АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прокладки

Различают прокладки лечебные и изолирующие.

Лечебные прокладки. При наличии глубокой кариозной полости самое щадящее препарирование приводит к травми­рованию отростков одонтобластов, что неблагоприятно ска­зывается на пульпе зуба. При этом не исключается прямое влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, воз­можности снижения рН в слое дентина, прикрывающего пульпу зуба.

С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции одонтобластов по усилению минера­лизации дентинного покрытия пульпы и отложения заме­стительного дентина накладываются препараты, содержа­щие гидроксид кальция Са(ОН)₂. В результате снижения рН за счет выраженной щелочной реакции препарата норма­лизуется кровоснабжение пульпы. Кроме того, происходит интенсивное отложение заместительного дентина.

В нашей стране выпускается препарат кальмецин. Из за­рубежных препаратов широкое применение получили пре­параты химического отверждения Dycal и Alcaliner, состо­ящие из двух компонентов, Calcimol — препараты свето­вого и химического отверждения.

Важно, что лечебная прокладка с гидроксидом кальция способна оказывать свое действие даже в небольшом ко­личестве. С учетом того, что лечебная прокладка не обла­дает адгезией к дентину, не следует покрывать прокладкой все дно. Достаточно пародонтальным зондом нанести кап­лю материала на место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости. После твердения мате­риала (Dycal твердеет в течение минуты) накладывают прокладку из иономерного цемента и производят пломби­рование по показанию.

Изолирующие прокладки. Известно, что почти все по­стоянные пломбировочные материалы способны оказывать раздражающее действие на пульпу зуба. Так, цементы не­благоприятно влияют за счет кислоты, содержащейся в

жидкости, на которой замешивается порошок, амальгамы — за счет высокой термопроводимости, композитные ма­териалы за счет токсичных веществ акрилатов, составля­ющих органическую основу, а также за счет тепла, выделя­ющегося в процессе полимеризации композитных ма­териалов.

С целью устранения указанных факторов на пульпу зуба применяются изолирующие прокладки.

В течение длительного времени в качестве прокладки применяли фосфат-цемент, хотя в полной мере он не со­ответствовал своему назначению, так как после затверде­ния он становится проницаемым для некоторых веществ. Но главный его недостаток состоит в том, что он не способен герметично закрыть дентинные трубочки, по которым из пульпы поступает дентинная жидкость. Это явление полу­чило название «феномен микроподтекания». На нем фик­сируется внимание потому, что поступление дентинной жидкости не создает условий для надежной фиксации ком­позита к дентину и создает условия для возникновения краевой проницаемости пломбы. Кроме того, по вскрытым дентинным канальцам возможно попадание микроорганиз­мов и их токсинов в пульпу, что может привести к ее воспалению.

В качестве изолирующей прокладки могут быть исполь­зованы Fuji 2, Base Line, Chemfil Superior, Chelon Fil и др.

6.6.2.3. Материал для постоянных пломб

Различают три группы пломбировочных материалов для постоянных пломб: цементы, амальгамы, композиты.

Цементы. Это большая группа материалов, основными из которых являются фосфатный (цинк-фосфатный), сили­катный, поликарбоксилатный, иономерный.

Фосфатные цементы. Порошок, 75—90 % которого со­ставляют оксид цинка (II) с добавлением оксида магния (П), оксида кремния (II), оксида алюминия (II) и жид­кость, приготовленная на водном растворе ортофосфорной кислоты. Выпускается порошок 4 наименований (фосфат; фосфат для фиксации; висфат; фосфат, содержащий сереб­ро).

Фосфат-цемент применяется для пломбирования кари­озных полостей под коронкой, для пломбирования молоч­ных зубов, если до выпадения остается не более 8—10 мес, для фиксации искусственных коронок.

