АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Комитет экспертов ВОЗ определяет ишемическую болезнь (ИБС) как острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца, который отмечается более чем у 90 % умерших от инфаркта миокарда. В некоторых случаях при несомненной клинической картине ИБС ни коронарографическое, ни патологоанатомическое исследования не выявляют органического поражения коронарных сосудов (так называемая ИБС при неизмененных коронарных артериях).

Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие развитию ИБС — факторы риска ИБС. Их более 30. К основным факторам риска большинство авторов относят

- гиперхолестеринемию (точнее атерогенные типы гиперлипопротеидемий),

-артериальную гипертонию,

- курение,

- сахарный диабет,

- ожирение,

- малоподвижный образ жизни и

- нервнопсихические перенапряжения.

Особенно неблагоприятное значение имеет сочетание нескольких факторов риска. Так, при сочетании 3—4 факторов риска вероятность заболевания ИБС возрастает в несколько раз.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Потребность миокарда в кислороде определяется прежде всего частотой сердечных сокращений, сократимостью миокарда, размерами сердца и величиной артериального давления. Увеличение любого из этих показателей повышает потребность миокарда в кислороде. В нормальных условиях существует достаточный резерв дилатации коронарных артерий (коронарный резерв), обеспечивающий при необходимости пятикратное увеличение коронарного кровотока, а следовательно, и доставки кислорода к миокарду.

Несоответствие между доставкой кислорода и потребностью в нем может возникать под действием самых разнообразных факторов, приводящих к повышению потребности миокарда в кислороде и (или) к уменьшению коронарного кровотока:

1) у больных с выраженным поражением коронарных артерий основным механизмом ишемии является неспособность коронарных артерий увеличить кровоток при повышении потребности миокарда в кислороде;

2) у больных с непораженными коронарными артериями основной механизм ишемии — уменьшение коронарного кровотока независимо от изменений потребности миокарда в кислороде. Получены убедительные доказательства, что уменьшение коронарного кровотока у таких больных чаще всего происходит вследствие спазма коронарных артерий;

3) наиболее часто встречаются больные с сочетанием атеросклеротиче-ского поражения и

ангиоспазма коронарных артерий, так как атеросклероз повышает наклонность коронарных сосудов к спазму, механизм ишемии в этих случаях также носит смешанный характер — сочетание повышения потребности миокарда в кислороде и уменьшения коронарного кровотока.

Клиническая картина. Одним из важнейших и часто встречающихся клинических проявлений ИБС является стенокардия. «Классический» приступ стенокардии напряжения характеризуется сжимающей или давящей болью за грудиной с иррадиацией в левую руку, в левое плечо, лопатку (может быть иррадиация в шею, нижнюю челюсть, в правую руку). Боль возникает при физическом напряжении (или при воздействии любых других факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде) и прекращается в покое или после приема нитроглицерина. Однако часто приступ стенокардии воспринимается больными не как явная боль, а как ощущение дискомфорта, который может быть охарактеризован как чувство тяжести, сжатия, стеснения, распирания, жжения и даже одышки. При описании приступа стенокардии некоторые больные, рассказывая о своих ощущениях, прикладывают к области грудины сжатый кулак или ладонь, или обе ладони, бессознательно демонстрируя характер боли (сжимающий, давящий или распирающий). Продолжительность приступа стенокардии почти всегда больше 1 мин и обычно меньше 15 мин. Но продолжительность приступа зависит от поведения больного. Приступ будет короче и менее интенсивным, если сразу же прекратится физическое напряжение, больной примет нитроглицерин. Характерно прогрессивное усиление боли, при продолжении физических усилий, которые ее провоцируют. Таким образом, важнейшим признаком стенокардии напряжения является появление дискомфорта в области грудной клетки в момент физической нагрузки или при воздействии факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде, и прекращение неприятных ощущений после устранения этих факторов. Характерным признаком стенокардии напряжения является также то, что приступ быстрее купируется, когда больной сидит или стоит. В положении лежа увеличивается венозный возврат к сердцу, что приводит к увеличению объема левого желудочка и повышению потребности миокарда в кислороде. При прогрессировании стенокардии напряжения наступает такой период, когда для возникновения приступа стенокардии достаточно минимальной нагрузки (стенокардия малых напряжений) и, наконец, приступы начинают возникать в условиях физического покоя. Стенокардия покоя, присоединившись к стенокардии напряжения, обычно сочетается с ней. В таких случаях возникновению приступов стенокардии покоя все-таки предшествуют состояния повышающие потребность миокарда в кислороде, например, стенокардия возникает в период так называемой фазы быстрого сна, во время которой имеют место сновидения, при этом повышается артериальное давление, частота пульса и дыхания, что повышает потребность миокарда в кислороде. У ряда больных стенокардия покоя возникает в горизонтальном положении больного из-за увеличения притока крови к сердцу (т. е. увеличения «преднагрузки»). Выделение этих вариантов стенокардии покоя является в определенной мере условным и скорее отражает тяжесть патологического процесса, чем патофизиологический механизм ишемии миокарда. Появление же приступов стенокардии покоя у больных, не имеющих стенокардии напряжения, свидетельствует о внезапном уменьшении коронарного кровотока как о причине ишемии миокарда. Получены убедительные доказательства, что в патогенезе таких приступов решающее значение имеет спазм венечных артерий. Приступы стенокардии у таких больных не связаны с факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде, могут быть более продолжительными, чем стенокардия напряжения. Таким образом, предположение об ангио- спастической стенокардии возникает, если наблюдается типичная стенокардия покоя, особенно ночная, без (или с минимальной) сопутствующей стенокардии напряжения. Для этой формы стенокардии характерно также более частое, чем при «классической» стенокардии, возникновение нарушения ритма и син-копальных состояний во время приступов.

