АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика язвенной болезни

Диагностика язвенной болезни включает несколько последовательных этапов: тщательный анализ субъективных симптомов; изучение особенностей возникновения и течения заболевания; выявление неблагоприятных факторов, способных привести к развитию болезни (наследственная отягощенность, нервно-психические перегрузки, алиментарные погрешности, вредные привычки, прием лекарственных препаратов с ульцерогенными свойствами и т. д.); исследование общего состояния больного; применение важнейших диагностических методов исследования; фракционное желудочное зондирование; рентгеноскопия; гастродуоденоскопия. Как бы ни были важны анамнестические сведения, диагноз язвенной болезни правомерно ставить только по итогам рентгенологических и особенно эндоскопических обследований.

Учитывают боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи или антацидов, которые позволяют предположить язвенную болезнь. Придают значение объективным находкам: болезненности в эпигастральной точке и пилородуоденальной зоне, положительному симптому Менделя, гиперсекрепии желудка.

Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша (язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью). Она может быть определена как в профиль — добавочная тень к силуэту желудка, так и в анфас — пятно на рельефе слизистой оболочки. Язвенная ниша может быть округлой, остроконечной, треугольной. и виде кеглей, пуговицы, шейки и т. д. Ниши, образованные доброкачественными язвами, имеют четкие, ровные контуры. Язвенные разновидности рака дают нишу неправильной формы с неровными, размытыми контурами. Размеры ниши колеблются от 2—3 мм до 3—4 см и более. Не всегда удается легко обнаружить язвы кардиального, субкардиальною отделов желудка и залуковичной части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях язвы могут не давать рентгенологического изображения ниши. Спазм мышечных волокон, отек и набухание складок слизистой оболочки над областью язвенного дефекта способны прикрыть вход в язвенный кратер, в результате чего он не заполняется бариевой взвесью. Выявление участка с отсутствием перистальтики стенки желудка в области язвы (ригидности) позволяет заподозрить злокачественный характер изъязвления. Язвенные разновидности рака дают нишу неправильной формы с неровными, как бы размытыми контурами. Рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 70—80% случаев.

Эндоскопический метод исследования в большинстве случаев является решающим в диагностике и дифференциальной диагностике язв. С помощью гастродуоденоскопии можно подтвердить или отвергнуть наличие язвенного дефекта, определить его локализацию, форму, размер, состояние дна и краев язвы, а также проконтролировать характер и сроки рубцевания язв, фиксируя динамику заживления. Кроме того, гастродуоденоскопия дает возможность оценить изменения слизистой оболочки пищевода, уточнить характер и распространенность хронического гастрита, хронического дуоденита, обнаружить двигательные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, расстройства эвакуации), определить сопутствующие заболевания (недостаточность кардии, полипы, варикозное расширение вен пищевода и желудка, дивертикулы). Но главное состоит в то, что эндоскопический метод исследования позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами желудка и малигнизированными изъязвлениями. Заключение о доброкачественном течении язвы ориентировочно можно сделать при ее осмотре. Более важным, однако, является проведение множественной (около 6 биоптата) биопсии из краев язвы и с ее дна с последующим гистологическим исследованием полученного материала. При взятии не менее 6 биоптатовточность гистологического диагноза рака достигает 100%.Ели же биопсия производится только из «центра поражения», число положительных находок снижается до 50%, из наружного края — до 20%. Иссечение 1- 2 кусочком при язвах желудка недопустимо.

По эндоскопической картине гастродуоденальные язвы подразделяют на острые и хронические. Острые язвы встречаются в 10 раз реже хронических. Различить их порой бывает трудно.

Острые язвы чаше имеют округлую или овальную форму, нередко бывают множественными, располагаются в любом отделе желудка, преимущественно на малой кривизне и задней стенке. Диаметр таких язв до 2 см. Воспалительный вал выражен слабо и редко приподнимается над окружающей слизистой оболочкой. И красной зоне отсутствуют признаки фиброза и выраженной клеточной инфильтрации. Заживают язвы в течение 3-4 недель. Процесс заживления заканчивается формированием нежного рубчика, который в поздние сроки становится малозаметен.

Хронические язвы в большинстве случаев могут быть округлыми или овальными, но способны также приобретать линейную или щелевидную форму. Они почти всегда одиночные. Дно язвы, как правило, покрыто налетом фибрина серовато-белого или желтоватою цвета, края ровные, воспалительный вал вокруг очень выражен, приподнят над окружающей слизистой оболочкой. В краевой зоне язвы обнаруживаются явления фиброза и значительной клеточной инфильтрации. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отечна. В ряде случаев выявляются точечные подслизистые геморрагии. Заживление происходит в течение 2 -3 мес с формированием сначала красного, а затем белого рубца Образующаяся соединительная ткань приводит к возникновению различных рубцово-язвенных деформации, сохраняющихся и при последующих исследованиях.

Важную роль в диагностике язвенной болезни играет определение базальной секреции желудка. Выраженная постоянная базальная секреции, когда натощак удается получить до 500 мл чистого желудочного сока, в большинстве случаев обусловлена локализацией язвы в пилорическом отделе или двенадцатиперстной кишке. Считают, что гиперсекреция желудочного сока вызвана повышенной возбудимостью блуждающего нерва и чрезмерным выделением гастрина, а также резким увеличением числа обкладочных клеток в фундальной части желудка с повышением секреторной активности.

Диагностика инфекции НР осуществляется методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Методы делятся на инвазивные, для которых требуется эндоскопия, и неинвазивные, для которых она не требуется. Среди инвазивных выделяют следующие:

1) морфологический, являющийся «золотым стандартом» диагностики НР: при биопсии большими щипцами берут биоптат из антральногоотдела и тела желудка, окраску парафиновых срезов проводят по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину – Старри, Генте; исследуют серийные срезы и дают оценку степени обсемененности;

2) цитологический – окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов по Гимзе, Граму; метод неприемлем для диагностики эрадикации;

3) бактериологический посев биоптата на обогащению дифференциально -диагностическую среду с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;

4) уреазный тест — самый дешевый, основанный на определении уреазной активности бактерий HP в биоптате слизистой оболочки: биоптат помещают в среду, содержащую субстрат с мочевиной, буферный раствор и индикатор pH. Продукция аммония из мочевины в присутствии уреазы повышает pH, что сопровождается изменением окраски индикатора; метод недостаточно точен для диагностики эрадикации;

5) дыхательный тест - наиболее специфичный и чувствительный, использование ею также основано на способности бактерии НР вырабатывать уреазу; перед тестированием пациент принимает мочевину, меченную нерадиоактивным 13CN; в пробах выдыхаемого воздуха быстро определяют изотоп в составе двуокиси углерода после расщепления мочевины в присутствии уреазы; метод яявляется единственным неинвазивнымспособом определения способа эрадикации;

6) серологические методы (иммуноферментный анализ, экспресс-тссты), основанные па определении специфических aнтител, иммуноглобулинов Gи А в крови. Они являются лишь скрининговыми методами, недостаточно информативны для определения степени эрадикации.

Инфицирование НР считается доказанным при обнаружении бактерии хотя бы одним из перечисленных методов. Это показание к проведению антихеликобактерной эрадикационной терапии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 518 | Нарушение авторских прав