АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика і вибір методу лікування.

У фазі загострення ХП проводять таке саме лікування, як і при гострій його формі. У перші дні призначають ліжковий режим і лікувальне голодування без об меження лужного пиття (мінеральні води). Боротьба з больовим синдромом вклю чає застосування знеболюючих засобів і спазмолітиків (промедол, анальгін, барал гін, папаверин, но шпа, платифілін, глюкозо новокаїнова суміш).

Застосовують також препарати, дія яких спрямована на зниження панкреатичної секреції (атропін, метацин, сандостатин, даларгін, стиламін, соматостатин) або ж на пригнічення шлункової секреції: Н2блокатори (гістодил, циметидин, гастроцепін, ранісан, тагамет тощо), антациди (альмагель, гастропан). Призначають антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, фенкарол, тавегіл).

Невід’ємною складовою лікування хворих із ХП є антиферментна терапія: а) ін гібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, антагозан), доза яких повинна залежа ти від рівня гіперферментемії; б) цитостатики (фторафур, 5 фторурацил); в) хімічні інгібітори трипсину (Σ амінокапронова кислота). Для покращання мікроцирку ляції за даної патології застосовують гепарин, реополіглюкін і реоглюман. Важливе значення при ХП має дезінтоксикаційна терапія (розчини декстранів). Для парен терального харчування використовують 5–10% глюкозу з інсуліном, плазму, альбумін, альвезин, поліамін і ліпофундин. Нормалізації моторної функції органів травлення досягають призначенням церукалу та реглану. В комплексне лікування включають вітаміни (С, групи В) та, за потреби, анаболічні гормони (ретаболіл, неробол).

Під час стихання запальних явищ у підшлунковій залозі призначають дієту № 5 і проводять корекцію екскреторної недостатності підшлункової залози (фестал, пан зинорм, панкреозимін, дигестал тощо). Для стимуляції функції підшлункової зало зи можна застосувати секретин.

Корекція ендокринної недостатності підшлункової залози. При розвитку вторинного цукрового діабету легкого ступеня рекомендують дієту з обмеженням вуглеводів, букарбан, манініл та інші пероральні препарати, при середньому та тяж кому ступенях — інсулінотерапію.

Фізіотерапевтичні процедури. Поряд із медикаментозним лікуванням можна застосувати індуктотермію, мікрохвильову терапію (надвисокі частоти) та елект ростимуляцію дванадцятипалої кишки. Для санаторно курортного лікування реко мендують відвідати Моршин, Гусятин, Східницю.

Хірургічні методи лікування ХП. Показання до операції та її обсяг залежать від форми панкреатиту. Загострення хронічного холангіогенного панкреатиту за на явності жовчнокам’яної хвороби варто розглядати як показання до операції в перші 24 год від моменту появи перших ознак захворювання.

Оперативне лікування показане у випадках:

1) кальцинозу підшлункової залози з вираженим больовим синдромом;

2) порушення прохідності протоки підшлункової залози;

3) наявності кісти чи нориці, резистентної до консервативної терапії протягом 2–4 міс;

4) механічної жовтяниці на ґрунті тубулярного стенозу дистального відділу загальної жовчної протоки;

5) стискання та тромбозу ворітної вени;

6) жовчнокам’яної хвороби, ускладненої ХП;

7) виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненої вторинним панкреатитом;

8) дуоденостазу, ускладненого ХП;

9) неможливості виключення до операції пухлини чи порушення артеріального кровообігу підшлункової залози.

Холецистектомію треба виконувати за наявності калькульозного холециститу та вторинного панкреатиту, гострого деструктивного холециститу або водянки жовч ного міхура. Холедохолітотомію виконують у хворих із холангіолітіазом. Розрізняють такі її види: а) із глухим швом загальної жовчної протоки (використовують рідко); б) із зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки для відведення інфікованої жовчі (холангіт), зниження біліарної гіпертензії (при набряку головки підшлункової залози); в) з внутрішнім дренуванням (при тубулярному стенозі дистальної частини загальної жовчної протоки, різкому розширенні холедоха з повною втратою еластич ності його стінки (виконують один із варіантів холедоходуоденостомії). Папіло сфінктеротомію рекомендують при ізольованих або поєднаних із холедохолітіазом стенозах великого дуоденального сосочка, фіксованих конкрементах великого со сочка дванадцятипалої кишки. Розрізняють два її види: а) трансдуоденальну (вико нують із папілосфінктеропластикою); б) ендоскопічну.

Вірсунгопластика — розсічення та пластика вузької частини дистального відділу головної панкреатичної протоки (застосовують у хворих із стриктурами проксимально го відділу протоки протяжністю не більше 2 см). Останнім часом при ізольованих сте нозах вічка головної панкреатичної протоки виконують ендоскопічну вірсунготомію.

Панкреатоєюностомія: а) поздовжня (виконують за значного розширення панк реатичної протоки); б) каудальна (за Дювалем) із резекцією дистального відділу під шлункової залози.

Резекція підшлункової залози: а) дистальна, або каудальна; б) дистальна субто тальна; в) панкреатодуоденальна (ПДР); г) тотальна дуоденопанкреатектомія го ловки чи тіла залози (виконують у разі фіброзно дегенеративного панкреатиту).

Оклюзія проток підшлункової залози за допомогою полімерних сполук (ціа нокрилати, проламін, неопрен тощо) призводить до атрофії екзокринної паренхіми, але зберігає острівцеві тканини.

Операції на симпатичній нервовій системі використовують при больових формах хронічного індуративного панкреатиту у випадках, резистентних до консервативної терапії, за відсутності грубих морфологічних змін паренхіми, строми залози та дефор мації головної панкреатичної протоки: а) лівобічна спланхнікектомія; б) двобічна грудна спланхнікектомія та симпатектомія; в) постгангліонарна невротомія підшлункової залози.

Селезінка (lien, splen) — непарний, видовженої форми периферійний орган лім фоїдного кровотворення та імунного захисту, розміщений глибоко в задній частині лівого підребер’я. Довжина селезінки становить 10–12 см, ширина 8–9 см, товщина 4–5 см, маса 150–200 г. Селезінка проектується на грудну клітку між 9 і 11 ребром, довга вісь її розміщена косо і в більшості випадків відповідає напрямку 10 ребра. У се лезінці розрізняють діафрагмальну та вісцеральну поверхні. Своєю діафрагмальною поверхнею селезінка прилягає до нижньої поверхні діафрагми, вісцерально — до дна шлунка, лівої нирки, лівої наднирникової залози та до ободової кишки. На вісцеральній поверхні селезінки є заглиблення — ворота печінки, крізь які проходять селезінкова артерія, нерви, вени і лімфатичні судини. Селезінка з усіх сторін вкрита очеревиною, яка утворює зв’язки. Від воріт селезінки розходяться дві зв’язки: шлунково селезін кова і діафрагмально селезінкова, яка йде до поперекової частини діафрагми. Крім того, від діафрагми до лівого згину ободової кишки проходить діафрагмально обо дова зв'язка, яка підтримує передній корень селезінки.Кровопостачання селезінки забеспечується селезінковою артерією — гілкою черевного стовбура. Селезінку ін нервують гілки селезінкового сплетення.

Основні функції селезінки:

– елімінація еритроцитів і тромбоцитів, які завершили свій життєвий цикл;

– депонування крові та заліза;

– розмноження і антигензалежна диференціація лімфоцитів та утворення антитіл;

– вироблення біологічно активних речовин, які пригнічують еритропоез в червоному кістковому мозку;

– в ембріональному періоді селезінка є універсальним кровотворним органом, в якому утворюються всі формені елементи крові.

1. Класифікація хвороб селезінки:

1. Вади розвитку:

– аспленія;

– подвоєння селезінки;

– додаткові селезінки;

– блукаюча селезінка.

2. Ушкодження селезінки:

– за часом: одномоментні, двомоментні;

– за характером ушкодження: розриви паренхіми та капсули, розчавлення, відриви (частини ограна, всього органа);

– за локалізацією ушкодження: ворота, полюси, поверхня, краї.

3. Захворювання селезінки:

– інфаркт селезінки;

– абсцес селезінки;

– кісти селезінки;

– пухлини селезінки.

Інфаркт селезінки. Причина розвитку інфаркту селезінки — тромбоз або ем болія її судин. Інфаркт селезінки розвивається при бактеріальному септичному ен докардиті, портальній гіпертензії, тифі. Захворювання починається раптово з інтен сивного різкого болю в лівому підребер’ї, що супроводжуються лихоманкою, вираженою тахікардією, блюванням, парезом кишечнику. Вираженість клінічної кар тини залежить від величини інфарктної ділянки органа. Дрібні інфаркти можуть пе ребігати з мінімальними клінічними проявами або безсимптомно. У більшості хво рих настає самоодужання з організацією та рубцюванням ділянки інфаркту. Рідше спостерігають інфіковане та гнійне розплавлення інфарктної ділянки з утворенням абсцесу селезінки.