Силикатный цемент. Отличается от фосфатного главным образом составом порошка, в который в значительном ко-

личестве входят оксид кремния (до 47 %) и оксид алюми­ния (III) (до 35 %). Ранее применявшиеся силиции и си-лидонт к широкому применению не рекомендуются из-за плохой прилипаемости и раздражающего действия на пульпу зуба.

Поликарбоксилатный цемент. Порошок состоит из спе­циально обработанного оксида цинка (III) с добавлением магния, а жидкость — водный раствор полиакриловой кис­лоты.

Достоинством этого цемента является его способность химически связываться с эмалью и дентином. Он полнос­тью безвреден. Для оптимальной адгезии требуется тщатель­ная очистка поверхности зуба и пломбирование не позднее 1У₂—2 мин после замешивания.

Иономерный (стеклоиономерный) цемент. Относится к новому поколению пломбировочных материалов, которые были разработаны Wilson (1971). Порошок иономерного це­мента представляет собой алюмосиликатное стекло с оп­ределенными соотношениями кремний: алюминий и фтор: алюминий. Жидкостью для цемента в зависимости от цели назначения может быть дистиллированная вода или водный раствор полиакриловой кислоты. Иономерные цементы ввиду биологического сходства с дентином абсолютно без­вредны для тканей зуба, а также исключают раздражающее действие на пульпу пломбировочных материалов, в том числе и композиционных.

Иономерный цемент присоединяют к чистой и естествен­но увлажненной (не пересушенной!) поверхности тканей зуба. Высокая адгезия цемента к дентину объясняется ионным со­единением кальция и органической основы с коллагеновыми волокнами. Скорость затвердения составляет в среднем 4 мин, а усадка в среднем 0,1 % (что во многом зависит от каче­ства замешивания). Наличие в составе иономерных цементов фтора обеспечивает его поступление в контактирующие с пломбой ткани зуба, что обеспечивает противокариозный эффект.

Иономерные цементы бывают химического и светового отверждения.

Показания к применению стеклоиономерных цементов следующие:

▲ пломбирование полостей III и V классов, клиновидных
дефектов и эрозий постоянных зубов;

▲ пломбирование полостей всех классов молочных зубов и
профилактическое запечатывание фиссур постоянных зу­
бов;

▲ наложение изолирующих прокладок;

А создание основы реставрации;

▲ фиксация штифтов и ортопедических конструкций (коро­нок, мостовидных протезов).

В зависимости от назначения иономерные цементы делят на 3 группы:

1. Для фиксации ортопедических конструкций Fuji-1, Aqua
Meron, Aqua Cem.

2. Для прокладок и создания основы при реставра­
ции полости по типу I, II классов, создании культи с ме­
таллическим штифтом, основ в технологии «сэндвич» —
Fuji-2, Base Line. Цементы этой группы, замешиваемые на
дистиллированной воде, рассасываются в ротовой жидкос­
ти, поэтому они не применяются в качестве постоянных
пломб.

3. Для пломб и прокладок Chemfil Superior, Ionofil, Chelon
Fil.

При работе с иономерными цементами необходимо соблю­дать следующие правила замешивания:

• перед забором порошок следует тщательно перемешать;

• флакон с порошком необходимо хранить с закрытой крыш­
кой, так как он гигроскопичен;

• нельзя нарушать соотношение жидкость — порошок.

Амальгама. Представляет собой сплав металла с ртутью; является наиболее прочным пломбировочным материалом, который применяется в зубоврачевании более 100 лет. За этот период состав амальгамы претерпел многие измене­ния. Различают медную и серебряную амальгамы. В насто­ящее время почти во всех странах применяют серебряную амальгаму со значительным добавлением меди, так назы­ваемые высокомедные амальгамы.

Серебряная амальгама состоит из ртути, серебра, оло­ва, цинка и др. Изменение содержания этих компонентов в незначительной степени влияет на ее свойства. Так, се­ребро придает амальгаме твердость, олово замедляет про­цесс твердения, медь повышает прочность и обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости.

