоціації. При пасивному варіанті пригнічення автоматизму синусового вузла (наприклад, при СССВ) призводить до того, що автоматизм атріовентрикулярного з'єднання виявляється вище. Про активну форму говорять, коли при нормальній автоматичній функції синусового вузла підвищується автоматизм атріовентрикулярного з'єднання (наприклад, при гострому ІМ).

Рис. 7. Повна АВ дисоціація: передсердя і шлуночки збуджуються кожний у своєму ритмі, причому частота скорочень шлуночків трохи перевищує частоту скорочень передсердь.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 758 | Нарушение авторских прав