АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічна анатомія та фізіологія.

Підшлункова залоза — це паренхіматозний орган продовгуватої форми, що розташований ретроперитонеально на рівні І та верхнього краю II поперекових хребців. Умовно її поділяють на три відділи: головку, тіло та хвіст. Між головкою та тілом розрізняють шийку залози. Довжина органа в середньому становить 14–16 см. Ширина залози в ділянці головки становить у середньому 5 см, тіла — 3,5 см, хвос та — 3 см. Товщина головки коливається в від 1,3 до 3,4 см, тіла — 1,0–2,8 см і хвос та — 0,6–2,0 см. Головка залози розташована справа в підчеревній ділянці й оточена низхідною частиною «підкови» дванадцятипалої кишки, яка щільно прилягає до неї. Хвіст підшлункової залози досягає воріт селезінки, про що потрібно пам’ятати під час виконання спленектомії. Нижня частина головки, витягнута вниз, створює гачкоподібний відросток, зрощений із горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки. По довжині підшлункової залози в її товщі проходить головна (вірсунгова) протока, яка, за винятком окремих випадків, разом із жовчною протокою відкривається в ді лянці великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Під час операцій на підшлунковій залозі важливе значення має знання топографії головної протоки відносно поверхні органа. Так, у ділянці головки підшлункової за лози протока розташована ближче до задньої поверхні, в ділянці тіла — ближче до передньої поверхні, а в ділянці хвоста — в центрі органа. Поряд із тим, у верхніх відділах головки підшлункової залози розміщена додаткова підшлункова протока (санторінієва), що має довжину 2–6 см. Розрізняють низку анатомічних варіантів вза єморозташування цих проток. Топографоанатомічні співвідношення головної протоки підшлункової залози та загальної жовчної протоки також значною мірою варіюють. У 80% випадків головна протока підшлункової залози сполучається із загальною жовчною протокою на відстані 0,5–2,0 см від її вічка. У 20% випадків загальна жовч на та головна протоки відкриваються у дванадцятипалу кишку окремими вічками.

Кровопостачання. Підшлункова залоза не має власної артеріальної системи. Її кровопостачання забезпечують артеріальні гілки, що відходять від загальної пе чінкової, селезінкової та верхньої брижової артерій. Їх гілки анастомозують між со бою, утворюючи потужну позаорганну та внутрішньоорганну артеріальну системи. Венозна система підшлункової залози за своїм об’ємом значно переважає над арте ріальною, що забезпечує швидке відведення крові від органа в різних напрямках. Уся венозна кров, яка відтікає від підшлункової залози, надходить у ворітну вену.

Лімфатична система підшлункової залози утворена внутрішньо та екстраор ганною сітками, через які лімфа надходить у лімфатичні вузли першого порядку (пе редні та задні підшлунково дванадцятипалокишкові), а далі — в лімфатичні вузли другого порядку (передаортальні, міжаортальні, ретрокавальні, латерокавальні та вуз ли, розташовані біля воріт обох нирок), які дають початок правій і лівій грудній протоці.

Іннервація підшлункової залози відбувається за рахунок симпатичної (вели ких і малих черевних нервів) і парасимпатичної (блукаючих нервів) нервової систе ми. До паренхіми підшлункової залози входять дві частини: екзокринна, яка стано вить основну масу, й ендокринна (острівці Лангерганса).

Фізіологія підшлункової залози. У нормі за добу виділяється до 1 500–2 000 мл соку підшлункової залози. Його активне виділення починається вже через кілька хвилин після споживання їжі та триває впродовж кількох годин. У соку підшлунко вої залози містяться ферменти, що в процесі травлення здатні розщеплювати білки (трипсин), жири (ліпаза) та вуглеводи (амілаза). У самій підшлунковій залозі ці фер менти містяться в неактивному стані. Їх активація відбувається лише після виходу у дванадцятипалу кишку під дією її соків і жовчі. Проте вона може відбуватись і в самій залозі внаслідок рефлюксу в головну протоку підшлункової залози жовчі або вмісту дванадцятипалої кишки, що зумовлює виникнення панкреатитів.