Достоинством серебряной амальгамы являются твер­дость, пластичность, свойство не изменять цвет зуба, не разрушаться и не изменяться в секрете полости рта и при соприкосновении со слизистой оболочкой десны. Недостат­ками амальгамы являются плохая прилипаемость, высокая теплопроводимость, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, которая, как известно, при определен-

Рис. 6.14. Наложение прокладки при лечении среднего (а) и глубокого

(б) кариеса. 1 — пломба; 2 — изолирующая прокладка; 3 — лечебная прокладка.

ных концентрациях в организме способна оказывать токси­ческое действие.

Вопрос о неблагоприятном действии ртути, поступаю­щей из амальгамовых пломб, дискутируется с момента их применения. За это время проведены многочисленные ис­следования с использованием точнейших методик. Установ­лено, что в проблеме интоксикации ртутью при пломби­ровании зубов следует различать два аспекта: попадание ртути в организм пациента из пломбы и возможность ин­токсикации персонала стоматологических кабинетов пара­ми ртути в процессе приготовления амальгамы.

Считается бесспорным, что ртуть из амальгамы посту­пает в ротовую жидкость, а затем в организм. Однако количество ртути, поступающей в организм из пломб (даже при наличии 7—10 пломб), не превышает предельно допу­стимые дозы. Возможность интоксикации сотрудников сто­матологических кабинетов имеется. Однако при соблюдении требований к условиям приготовления амальгам (как уста­новлено в результате многочисленных исследований) содер­жание паров ртути в стоматологических кабинетах не пре­вышает допустимых нормативов. Таким образом, использо­вание амальгамы допускается, однако возможность загряз­нения кабинетов парами ртути требует от персонала соблю­дения требований, предусмотренных инструкциями, в пол­ном объеме. Следует отметить, что выпуск капсулирован-ной амальгамы, когда смешивание порошка и ртути про­изводится без вскрытия, а ртуть содержится в нужном соотношении с порошком, в значительной степени умень­шает условия загрязнения.

Отечественная промышленность выпускает в капсулах се­ребряную амальгаму ФСТ-43, которая по своим качествам не уступает зарубежным.

Рис. 6.15. Пломбировочные инструменты. 1 — штопферы; 2 — штопфер-гладилка; 3 — двусторонняя гладилка.

Амальгамой пломбируют полости I, II и V классов. В силу того, что амальгама теплопроводна, под нее накладывают прокладку из цемента (фосфатного, лучше иономерного). Обязательным условием является наложение изолирующей прокладки до дентиноэмалевого соединения. В настоящее вре­мя вместо прокладки используют бондинговые системы. До­стоинством их является надежное закрытие дентинных каналь­цев, что исключает подтекание дентинной жидкости. Кроме того, бондинговые системы создают благоприятные условия для адгезии амальгамы с краем зуба и тем самым уменьша­ют возможность возникновения краевой проницаемости.

При пломбировании амальгамой препарирование поло­сти производят в строгом соответствии с классификацией Блека. После того как полость готова, ее изолируют от слюны, высушивают и наносят изолирующую прокладку. Если в качестве прокладки используется цемент, то следу­ет следить за тщательным покрытием дна полости, так как непосредственный контакт амальгамы с дном полости бу­дет сопровождаться быстропроходящими болями от темпе­ратурных раздражителей (рис. 6.14).

При использовании бондинга также необходимо следить за тщательным покрытием дна полости.

После наложения прокладки вносят первую порцию амальгамы, которую штопфером тщательно притирают к стенкам полости (рис. 6.15). Затем вносят новую порцию амальгамы и постепенно заполняют всю полость.

Значительные затруднения возникают при пломбирова­нии полостей II класса. Отсутствие одной из стенок требу-

ет использования матрицы — тонкой пластинки, которая при помощи матрицедержателя создает отсутствующую стенку полости. Матрица должна охватывать поверхность зуба, плотно прилегать к придесневому (нижнему) краю полости. Если матрица не прилегает к нижнему краю по­лости, то в межзубный промежуток вводят деревянный клин. Плотность прилегания матрицы к зубу необходимо прове­рить, так как при неплотном прилегании в процессе плом­бирования материал попадает в межзубный промежуток и создает нависающий край пломбы (рис. 6.16).