Классификация ИБС:

1. Стенокардия:

стабильная (покоя)

нестабильная: впервые возникшая,прогрессирующая (напряженная)

2. Инфаркт миокарда.

Клиническая классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

а) напряжения:

- впервые возникшая

- стабильная

- прогрессирующая

б) спонтанная стенокардия (особая)

3. Инфаркт миокарда:

-крупноочаговый

-мелкоочаговый

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточноть.

По течению:

с острым течением,

с хроническим,

скрытой формы (бессимптомные)

Анатомо-физиологические особенности сердца: 10 кратный запас прочности (на 150-180 лет жизни) у сердца на 1 мышечное волокно - 1 капилляр на 1 мм² - 5500 капилляров в покое 700-1100 функционирующих каплиляров, остальные не работают. Сердце извлекает 75% кислорода из крови в покое, резерв только 25%. Возрасти обеспечение кислородом может только за счет ускорения коронарного кровотока. Коронарный кровоток увеличивает в 3-4 раза при физической нагрузке. Централизация кровообращения - все органы отдают кровь сердцу. В систолу коронарное кровообращение ухудшается, в диастолу - улучшается. Тахикардия ведет к уменьшению периода отдыха сердца. Анастомозы в сердце функционально абсолютно недостаточны: между коронарными сосудами и полостями сердца Анастомозы включаются в работу в течение длительного времени. Тренирующий фактор - физическая нагрузка.

Этиология:

1. Причины ИБС:

1. Коронарогенные: атеросклероз коронарных сосудов,

гипертоническая болезнь,

узелковый периартериит

воспалительные и аллергические васкулиты,

ревматизм,

облитерирующий эндартериоз

2. Некоронарогенные:

спазм в результате действия алкоголя, никотина, психоэмоционального напряжения, физической нагрузки.

Коронарная недостаточность и ИБС по механизму развития:

1. Абсолютная - уменьшение поступления к сердцу по коронарным сосудам.

2. Относительная - когда по сосудам доставляется нормальное или даже увеличенное количество крови, но это не обеспечивает потребности миокарда в условиях его повышенной нагрузки.

при: а) двусторонней пневмонии (недостаточность в правом желудочке)

б) хронической эмфиземе

в) гипертонических кризах

г) при пороках сердца - мышечная масса увеличена, а сосудистая сеть нет.

2. Условия, способствующие развитию ИБС:

Физическое и психическое напряжение

инфекции

операции

травмы

переедание

холод; метеофакторы.

Некоронарогенные причины:

нарушение электролитного обмена

интоксикации

эндокринные расстройства

гипоксические состояния (кровопотеря)

Аутоиммунные процессы.

Патогенез ИБС:

1. Коронарный (сосудистый) механизм - органические изменения коронарных сосудов.

2. Миокардиогенный механизм - нейроэндокринные расстройства, регуляции и метаболизма в сердце. первично нарушение на уровне МЦР.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 519 | Нарушение авторских прав