АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гепатомегалія, спленомегалія, асцит.

Ускладнення непаразитарного абсцесу печінки за його тривалого існування:

1. Прорив у вільну черевну порожнину, плевральну порожнину, легені, перикард.

2. Утворення піддіафрагмових або підпечінкових абсцесів.

3. Сепсис.

4. Бронхопневмонія, ателектаз нижньої частки легені, абсцес легенів, гепатоб

ронхіальна нориця.

5. Менінгіт.

6. Спонтанне дренування абсцесу через жовчні шляхи.

7. Ерозивна кровотеча

Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові дає змогу виявити деяке зниження кількості еритроцитів, зумовлене загальною інтоксикацією та пригнічен ням кровотворенням. Кількість лейкоцитів збільшена, іноді до 40,0×109/л і більше, різко виражений зсув лейкоцитарної формули вліво, аж до появи мієлоцитів, ШОЕ значно збільшена. Вираженість зазначених змін прямопропорційна тривалості хво роби. Загальний аналіз сечі віддзеркалює зміни, типові для тяжкої токсемії, з’явля ються білок і циліндри. При біохімічних дослідженнях крові — підвищення вмісту білірубіну, активності амінотрансфераз (АЛТ, ACT). При посіві крові ріст мікроор ганізмів виявляють у 60–65% хворих, частіше при множинних абсцесах.

Під час виконання бактеріологічного дослідження потрібно враховувати, що збудниками захворювання можуть бути анаеробні й аеробні мікроорганізми. Мож ливе поєднання кількох видів мікроорганізмів. Відсутність росту мікроорганізмів при посіві вмісту абсцесу на звичайний м’ясопептонний бульйон чи агар свідчить не про стерильність абсцесу, а про те, що збудники захворювання не належать до ае робних мікроорганізмів. За цієї ситуації як медикаментозне лікування, так і опера тивне втручання потрібно проводити так, щоб вони були ефективними як щодо ана еробної мікрофлори, так і можливих паразитарних збудників (найчастіше — амеби).

Паразитарну етіологію абсцесів печінки підтверджують за допомогою мікроскопічних методів дослідження.

Гістологічне дослідження стінки абсцесу є обов’язковим. Результати його мають найбільше значення для діагностики туберкульозного абсцесу, а також диференцій ної діагностики абсцесу, розпаду пухлини з вторинним інфікуванням.

Інструментальні методи дослідження:

а) оглядове рентгенологічне дослідження — збільшення розмірів печінки (ви соке стояння діафрагми), зменшення рухливості правого купола діафрагми («мерт ва діафрагма»). У разі локалізації абсцесу печінки поблизу діафрагмової поверхні печінки — реактивний плеврит і перикардит. Пряма рентгенологічна ознака абсцесу печінки — порожнина з рівнем рідини і газ над нею в проекції органа. Газ може утво ритися в самих абсцесах чи внаслідок прориву гнояка в черевну порожнину;

б) УЗД — дає змогу виявити абсцеси печінки у разі невідповідності щільності вмісту абсцесу прилеглій паренхімі. За допомогою цього методу не завжди вдаєть ся диференціювати внутрішньо та навколопечінкові абсцеси;

в) пункція абсцесу під контролем УЗД — діагноз повністю підтверджується після одержання гною;

г) КТ;

ґ) МРТ;

д) лапароскопія.

Диференційна діагностика:

а) з кістами та раком печінки. Непаразитарні та паразитарні кісти печінки три валий час перебігають безсимптомно, для них не характерні гектична температура тіла і виражені симптоми інтоксикації. При паразитарних кістах періодично вини кають свербіж шкіри, кропивниця, еозинофілія як прояви алергізації організму.

На відміну від печінкових абсцесів початок при раковому процесі найчастіше малосимпгомний. Найхарактернішими ознаками є загальна слабість, втрата апети ту та схуднення. Останнє зазвичай має місце в пізні терміни хвороби, що відповідає III—IV стадії розвитку пухлини. Температура тіла звичайна, якщо піднімається, то не досягає високих цифр;

б) з піддіафрагмовими абсцесами. Піддіафрагмовий абсцес найчастіше спос терігають у хворих після оперативних втручань на органах черевної порожнини. Симптоми інтоксикації в таких випадках можуть бути менш вираженими, ніж при абсцесах печінки. Часто спостерігають реактивний ексудативний плеврит, а рентге нологічно фіксують високе положення купола діафрагми й обмеження її екскурсії.

Лікування хворих залежить від кількості абсцесів, їх величини та наявності ускладнень. Медикаментозна терапія є допоміжним методом лікування абсцесів пе чінки. Завдяки раціональному призначенню антибіотиків зазвичай удається локалізу вати множинні, але дрібні абсцеси в разі відновлення прохідності магістрального відтоку жовчі. Але тривала антибіотикотерапія не сприяє помітному зменшенню ве ликих абсцесів. До одержання бактеріограми і даних про чутливість мікроорганізмів до антибіотиків рекомендують призначати цефалоспорини III—IV поколінь, карба пенеми в поєднанні з антианаеробними препаратами. Після одержання бактеріогра ми антибактеріальну терапію проводять цілеспрямовано.

Тяжкість перебігу захворювання у хворих з абсцесами печінки зумовлює потре бу в проведенні інтенсивної інфузійної терапії до операції. Відмова від такої терапії чи її неповноцінне здійснення значно погіршує прогноз хірургічного лікування і мо же призвести до смерті хворого в першу добу після операції.

Введення препаратів у пупкову вену забезпечує високу концентрацію їх у печінці. Розробка та впровадження в клінічну практику методів УЗД і КТ не лише від крили нові можливості для діагностики, а і змінили традиційні підходи до лікування завдяки ширшому застосуванню закритих методів — черезшкірної пункції та дренування.

Нині пункційна методика лікування абсцесів під контролем УЗД і КТ стала мето дом вибору. Результати лікування бактеріальних абсцесів печінки методом через шкірних пункцій під візуальним контролем довели, що цей метод ефективний у хворих з абсцесами зниженої акустичної щільності, в яких під час лікування з’являється грануляційний вал. Пункцію роблять через міжреброві проміжки в положенні хво рого лежачи на лівому боці або через передню черевну стінку в положенні лежачи на спині під місцевою анестезією.

Вміст непаразитарних абсцесів являє собою вершкоподібний гній з неприємним запахом, амебних абсцесів — рідину без запаху «шоколадного» кольору.

Одноразова пункція амебного абсцесу печінки в поєднанні зі специфічною терапією часто дає змогу досягти вилікування хворого.

При непаразитарних абсцесах одноразової аспірації їх вмісту зазвичай недостатньо і доводиться виконувати повторні пункції.

Нині доцільнішим вважають черезшкірне дренування абсцесу шляхом установ лення катетера в його порожнину. Якщо гній дуже в’язкий і погано відсмоктується, його розріджують, вводячи в порожнину абсцесу ізотонічний розчин натрію хлориду.

Розкриття та дренування абсцесу печінки через верхньосерединний розріз чи через розріз у правому підребер’ї виконують при: дуже великих абсцесах, спонтан ному прориві абсцесу в черевну чи плевральну порожнину, наявності в порожнині некротичних мас, детриту, що унеможливлює його повноцінну санацію, наявності кровотечі в порожнину абсцесу.

Якими б не були методи хірургічного лікування абсцесів печінки, вони мають включати такі моменти: видалення гною, запобігання рецидиву, розкриття, дрену вання порожнини абсцесу.

Недоліком лапаротомії є небезпека розвитку перитоніту внаслідок дисемінації інфекції. Тому потрібно ретельно дотримуватися заходів, які запобігають поширенню гною, а саме: відмежування операційного поля серветками, негайне аспірування елект ро чи вакуумним відсмоктувачем вмісту абсцесу після розкриття чи його пункції, зміна операційної білизни й одягу хірургічної бригади, миття інструментів після закінчення етапів операції, дренування абсцесу печінки.

У тих випадках, коли виникнення абсцесу печінки зумовлено поширенням ін фекції з жовчного міхура, спочатку виконують холецистектомію. При множинних піогенних абсцесах печінки холангіогенного походження, коли гнояки практично не можна дренувати ззовні, рекомендують зовнішній дренаж жовчних шляхів із вве денням антибіотиків у реканалізовану пупкову вену. Таке лікування має бути й у тих випадках, коли виявлено та ліквідовано саму причину холангіогенних абс цесів печінки (камінь холедоха, рубцева його стриктура). Таке комплексне лікуван ня запобігає жовчній гіпертензії й утворенню жовчних нориць.