При пломбировании полостей II класса необходимо со­здание контактного пункта с соседним зубом. Наличие ме­таллической пластинки между зубами приводит к образова­нию щелевидного промежутка. В целях предупреждения его возникновения рекомендуется при введении деревянного клина сместить зубы на толщину матрицы с расчетом, что после извлечения пластинки и клина зуб займет свое ме­сто и промежутка не будет. При пломбировании полостей II класса необходимо обращать внимание на состояние межзубного промежутка.

Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит правильно наложить плом­бу. В таких случаях необходимо произвести коррекцию дес­ны, а затем накладывать пломбу.

Пломбу из амальгамы в обязательном порядке необхо­димо шлифовать и полировать и производят это в следую­щее посещение. Пломба считается правильно обработанной в том случае, если зондом не ощущается граница между пломбой и зубом. Для проверки качества контакта между пломбой и соседним зубом следует использовать флосс (нить). Флосс должен с усилием входить в промежуток и легко скользить по контактной поверхности, не задевая за уступы.

Композитные пломбировочные материалы. При харак­теристике материалов этой группы учитываются два пока­зателя: механизм отверждения пломбы (химический или све­товой) и размер наполнителя. Наиболее важным показате­лем является характеристика наполнителя (размер частиц и степень наполнения, так как от этого зависят основные свойства). В соответствии с этим различают следующие группы.

Макронаполненные композиты (размер частиц 10—45 мкм, 60 % наполнения) химического отверждения: эвикрол, нор-акрил и др. Это материалы достаточной твердости, однако не цветостойкие, плохо полируются, оказывают раздражаю­щие действие на пульпу, особенно эвикрол.

Рис. 6.16. Матрицедержатели и матрицы (а) и правильное (б) и не­правильное (в) наложение матрицы.

Микронаполненные композиты (размер частиц 0,4—0,8 мкм, 45 % наполнения) светоотверждаемые: гелиопрогресс, ге-лиомоляр и др. Они недостаточно устойчивы к истиранию, дают значительную усадку, но хорошо полируются и ме­нее токсичны.

Мининаполненные композиты (размер частиц 1 — 10 мкм, 70 % наполнения) светоотверждаемые: визифил, призмафил и др. Пломбы хорошо полируются, устойчивы к истира­нию.

Гибриды (размер частиц 0,05—50 мкм, 50 % наполнения) светоотверждаемые: пертак, тетрик и др. Материалы стой­кие к истиранию, хорошо полируются, малотоксичные.

Среди гибридов отдельную группу составляют материа­лы с частицами 0,5—10 мкм и с наполнением 85 %: при­зма ТРИ, харизма, геркулайт и др. Материалы цветостой-кие, устойчивы к истиранию, нетоксичны.

Компомеры сочетают в себе свойства гибрида и стекло-иономера. Эти материалы характеризуются химическими свя­зями с тканями зуба, биологической совместимостью и со­держанием фтора, который постепенно поступает в твер­дые ткани. Представителем этой группы материалов явля­ется дайрект. Система состоит из двух компонентов: ком-позитоиономерного пломбировочного материала, расфасо­ванного в капсулы (8 оттенков) и жидкости (праймер-ад-гезив), которая обеспечивает надежное прикрепление ма­териала к дентину и эмали зуба. Дайрект предназначен для восстановления дефектов III, V классов, клиновидных дефектов, эрозий твердых тканей зуба, некоторых видов гипоплазии эмали, для восстановления придесневой стен­ки II класса, наложения прокладок и основы под компо­зиционные реставрации.

Адгезивная система — комплекс сложных жидкостей, способствующих присоединению композиционных матери­алов к тканям зуба: праймер, соединяющийся с дентином, и адгезив, обеспечивающий связь композита с эмалью и пленкой праймера.

