АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ентеральні шляхи

ЗАГАЛЬНА ФАРМАКОЛОГІЯ

Шляхи Введення ліків.. Фармакокінетика лікарсь­ких речовин.. Абсорбція.. Розподіл. Біоло­гічні бар'єри. Депонування.. Біотрансформація. Екскреція. Основні питання фармакодина-міки. Залежність фармакотерапевтичного ефек­ту від чинників, зумовлених організмом. Вік. Стать. Патологічні процеси. Цирка-дні ритми. Залежність фармакотерапевтичного ефекту від чинників, зумовлених лікарською речовиною. фізичні та фізико-хімічні властивості. До­зи і концентрації. Повторне введення лікарських засобів. Взаємодія лікарських засобів. Види не­бажаної дії.

Дуже важливим у медикаментозній терапії є шлях введен­ня препаратів. З одного боку це: потрібний препарат у правильній дозі, в певний час, правильний шлях і метод введення, а з іншого — дії медичної сестри для зниження емоційного стресу, пов'язаного із застосуванням (введенням) лікарського засобу. Виділяють такі шляхи введення лікарських речовин: ентеральні (через травний канал) і парентеральні (минаючи травний канал).

Ентеральні шляхи

Пероральний (per os — через рот; внутрішньо) — найбезпеч­ніший, найекономічніший. Для певної безпеки слід дотримувати­ся певних правил:

— тверді лікарські форми найкраще ковтати стоячи і запивати рідиною до 100 мл;

— таблетки з ентеросолюбільним покриттям не можна роздав­лювати, а також давати з молоком або антацидами (вони руйнують покриття таблеток);

—дітям та пацієнтам літнього віку, яким важко ковтати табле­тки, краще давати препарати в рідкому стані;

—вживати препарати в певний час, відповідно до прийому їжі.

Всмоктування ліків при пероральному шляху введення відбу­вається в основному в тонкій кишці; через печінковий кровообіг надходить у печінку, а потім у кров (через 30-60 хв). На швидкість всмоктування впливає багато факторів. Це час приймання ліків, стан травної системи і склад їжі. Пероральний шлях введення не використовують, якщо ліки кислотонестійкі, руйнуються в трав­ному каналі, чинять ульцерогенну дію, а також через стан пацієнта (захворювання органів травлення, непритомність, блювання, по­рушення акту ковтання).

Сублінгвальний (sub lingua, під язик) — це такий спосіб введен­ня, при якому таблетку або декілька крапель розчину ліків, нане­сених на грудочку цукру, тримають під язиком до повного розсмо­ктування, слину при цьому затримують у роті. Ефект настає швид­ко (через 1—3 хв), тому що з ротової порожнини ліки добре всмоктуються через капіляри і надходять у велике коло крово­обігу, шлункові ферменти не впливають на препарат. Так призна­чають засоби невідкладної допомоги (нітрогліцерин при нападі стенокардії, клофелін та ніфедипін при гіпертензивних кризах то­що). Крім того, є ще способи приймання препаратів за щоку (суббукально) або на ясна у вигляді плівки.

Ректальним (per rectum, через пряму кишку) шляхом вво­дять лікарські речовини у вигляді супозиторіїв та мікроклізм (50—100 мл). Всмоктування відбувається швидко (через 5—7 хв), ліки потрапляють у велике коло кровообігу, минаючи печінку.

Сила дії препарату за такого способу введення вища, ніж при введенні його через рот, тому дози ліків зменшують. Через пряму кишку ліки вводять маленьким дітям, у разі непритомності хворо­го, при блюванні, патології шлунка, кишок. Але при цьому шляху введення ліків неможливо передбачити інтенсивність абсорбції.

Парентеральні шляхи Інгаляційно (через дихальні шляхи) вводять газоподібні речо­вини, рідини й аерозолі. При цьому шляху введення відбувається швидке всмоктування, оскільки адсорбівна поверхня легенів становить 100 м². Цей метод використовують як для місцевої дії (бронхорозширювальні засоби, антибіотики), так і резорбтивної (засоби для інгаляційного наркозу).

Трансдермально призначають ліки, що добре всмоктуються че­рез непошкоджену шкіру. Наприклад, нітрогліцерин у вигляді мазі для запобігання нападу стенокардії. Деякі ліки (антибіотики, кор­тикостероїди) під час використання у вигляді мазей для лікування шкірних захворювань можуть частково всмоктуватись і справляти побічну дію на весь організм. Особливо це слід враховувати у разі призначення їх дітям.

Для одержання швидкої резорбтивної дії ліків застосовують ін'єкційні шляхи введення.

Для них характерно:,

—точність дозування; швидка дія; дотримання стерильних методів; вимагає великих затрат;

—загроза передозування (особливо при введенні препаратів з малим спектром терапевтичної дії);

— небезпека пошкодження сідничого нерва при введенні
І ін'єкції в сідничний м'яз.

Підшкірно вводять стерильні водні й олійні розчини (в цьому випадку після ін'єкції слід зігріти або помасажувати місце введен­ня, щоб не було інфільтратів). Дія препарату при такому шляху введення настає через 5—15 хв. Під шкіру підшивають деякі депо-препарати. Не вводять подразливі лікарські речовини та ліки у ви­гляді суспензій. Слід враховувати, що у разі різкого зниження ар­теріального тиску (при шокових, колаптоїдних станах) уведення ліків під шкіру малоефективне, тому що різко сповільнюється процес усмоктування.

Введення ліків внутрішньом'язово забезпечує швидке їх надхо­дження у велике коло кровообігу (через 10—15 хв). Вводять у м'яз стерильні водні, олійні розчини, суспензії. Об'єм однієї ін'єкції — 10 мл. Не можна вводити лікарські речовини, що можуть спричини­ти некроз або подразнення тканин (кальцію хлорид, норадреналін).

Введення ліків внутрішньовенно застосовують в ургентних випад­ках. При цьому шляху введення ліки відразу надходять у кров. Тому дуже важливою є швидкість уведення. Введення ліків внутрішньовенно повинно бути болюсним (струминним), повіль­ним, або інфузійним (крапельним). Внутрішньовенно вводять тіль­ки стерильні водні розчини. Не можна вводити олійні розчини і суспензії, щоб не виникла емболія судин життєво важливих органів.

Готуючи лікарський засіб для внутрішньовенного введення, медсестра повинна знати:

— чи можна препарат розчиняти в певному розчиннику;

— до якої концентрації розбавляти препарат;

— інтенсивність уведення препарату;

— наскільки стійкий препарат після змішування;

— чи сумісний лікарський засіб з іншими препаратами та роз­чинниками.

Знання фармакокінетики дозволяють передбачити побічні явища від препаратів, а також допомагають визначити їх опти­мальне дозування при певному шляху введення.

Для того щоб будь-який лікарський препарат спричинив фармакологічну дію, потрібно, щоб він всмоктався в кров. Відомі такі механізми абсорбції:

• пасивна дифузія. Більшість лікарських речовин проникають через біологічні мембрани в напрямку градієнта концентра­ції (із зони концентрованого розведення) доти, доки по оби­два боки мембрани концентрація не стане однаковою;

• існує полегшена дифузія за допомогою носіїв без втрати енергії за градієнтом концентрації (наприклад: глюкоза, гліцерин);

• фільтрація ліків здійснюється через пори в мембрані. Через пори проникають сполуки, що мають низьку молекулярну масу: вода, сечовина тощо;

• активний транспорт здійснюється за допомогою специфіч­них транспортних систем клітин і відбувається за умови ви­трат енергії; так всмоктуються серцеві глікозиди, глюкокор-тико'щи;

• піноцитоз — поглинання лікарського препарату з утворен­ням везикул. Цей механізм особливо важливий для ліків по-ліпептидної структури. Для ефективної і безпечної медика­ментозної терапії слід знати фактори, що впливають на абсорбцію.

Абсорбція лікарського засобу залежить від таких факторів:

— розчинність (розчинні в ліпідах препарати краще проника­ють крізь клітинні мембрани, ніж водорозчинні);

— особливості лікарських форм:

а) таблетки, що мають ентеросолюбільне покриття, стійкі до шлункового соку, але їх не можна запивати гарячими напоями, то­му що це призведе до передчасного розчинення препарату;

б) лікарські форми, в яких процес абсорбції препарату відбува­ється з різною інтенсивністю, яка забезпечує тривалий терапевти­чний ефект (таблетки, що поцятковані гранулами; спансули — кап­сули, що містять мікродраже; силіконові гумові капсули). Подрібнювати такі лікарські форми перед уживанням не можна, бо вони будуть швидко всмоктуватися.

Особливості місця абсорбції:

— кровообіг до місця абсорбції (підвищує абсорбцію застосу­вання тепла, а застосування холоду сповільнює; при введенні препарату внутрішньом'язово — рух, масаж після ін'єкції приско­рює абсорбцію);

— кислотно-основний стан середовища визначає швидкість абсорбції (так краще всмоктуються неіонізовані — розчинні в ліпідах, кислотні препарати в шлунку, а іонізовані — розчинні у воді, кислотні препарати у кишках, препарати з позитивним або негативним зарядом — повільно).

У зв'язку з тим, що дія ліків виникає тільки після їх надхо­дження у кровотік, було запропоновано термін «біологічна доступ­ність» — кількість лікарської речовини, яка досягла плазми крові, відносно вихідної дози препарату. При ентеральному шляху вве­дення біодоступність визначається втратами речовини під час її всмоктування з травного каналу і першого проходження через пе­чінковий бар'єр. і Біодоступність лікарської речовини під час внутрішньовенного І введення в вену становить до 100%. На біодоступність впливає: форма препарату (рідка або тверда, наповнювачі, оболонки), хіміч­ний склад, фізіологія організму (метаболізм печінки, захворюван­ня травного каналу, печінки та нирок).

Фармацевтичні фірми контролюють форми препарату і хіміч­ний склад. Препарати різних фірм можуть мати різну абсорбцію. Ось чому пацієнтові слід приймати ліки одного виробника або ма­ти інформацію про біодоступність препарату інших фармацевтич­них фірм.

Після надходження лікарської речовини в кров вона пе­ребуває у вільному або зв'язаному стані з білками плазми.

Характерними властивостями зв'язаного препарату є:

— повільний розподіл; пролонгована дія; зменшення можливості інтоксикації препаратом;

— можливість взаємодії препаратів за місцем зв'язування.
Зв'язування з білками може зменшуватися при захворюваннях

печінки, нирок, білковому голодуванні, ферментопатіях травного каналу; у новонароджених і людей літнього віку. Деякі препарати зв'язуються з певними тканинами, наприклад, з жировою. Тому в осіб з надмірною масою тіла початок дії препарату сповільнюєть­ся, а тривалість дії може подовжуватись.

Співвідношення між кількістю зв'язаного препарату і кількіс­тю вільного є постійним. Суттєвий вплив на характер розпо­ділу мають біологічні бар'єри. До них належать стінки капілярів, ' клітинні мембрани, гематоенцефалічний (ГЕБ) і плацентарний бар'єри.

ГЕБ — це система, яка відокремлює нервову тканину і спинно­мозкову рідину від крові. ГЕБ гальмує розподіл розчинних у воді препаратів.

Плацентарний бар'єр перешкоджає надходженню речовин із крові організму матері до організму плода. Лікарські речовини мо­жуть депонуватися в тканинах:

—сполучній (полярні сполуки);

—кістковій (тетрацикліни);

—жировій (засоби для наркозу).

Тканина, яка зв'язується з препаратом, пролонгує дію препа­рату.

Біотрансформація, або метаболізм, — це хімічне перетво­рення препаратів, яке відбувається в печінці, стінках кишок, нир­ках та інших органах. Частіше мікросомальне окиснення відбува­ється за допомогою ферментів печінки.

Внаслідок біотрансформації препарати, розчинні в ліпідах, пе­ретворюються на метаболіти, більш розчинні у воді, які виводять­ся з організму нирками, а також утворюються менш активні мета­боліти (іноді з неактивних — активні).

Лікарські препарати можуть впливати на вироблення фермен­тів печінкою. Є речовини, які індукують, тобто підвищують, акти­вність печінки (фенобарбітал, дифенін, бутадіон, рифампіцин), і речовини, які пригнічують (спричинюють інгібіцію) ферментів (індометацин, аміназин, левоміцетин, еритроміцин, тетрациклін тощо). У разі тривалого або комбінованого застосування лікарсь­ких препаратів слід це врахувати і робити корекцію доз або частоти вживання.

На біотрансформацію лікарських речовин впливає:

— вік (у дітей до двох років ферментні системи незрілі, метабо­лізм уповільнюється; у людей літнього віку уповільнюється при­плив крові до печінки, що призводить до зниження метаболізму);

— захворювання (при інфекційних процесах у печінці, серце­во-судинних захворюваннях уповільнюється метаболізм);

— генетичні особливості (у деяких осіб знижена кількість ферментів, тому уповільнюється метаболізм, що може призвести до накопичення препарату);

— тютюнопаління в більшості випадків прискорює метаболізм лікарських препаратів;

— вміст білків і вуглеводів в їжі прискорює метаболізм (у веге­таріанців швидкість біотрансформації знижена).

Екскреція — виведення ксенобіотика з організму. Лікар­ські засоби та їхметаболіти в основному виводяться з сечею. На швидкість ниркової екскреції впливає низка факторів:

— функція нирок (при захворюванні нирок в осіб літнього віку, а також у дітей грудного віку знижена інтенсивність гломерулярної фільтрації);

— кислотно-основний стан сечі (кислий препарат легко виво­диться лужною сечею);

— багато препаратів (дигітоксин, пеніциліни, тетрацикліни, стрептоміцин тощо) виводяться з жовчю в кишки, в результаті утворюються ліпідорозчинні сполуки, які повторно всмоктуються і проходять у кров та тканини, а потім знов виділяються з жовчю.

Газоподібні та леткі рідини (засоби для інгаляційного наркозу, ефірні олії, спирт етиловий) виділяються легенями. Окремі препа­рати виділяються слинними залозами.

Основні поняття фармакодинаміки. Фармакологічний ефект — це зміни в організмі під дією лікарських засобів.

Механізм дії — це спосіб досягнення фармакологічного ефек­ту. Терапевтичні і токсичні ефекти ліків залежать від їх перетво­рень в організмі пацієнта. У більшості випадків лікарські речовини взаємодіють зі специфічними компонентами клітин — рецепто­рами.

Властивості рецепторів:

— відповідальні за вибірковість дії ліків;

— на рівні рецепторів відбувається дія лікарських засобів;

— препарати, що зв'язуються з рецепторами і змінюють їх фун­кції — агоністи, а ті, що не змінюють функції, — антагоністи.

Види дії лікарських засобів:

— місцева — дія препарату на місце застосування (місцевоанестезувальна);

— резорбтивна — після всмоктування і надходження у велике коло кровообігу, а потім у тканини; залежить від шляху введення і здатності проникати через біологічні бар'єри;

— ефект рефлекторної дії на екстеро- або інтерорецептори про­являється зміною стану виконавчих органів (наприклад, гіркоти для збудження апетиту; гірчичники при захворюваннях органів дихання);

— пряма дія — це безпосередній контакт лікарської речовини з тканинами;

— вибіркова — дія препарату тільки на певні рецептори (афінітет речовини до рецептора);

— зворотна дія — неміцна взаємодія «речовина—рецептор» (для більшості препаратів);

— незворотна — міцна взаємодія «речовина—рецептор».

Відмінності в реакції на лікарські засоби визначаються як особливостями організму хворого, так і умовами навколишнього середовища. Найбільш очевидним є вплив віку, статі, вагітності, лактації, фізичних навантажень, температури зовнішнього сере­довища, захворювань (у тому числі інфекційних, а також вплив лікарських засобів на працюючих з ними людей), циркадних ритмів людини, сезонних змін в організмі, станів напружен­ня, гарячки, харчування, вживання алкоголю, наркотичних речо­вин, тютюнопаління та функціонального стану серцево-судин­ної системи, печінки, імунологічних механізмів, сечової системи (E.S. Vessel, 1982).

У дітей всмоктування лікарських речовин з травного ка­налу уповільнене. При тяжких захворюваннях дітям переддош-кільного віку препарати вводять внутрішньовенно, тому що в них недостатньо розвинені м'язи і жировий шар, що утруднює всмок­тування препаратів у разі введення внутрішньом'язово або підшкірно.

Розподіл лікарських речовин має відмінності в дітей різних вікових груп і залежить від вмісту в організмі води, здатності зв'я­зуватися з білками і рецепторами, стану кровообігу, ступеня про­никності ГЕБ (проникність ГЕБ для наркотичних анальгетиків, засобів для наркозу, седативних, снодійних підвищена). Фізіоло­гічні зрушення в організмі дитини призводять до змін метаболізму лікарських речовин (левоміцетин може спричинити сірий синд­ром). Елімінація нирками в дітей, особливо новонароджених, зни­жена, бо швидкість клубочкової фільтрації мала (порівняно з та­кою у дорослих), тому під час проведення раціональної терапії дітям виникають проблеми з правильним дозуванням.

У людей віком понад 65 років відбуваються зміни фізіологічно­го стану, збільшується кількість захворювань і, відповідно, обсяг ліків, які вони вживають. Також з віком змінюється реактивність організму на лікарські речовини. При цьому ефект може або поси­люватися, або послаблюватися, порівняно з реакцією у молодих людей. Препарати, які впливають на ЦНС, можуть раптово при­звести до сильнішого ефекту за звичайних концентрацій їх у крові, а седативні і снодійні — до тривалішого.

У чоловіків біотрансформація відбувається в 2-3 рази швидше, ніж у жінок. Жінки більш чутливі до морфіну, нікотину, стрихніну. Обережно призначають ліки вагітним. У період вагіт­ності погіршується всмоктування ліків із травного каналу, змен­шується їх концентрація в сироватці крові, прискорюється виве­дення з сечею. Ризик захворювань, спричинених ліками, у плода залежить від його чутливості до шкідливих речовин у різні періоди вагітності.

У жінок в період лактації більшість лікарських засобів ви­діляється з молоком. Протипоказані їм солі літію, індометацин, левоміцетин, тетрациклін, антикоагулянти, атропін, вітаміни А і D у великих дозах. Деякі препарати можуть зменшити або припини­ти лактацію: естрогени, прогестерон, фуросемід, адреналін. Сти­мулюють лактацію окситоцин, нікотинова, аскорбінова, глута-мінова кислоти, тіамін, піридоксин, токоферол.

Патологічні процеси можуть впливати на фармакокіне­тику і фармакодинаміку препаратів. Так, запальні процеси, дис­трофія, гіповітамінози, атеросклероз змінюють фармакокінетику лікарських речовин. При захворюваннях печінки сповільнюється метаболізм ліків. При алкоголізмі спотворюється дія препаратів таких фармакологічних груп: снодійних, транквілізаторів, протигістамінних, деяких антибактеріальних, гіпотензивних, антикоагулянтів, протисудомних..

Циркадні (добові) ритми — це коливання активності метаболізувальних ферментів печінки, чутливості ЦНС до дії психо­тропних речовин, ниркової екскреції, функції надниркових залоз тощо. Встановлено, що найсильніша антитромботична дія гепари­ну проявляється о 4-й годині ранку, найменша — о 8-й годині ран­ку. Глюкокортикоїди призначають згідно з циркадним ритмом активності гормонів надниркових залоз: 70-80% добової дози — о 7-8-й годині ранку, решту — до 14-ї години. При бронхіальній астмі у 80% хворих напади частіше стаються вночі. Побічні дії внаслідок застосування нестероїдних протизапальних засобів, зокрема індометацину, виникають значно рідше, якщо їх призна­чають у вечірній час.

На фармакотерапевтичний ефект впливає низка чинників, що зумовлені лікарською речовиною.

Фізичні та фізико-хімічні властивості. Такі фізичні влас­тивості, як агрегатний стан, ступінь подрібнення, розчинність у воді чи ліпідах, ступінь дисоціації, визначають характер, силу і швидкість дії лікарської речовини.

Важливою для виявлення фармакологічного ефекту є лікарсь­ка форма, в якій призначають лікарські засоби. Так, лікарські за­соби, призначені у вигляді мікрокапсул, мікродраже, чинять рів­номірний і тривалий терапевтичний ефект. Знання фізико-хімічних властивостей лікарських засобів, характеристики лікарських форм має практичне значення.

Хімічна структура. Фармакологічний ефект лікарських засобів залежить від їхньої хімічної структури, оскільки речовини, близькі за хімічною структурою, справляють, як правило, подібну дію. Так, похідні барбітурової кислоти (барбітурати) пригнічують ЦНС.

Специфічна дія лікарських речовин залежить від характеру і послідовності атомів у молекулі. Заміна навіть одного атома в мо­лекулі лікарської речовини може призвести до зміни фармаколо­гічної активності.

Кількість лікарських речовин, виражену в одиницях маси, об'єму або біологічної активності, називають дозою, а ступінь роз­ведення її в біологічних середовищах організму або розчинниках — концентрацією.