Острівці Лангерганса належать до так званої дифузної ендокринної системи організму. Порушення ендокринної функції може зумовлювати виникнення цукрового діабету. Пухлини підшлункової залози спричинюють низку захворювань, серед яких найчастіше спостерігають синдром органічного гіперінсулінізму, зумовле ний інсуліномою, та синдром Золлінгера — Еллісона при гастриномах. Серед ано малій розвитку підшлункової залози розрізняють: вроджену відсутність залози, недорозвинену, розщеплену, кільцеподібну та додаткові підшлункові залози. Останні можуть бути розташовані в стінці шлунка, печінці, біля баугінієвої заслінки, на дні дивертикула Меккеля, в стінці жовчного міхура, капсулі селезінки та ділянці пуп ка. У додаткових підшлункових залозах може розташовуватися більша частина ен докринної тканини, тому до їх видалення потрібно підходити зважено. Описано ви падки, коли після видалення цих залоз наставала смерть від гіперглікемічної коми. Кільцеподібна підшлункова залоза може спричинювати повну непрохідність два надцятипалої кишки.

Хронічний панкреатит — це прогресуюче запалення підшлункової залози з пе ріодичними загостреннями та ремісіями, пов’язане з процесом аутолізу, що прояв ляється болем, порушенням екзокринної й ендокринної функцій залози з розвитком фіброзу органа та високим ризиком малігнізації.

Етіологія та патогенез. Найчастішою причиною ХП вважають жовчнокам’яну хворобу. В патогенезі холангіогенного панкреатиту відіграють роль утруднення відто ку панкреатичного секрету та рефлюкс інфікованої жовчі або вмісту дванадцятипа лої кишки в панкреатичні протоки (теорія спільного каналу). Рефлюксу сприяють дискінезії, спазми та стенози фатерового сосочка дванадцятипалої кишки. Жовч або дуоденальний вміст, які потрапляють у головну протоку, активізують ферменти підшлункової залози і зумовлюють виникнення її запалення. Власне розвиток панк реатиту потенціює приєднання інфекції. Остання ж у підшлункову залозу може про никати не лише внаслідок рефлюксу, але й гематогенним чи лімфогенним шляхом.

Таким чином, ХП в основному розвивається внаслідок функціональних пору шень підшлункової залози, які з часом переходять в органічні. Причинами таких по рушень найчастіше є перенесений у минулому напад гострого панкреатиту, алко голізм, травми залози, патологія її судин, гастродуоденальні виразки, гастрит або ж дуоденостаз.

Патоморфологія. Морфологічні зміни в підшлунковій залозі при ХП зводять ся переважно до розвитку запально дегенеративних процесів та атрофії паренхіми. Сполучна тканина в таких випадках розвивається як у самих часточках залози, так і між ними. В одних випадках процес має дифузний характер, в інших — обмежений. При цьому підшлункова залоза стає щільною внаслідок розростання сполучної тка нини. Вона може збільшуватися, зумовлюючи хронічний гіпертрофічний панкреа тит. В інших випадках настає атрофія залози, до того ж, нерівномірно в різних від ділах. У випадках загострення процесу виявляють запальний набряк паренхіми. На поверхні розрізу спостерігають крововиливи, жировий некроз і псевдокісти.

Класифікація (за О.О. Шалімовим):

1. Хронічний фіброзний панкреатит без порушення прохідності головної панкреатичної протоки.

2. Хронічний фіброзний панкреатит із порушенням прохідності головної панкреатичної протоки, дилатацією проток підшлункової залози та панкреатичною гіпертензією.

3. Хронічний фіброзно дегенеративний панкреатит.

Класифікація О.О. Шелагурова (1970) враховує клінічний перебіг ХП:

1. Хронічний рецидивуючий панкреатит.

2. Хронічний больовий панкреатит.

3. Хронічний безбольовий (латентний) панкреатит.

4. Хронічний псевдотуморозний панкреатит.

5. Хронічний холецистохолангіопанкреатит (холангіогенний панкреатит).

6. Хронічний індуративний панкреатит.

Симптоматика і клінічний перебіг. Оскільки перебіг захворювання має циклічний характер із періодичними змінами ремісій і загострень, клініка ХП зале жить від фази розвитку запального процесу. Поряд із тим на поліморфність симп томів впливають також порушення зовнішньо та внутрішньосекреторної функцій підшлункової залози, які особливо виражені у фазі ремісії. Основними проявами хронічного панкреатиту є біль, диспептичні явища та прогресуюча втрата маси тіла. Біль, переважно в підчеревній ділянці, інколи зліва, пекучий, стискаючий або колю чий, часто є єдиним симптомом захворювання, а скарги на нього передують іншим симптомам. Він буває постійним, змінюючи лише свою інтенсивність. У деяких хво рих больові відчуття посилюються в положенні лежачи, тому пацієнти займають вимушене сидяче положення. Найчастіше хворі пов’язують виникнення болю зі споживанням жирної, смаженої їжі, бобових, варених яєць, кави.