Существуют различные универсальные адгезивные сис­темы, применяемые с композитами всех типов: ProBond, Prime & Bond и др. Эти системы также используются для фиксации фарфоровых и композиционных прокладок, вос­становления сколов металлокерамики, реставраций с по­мощью композиционных материалов и пломбирования амальгамой.

Prime & Bond 2,0 (универсальная адгезивная система) обеспечивает адгезию как к эмали, так и к дентину. Абсо­лютно новым является то, что праймер и адгезив находят-

ся в одном флаконе. Перед применением этой системы не­обходимо удалить «смазанный слой» дентина путем обработ­ки кислотой (методом травления). Эта бондинговая система совместима со всеми композитами, в основе которых лежит БИСГМА.

Известны и другие аналогичные системы: All-Bond 2, Opti Bond, Syntac и Scothe Bond Plus.

Праймер — сложное летучее химическое соединение, компонент адгезивной системы, созданный на основе спир­та или ацетона; обеспечивает подготовку гидрофильного дентина к соединению с композитом. Проникая в простран­ства между коллагеновыми волокнами, праймер образует гибридную зону, которая полностью исключает подтекание дентинной жидкости.

Адгезив (бонд) — химическое соединение, обеспечива­ющее образование связи между тканями зуба и пломбиро­вочным материалом. Существуют адгезивы для композитных материалов, амальгамы и универсальные адгезивы.

Протравливание эмали. В связи с тем что эмаль в основ­ном состоит из неорганических компонентов, вопрос о ее травлении не вызывает сомнения. Установлено, что при об­работке эмали в течение 15—20 с 30—40 % ортофосфор-ной кислотой происходит удаление около 10 мкм эмали и образование пор на глубину 5—50 мкм. Кислоту обязатель­но смывают с поверхности эмали водой в течение 30 с из пистолета. Зуб высушивают воздухом до появления меловид-ной поверхности на эмали.

Фотополимеризаторы и типы отсвечивания. Для отверж­дения композиционных материалов используют специаль­ные лампы-полимеризаторы с длиной волны 400—500 мкм. Обычно лампа имеет реле времени и звуковой сигнал. Про­должительность отсвечивания зависит от материала и обыч­но указывается в инструкции, однако надежное отвержде­ние наступает при толщине материала не более 3 мм. При значительной толщине пломбы материал накладывают по­слойно.

Следует помнить, что светоотверждающий материал при полимеризации дает усадку, которая направлена к источ­нику света (тем меньше, чем ближе к лампе). Поэтому не­безразлично направление отсвечивания: начинать отсвечи­вание следует через эмаль от десневого края, чтобы в первую очередь «приварить» материал к эмали. Материал химического отверждения дает усадку в точке наивысшей температуры, т.е. ближе к пульпе. Поэтому его нужно так­же накладывать слоями, параллельными дну полости.

Условия работы. Реставрация зубов занимает много вре-

мени, поэтому пациент должен находиться в положении лежа. Такое положение создает врачу оптимальный доступ к полости рта и создает удобства пациенту. Работа с композитными материалами должна проводиться в четыре руки, т. е. с участием специально обученного ассистента. Обязательным условием работы является подача воды и наличие слюноотсоса. Желательно иметь безмасляный ком­прессор, так как микрокапли масла поступают в дыхатель­ные пути пациента и врача. Кроме того, капли масла, неизбежно поступающие на поверхность зуба, образуют пленку, влияющую на соединение фотополимера с тканя­ми зуба. Желательно, чтобы температура воздуха в кабине­те была в диапазоне 21—24 °С, так как при более низкой температуре композиционные материалы начинают терять пластичность, а при более высокой — становятся текучи­ми, вязкими, прилипают к инструменту. Для обработки полости нельзя применять перекись водорода, спирт, эфир. Полость промывают водой из пистолета и высушивают воздухом.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав