Холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею
ЖКХ супроводжується холедохолітіазом в 10–25% випадків, а за деякими да ними — в 40% випадків. Поодинокі камені спостерігають у 30%, а множинні — в 70% випадків. У загальній жовчній протоці конкременти локалізуються в 60–70%, у внутрішньопечінкових жовчних протоках — в 5–10%, в ампулі ВСДПК — в 15–25% випадків. Приблизно одна третина випадків холедохолітіазу (частіше при каменях у супрадуоденальному відділі холедоха) клінічно не проявляється, а камінь у кінце вому відрізку холедоха зазвичай защемлюється і зумовлює яскраво виражену клініку механічної жовтяниці.
Причини холедохолітіазу:
1. Основою утворення каменів є порушення рівноваги між стабілізаторами жов чі (жовчні кислоти і лецитин) і кількістю розчинених у ній речовин (кальцію кар бонат, білірубін і холестерин) на тлі порушення відтоку жовчі.
2. У переважній більшості випадків камінь мігрує в загальну жовчну протоку крізь дилатовану міхурову протоку із жовчного міхура.
3. Утворення конкрементів у загальній жовчній протоці відбувається за наявності інфекції та перешкоди відтоку жовчі у ДПК (холангіт, «вентильні» камені в термінальному відділі, стеноз сосочка або протоки).
4. «Забуті» в холедоху камені під час операцій з приводу ЖКХ.
Механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіазі:
1. Камінь великого розміру не може пройти в ДПК і обтурує жовчну протоку або мігрує («спливає») по холедоху, періодично допускаючи евакуацію жовчі («вен тильний» камінь).
2. Конкременти, навіть невеликого розміру, на якийсь час застряють у термі нальному відділі загальної жовчної протоки, але на тлі проведеного медикаментоз ного лікування можуть самостійно відходити в кишку, і жовтяниця проходить.
Патологічна анатомія. При холедохолітіазі загальна жовчна протока розширю ється (може досягати ширини понад 3 см), хоча наявність каменів не виключають і в жовчній протоці нормальної ширини. При механічній жовтяниці розширюються і внутрішньопечінкові жовчні ходи, збільшується печінка. У слизовій оболонці по запечінкової жовчної протоки відбуваються зміни: від незначних до тяжких запаль них. Конкременти, що утворюються в холедоху, зазвичай безструктурні, ще частіше спостерігають скупчення замазкоподібних мас і дрібних зерен, які містять кальцію білірубінат. Жовч при механічній жовтяниці має зеленуватий відтінок, густіша, міс тить домішки гнійних пластівців.
Клінічні ознаки холедохолітіазу:
1. Скарги:
– біль переймоподібного характеру у правому підребер’ї;
– жовтяниця після больового нападу (з появою жовтяниці біль зменшується або зникає зовсім);
– збільшення печінки;
– клініка холангіту (лихоманка, підвищення температури тіла);
– блювання, що не приносить полегшення.
2. Історія захворювання:
– в анамнезі — напади аналогічного болю;
– перенесена холецистектомія;
– переміжна жовтяниця.
3. Об’єктивне обстеження:
а) огляд: жовтяничність шкірних покривів і склер;
б) пальпація: у гострому періоді — болючість при пальпації у верхніх відділах живота, більше праворуч;
в) при невилученому жовчному міхурі можливе утворення запального інфільтрату;
г) перкусія: можливий тимпаніт над петлями тонкої та товстої кишок;
ґ) аускультація: перистальтика кишок не змінена.
Діагностика холедохолітіазу:
Інструментальні методи дослідження:
– УЗД (діаметр позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток, на
яність в них конкрементів);
– КТ;
– ЕРХПГ, за потреби — з папілотомією (ЕПСТ);
– черезшкірна черезпечінкова холангіографія (локалізація перешкоди та декомпресія жовчних ходів).
Диференційна діагностика холедохолітіазу:
а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:
– рубцева стриктура загальної жовчної протоки;
– пухлина позапечінкових проток;
б) із захворюваннями ВСДПК:
– пухлина;
– папіліт;
– стеноз;
в) із захворюваннями підшлункової залози:
– хронічний обструктивний панкреатит;
– пухлина підшлункової залози;
г) із запальними захворюваннями проток:
– холангіт.
Лікування холедохолітіазу:
а) ЕПСТ;
б) лапаротомна холедохолітотомія, за наявності жовчного міхура з холецистектомією.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав
|