У деяких випадках перебіг ХП може бути стертим із помірно вираженим больо вим синдромом або болем, що має атиповий характер, нагадуючи, наприклад, стено кардію. У таких хворих на перше місце виступають симптоми, пов’язані з порушен нями екзокринної функції підшлункової залози. Вони скаржаться на відсутність апетиту, нудоту, відрижку, інколи в них виникають блювання та проноси з гнильним запахом. Спостерігають також спрагу, загальну слабість і прогресуючу втрату маси тіла. У проміжках між нападами самопочуття хворих залишається задовільним.

Під час пальпації живота біль не виникає або він зовсім незначний. Інколи вдаєть ся пропальпувати підшлункову залозу у вигляді горизонтально розташованого щільного, помірно болючого тяжа.

Основними проявами ендокринної недостатності є розвиток цукрового діабету, рідше — гіпоглікемії. Особливість цієї форми цукрового діабету полягає в тому, що він проявляється через кілька років після початку захворювання, перебігає порівняно легко та часто носить латентний характер. За недостатньої продукції глюкагону мож лива гіпоглікемія. Поряд із тим, в окремих хворих може розвиватися синдром біліар ної гіпертензії з характерними для нього механічною жовтяницею та холангітом. Причинами холестазу частіше є тубулярний стеноз холедоха, холедохолітіаз або стенозуючий папіліт. У деяких випадках виникає дуоденальна непрохідність.

Дослідження зовнішньосекреторної функцїі підшлункової залози ґрунтується на встановленні рівня амілази в сироватці крові та сечі. У період загострення хро нічного панкреатиту він підвищується, з ним також зростають показники трипсину та ліпази.

Копрологічне дослідження. Макроскопічна картина — значна кількість (поліфекалія) калу сіруватого кольору з неприємним запахом. Характерними є стеаторея (підвищення кількості нейтрального жиру) та креаторея (велика кількість м’язових волокон).

Дослідження внутрішньосекреторної функції підшлункової залози включає:

1) визначення рівня цукру в крові та сечі (для ХП характерні гіперглікемія та глюкозурія);

2) радіоімунологічне визначення вмісту гормонів (інсуліну, С пептиду та глюкагону).

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у двох проекціях дає змо гу виявити конкременти в протоках і кальцифікати в паренхімі підшлункової зало зи. Релаксаційна дуоденографія виявляє розгортання «підкови» дванадцятипалої кишки та зміни рельєфу її слизової оболонки.

Холецистохолангіографію проводять для діагностики жовчнокам’яної хвороби та вторинних уражень жовчних шляхів.

Ультразвукове дослідження (УЗД, сонографія) — один з основних методів діаг ностики. Сонографічними симптомами ХП є: нерівність контурів залози, підвищен ня щільності її паренхіми, збільшення або зменшення розмірів органа, розширення панкреатичної протоки та вірсунголітіаз або наявність кальцинатів паренхіми. При цьому обов’язково треба обстежити жовчний міхур, печінку та жовчовивідні шляхи для діагностики жовчнокам’яної хвороби та холедохолітіазу.

Сцинтиграфія підшлункової залози. В ранніх стадіях спостерігають підсилен ня сцинтиграфічного малюнка, пізніх — його стертість і дефекти накопичення радіонукліду (симптом «решета» або «бджолиного стільника»).

Комп’ютерна томографія (КТ) дає змогу виявити збільшення або зменшення розмірів залози, наявність кальцифікатів, конкрементів, нерівність контурів органа, вогнищеві чи дифузні зміни його структури.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) дає змогу визначити розширення панкреатичної протоки, її деформацію, вірсунголітіаз.

Лапароскопію доцільно застосовувати у фазі загострення ХП при розвитку жирового чи геморагічного панкреонекрозу (виявляють «стеаринові бляшки», ексудат).

Пункційна біопсія підшлункової залози під контролем сонографії може мати важливе значення для диференціальної діагностики панкреатиту та раку.

Черезшкірну черезпечінкову холангіографію і холангіостомію використовують як для диференційної діагностики псевдотуморозної форми ХП та раку підшлунко вої залози, так і передопераційної підготовки за наявності жовтяниці. Під час цього є можливість виявити розширення внутрішньо та позапечінкових проток, локалі зацію та протяжність їх стриктур.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 561 | Нарушение авторских прав