За наявності множинних абсцесів печінки, а також у хворих з ризиком розвитку ПН для проведення інтенсивної інфузійної терапії катетеризують пупкову вену.

Якщо немає можливості проведення інтраопераційного УЗД для виявлення абсцесу печінки, доцільним є багаторазове пунктування її в різних напрямках. Ко жен сегмент печінки має бути пунктований із кількох точок 2–3 рази. Використан ня голки діаметром 0,7 мм зводить ризик ушкодження судин і жовчних проток при цих маніпуляціях до мінімуму. Після спорожнювання гнояк розкривають ширше, порожнину обстежують пальцем і розкривають суміжні порожнини, якщо вони є. Порожнину абсцесу зрошують антибактеріальними засобами, краї підшивають до очеревини, а в ложі залишають дві трубки, які виводять назовні. За наявності спайок операція спрощується: немає потреби підшивати краї порожнини до очере вини.

У разі об’єму абсцесу понад 40 мл його дренують двома трубчастими дренажа ми. До місця виходу дренажів з печінки в черевну порожнину вводять додатковий рукавично трубчастий дренаж, який також проводять через контрапертуру черев ної стінки та фіксують до шкіри. Через дренаж вводять антибіотики і промивають порожнину абсцесу розчинами антисептиків у післяопераційному періоді.

Оментопластика порожнини абсцесу доцільна при поодиноких абсцесах печінки з щільними стінками, коли після спорожнювання гнояка не відбувається спадання стінок і самостійна ліквідація залишкової порожнини неможлива. Розрізняють такі способи оментопластики: закритий, напівзакритий без вирізування і з вирізуван ням надлишків капсули, пломбування перфораційного отвору шматком чепця. Суть закритого способу операції: після лапаротомії, розкриття та санації порожнини абс цесу вибирають пасмо великого чепця з добрим кровопостачанням і заповнюють ним порожнину абсцесу, підшиваючи його окремими нитками, що розсмоктуються, до країв порожнини після абсцесотомії. До місця підшивання великого чепця підво дять рукавично трубчастий дренаж, вільний кінець якого виводять через контра пертуру в черевній стінці. Напівзакритий спосіб частіше використовують під час закриття інфікованих порожнин. Від попереднього відрізняється від тим, що в по рожнину поряд з пасмом чепця вводять 1–2 мікроіригатори до дна порожнини та один дренаж — до місця підшивання чепця. Найзручнішими для оментопластики є порожнини, розташовані на нижній і передній поверхні печінки.

Марсупіалізація абсцесу — після розкриття гнійної порожнини краї печінки під шивають окремими швами до пристінкової очеревини, створюючи тим самим широ кий шлях для відтоку гною назовні. Її не можна рекомендувати для лікування абсцесів печінки через високу частоту ускладнень.

Доступ за Мельниковим, а також доступ по передній чи середній пахвовій лінії через ложе ребра, що резектують (VII, VIII, IX, X), використовують у тих випадках, коли на підставі передопераційного обстеження точно встановлено наявність по одинокого абсцесу, який локалізується в IV—VIII сегментах печінки близько до діафрагмової поверхні.

Резекція печінки з видаленням абсцесу є оптимальним варіантом хірургічною лікування. Однак резекцію, частіше анатомічну, виконують не часто й у більшості випадків як вимушений захід в разі неефективності попередніх етапів консерватив ного та хірургічного лікування. Резекція печінки показана за наявності множинних абсцесів, розташованих в одній частці.

Летальність при абсцесах печінки залишається високою, в тяжких випадках досягає 40%, що зумовлено пізньою діагностикою, множинними абсцесами.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

4. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с.

5. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига,2002. — 544 с.

Додаткова:

1. Атлас операций на желчных путях: учебное пособие / Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. — Казань, 2000.

2. Атлас абдоминальной хирургии. — В 3 х т. — Том 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы. Эмилио Итала. — М.: Мед. лит., 2006.

3. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с.

4. Хирургия: пер. с англ., доп. / Под ред. д ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 1074 с.

5. Діагностика та хірургічне лікування гнійних ускладнень калькульозного холециститу / В.Г. Мішалов, І.І. Теслюк, В.М. Копчак. — К.: ВІТ А ПОЛ, 2003. — 92 с.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав