АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения язвенной болезни. Примерно в 20% случаев язвенная болезнь сопровождается осложнениями, среди которых различают: 1) язвенно-деструктивные (пенетрация

Примерно в 20% случаев язвенная болезнь сопровождается осложнениями, среди которых различают: 1) язвенно-деструктивные (пенетрация, перфорация, кровотечения); 2) воспалительные (перигастрит, перидуоденит); 3) язвенно-рубцовые (стенозы, деформации); 4) малигнизацию; 5) комбинированные.

Пенетрации подвергается около 5% язв. Чаще всего она происходит в поджелудочную железу, малый сальник, где в зоне пенетрации развивается склероз, реже — в печеночнодуоденальную связку, печень, в тощую или поперечноободочную кишку, а также в желчный пузырь, грудную полость и даже в аорту. Пенетрация язвы, расположенной на сморщенной и укороченной малой кривизне желудка, в начальную часть двенадцатиперстной кишки ведет к формированию гастродуоденальною свища. Стенки свищей образованы грануляционной тканью. При пенетрацииязвы боли становятся постоянными, не исчезающими после еды или приема антацидов, иррадируют в спину и в верхние отделы живота. Появляются субфебрилитет, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При пальпации определится выраженная болезненность в области локализации патологического процесса. Развивается симптоматика того opгана, куда произошла перфорация (чаще — панкреатит).

При быстром разрушении дна язвы происходит перфорациястенки желудка или двенадцатиперстной кишки и развивается перитонит. Особенно часто перфорируют пилородуоденальные язвы — в 6 раз чаше, чем язвы желудка.

Ежегодно перфорация язв составляет 7—10/100000 населения. Она характеризуется внезапной «кинжальной» болью, заставляющей пациента принимать вынужденное положение с приведенными к животу ногами и напряжением передней брюшной стенки («доскообразный» живот). Кишечные шумы стихают или отсутствуют, печеночная тупость исчезает, перитонеальные симптомы резко положительны, могут быть стертыми у пожилых, умирающих больных или принимающие кортикостероиды. Характерно быстро нарастающее ухудшение состояния больного вплоть до развития шока, предвестниками которого являются тахикардия, падение АД и подьем уровня мочевины крови. Диагноз подтверждается рентгенографией брюшной полости (скопление газа под правым куполом диафрагмы). Необходима срочная госпитализация в хирургический стационар с ушиванием язвы или резекцией желудка.

Кровотечение из язвы является результатом эрозии сосудов. Если эрозии подвергается мелкий сосуд, то возникает небольшая кровопотеря, которая определяется положительной реакцией на скрытую кровь. Деструкция более крупного сосуда приводит к массивному кровотечению, которое наблюдается у 10% больных язвенной болезнью и у 16—37% пациентов с незаживающими язвами. Кровотечение из желудочной язвы проявляется кровавой рвотой, из дуоденальной язвы — меленой. Чаше кровоточат язвы задней стенки желудка, постбульбарные, стрессовые и гормональные.

Кровотечение- безусловное показание к госпитализации в хирургический стационар. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь- холод на живот, введение растворов кальция хлорида, викасола, аминокапроновой кислоты. пара-(аминометил)-бензойной кислоты (препараты ачбен или памба), фибриногенов. В стационаре наиболее эффективно прямое переливание крови от донора, когда эта мера неосуществима — введение 500—1000 мл нативной или свежезамороженной плазмы. После проведения экстренной терапии при остановке кровотечения, стабилизации показателей гемодинамики и периферической крови можно давать жидкую пищу, антациды. Обязательно назначают противосекреторные средства: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, квамател) и особенно блокаторы Н-К-АТФазы (омепразол, лансопразол, контролок и др.). Эффективно внутривенное введение саматостатина, Применяется седативная терапия (сульпирид, тричипрамин, доксепин), которая обеспечивает покой и отдых больного. Если кровотечение продолжается или рецидивирует, повторяют гастроскопию с электрокоагуляцией, лазерокоагуляциеи (если это возможно), местным введением крововосстанавливающих средств — спирта, адреналина, склерозируюших препаратов. При возобновлении кровотечения применяют внутри-сосудистые его остановки: вводят коагулирующие и склерозирующие вещества в те ветви сосудов, которые снабжают зоны кровоточащей язвы. Если нехирургические методы неэффективны, показано срочное оперативное вмешательство.

Стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки развивается примерно у 10% больных гастродуоденальными язвами, особенно при пилорических, препилорических, луковичных и залуковичных язвах. Различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированном стенозе наблюдается тяжесть в эпигастрии, отрыжка кислым, эпизодическая рвота, приносящая облегчение Присубкомпенсированном и особенно декомпенсированном стенозе беспокоят интенсивные боли, ощущение распирания послe приема небольших порций ниши, отрыжка тухлым, постоянная рвота пищей, съеденной накануне, которая приводит к истощению и обезвоживанию. При пальпации живота определяется «шум песка» в эпигастрии натощак и через несколько часов после приема пищи. Степень стеноза определяется рентгенологически. В таких случаях требуется дилатяция, реже резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза.

Малигнизация типична для язв желудка и проявляется примерно в 3% случаев. Чаще трансформируются в рак язвы большой кривизны, задней стенки и высокорасположенные. Язва двенадцатиперстной кишки практически не перерождается. В случае малигнизации беспокоят ноющие боли при отсутствии болезненности живота, отрицательный симптом Менделя, ухудшение аппетита, снижение массы тела, падение жизненной активности, нарастающая анемия. Необходима повторная гастроскопия с биопсией. При подтверждении диагноза — оперативное лечение в отделении онкохирургии.

Большую роль играют выраженные воспалительные и спаечные процессы, видоизменяющие клиническую картину язвенной болезни. В период каждого обострения возникает реакция серозной оболочки, выявляемая методом «поколачивания» (симптом Менделя). Она исчезает во время ремиссии. Наиболее часто спайки образуются между желудком и поджелудочной железой, желудком и печенью, реже наблюдается сращение желудка с желчным пузырем, толстой кишкой. При возникновении перивисцеритов боли теряют связь с приемом пищи, сезонностью, становятся более интенсивными, чаще иррадиируют, зависят от перемены положения тела, усиливаются при физических нагрузках, сотрясении тела. В периоды обострения перивисцерита определяется разлитая болезненность при пальпации живота, сопровождаемая в ряде случаев повышением температуры (до субфебриальнмх цифр) и СОЭ.

Клинические проявления спаечного процесса обусловлены его локализацией. Так, задний перигастрит протекает с резкими болями, напоминающими боли при поражении поджелудочной железы. Перигастрит пилородуоденальной области часто вызывает явления двигательной недостаточности желудка. При этом привратник может быть свободно проходим. Перигастрит нередко приводит к деформации желудка в виде песочных часов с развитием эвакуаторной недостаточности. Чаще она наблюдается при обширном спаечном процессе, влекущем за собой укорочение и сморщивание малой кривизны желудка и подтягивание к ней пилорического отдела, который может плотно спаяться с малой кривизной желудка (улиткообразный желудок). Процесс возникает на фоне старого язвенного поражения области тела и угла желудка, осложненного перигастритом. Нарушение эвакуации, особенно при многодневном застое, ведет к отрыжке с тухлым запахам, рвоте остатками пиши. В отличие от пилоростеноза больные не страдают от голода и жажды, у них нет признаков истощения, кожа имеет нормальную влажность. Степень нарушения эвакуаторной функции желудка уточняется рентгенологическим исследованием.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 544 | Нарушение авторских прав