Абсцес селезінки. Найчастішими причинами розвитку абсцесу є септикопіє мія, нагноєння інфаркту селезінки або раніше існуючої гематоми, перехід інфекції контактним шляхом із сусідніх органів. Абсцеси бувають одиночні та множинні. Клінічно абсцес виявляється тупим болем у лівому підребер’ї, що посилюються під час руху хворого, підвищенням температури тіла до 39 °С, тахікардією, високим лейкоцитозом. При масивних абсцесах можна пропальпувати збільшену селезінку, а при локалізації гнояка в її нижньому полюсі визначається симптом флуктуації. За локалізації гнояка у верхньому полюсі селезінки нерідко виявляють випіт у лівій плев ральній порожнині, який згодом може стати інфікованим і зумовити розвиток ем пієми плеври. Ускладненням абсцесу селезінки є прорив гнояка у вільну черевну порожнину (з розвитком розлитого гнійного перитоніту) або в просвіт порожнисто го органа (шлунка, товстої кишки), рідше — в ниркову миску.

Лікування — хірургічне (спленектомія).

Кісти селезінки. Непаразитарні кісти можуть бути справжніми (вкриті зсере дини ендотелієм) і несправжніми (що не мають ендотеліальної вистілки). Справжні кісти є вродженими і виникають унаслідок порушення ембріогенезу. Несправжні кісти — придбані і виникають найчастіше після травм, інфекційних захворювань і як наслідок перенесеного інфаркту селезінки. Кісти можуть бути одиничними і множинними. Їх об’єм — від кількох десятків міллілітрів до 5 л і більше. Вміст кісти має серозний або геморагічний характер. Клінічні прояви непаразитарних кіст різноманітні: хворі відзначають постійний тупий біль у лівому підребер’ї з іррадіа цією в ліве плече. За великих розмірів кіст біль може значно посилюватися, з’явля ються симптоми стискання та відтискання сусідніх органів черевної порожнини (шлунка, товстої кишки). Під час фізикального дослідження можна відзначити ви бухання в лівому підребер’ї, деяку асиметрію живота, пропальпувати збільшену гла деньку неболючу селезінку. За локалізації кісти в нижньому полюсі селезінки мож на виявити симптом флуктуації.

Для діагностики кіст селезінки використовують ті самі методи, що і при абсцесах селезінки, а також рентгеноконтрастне дослідження судин селезінки — целіакогра фію. При цьому на рентгенівському знімку визначається безсудинна зона в проекції селезінки, що відтискає її інтраорганні судини. При КТ виявляють чітко окреслене утворення низької щільності. Лікування — хірургічне (спленектомія).

Серед збудників паразитарних кіст селезінки найчастіше спостерігають ехіно кок, значно рідше — цистицерк і виключно рідко — альвеокок. Шляхи проникнення паразита в селезінку — гематогенний, рідше — лімфогенний. Тривалість захворювання становить від кількох місяців до 15 років і більше. У міру розвитку паразита спостеріга ють відтискання сусідніх органів черевної порожнини, атрофію тканини селезінки. Клінічні прояви паразитарних кіст селезінки аналогічні таким при непаразитарних кістах. Одним з ускладнень ехінококозу селезінки є нагноєння з розвитком клінічних проявів абсцесу органа. В діагностиці паразитарних кіст селезінки крім зазначених вище способів, застосовують реакцію Казоні та латекс тест.

Лікування — хірургічне (спленектомія).

Пухлини селезінки. До доброякісних новоутворень селезінки відносять ге мангіоми, лімфангіоми, ендотеліоми. Розвиваються вони дуже рідко та не мають ха рактерної клінічної симптоматики. З прогресуванням пухлини з’являється біль у лі вому підребер’ї, що іррадіює в ліве плече.

До злоякісних новоутворень селезінки відносять різні типи сарком (фібросар кома, лімфосаркома та ін.). Ці пухлини характеризуються досить бурхливим ростом із мізерною клінічною картиною в раніх стадіях. Після досягнення пухлиною вели ких розмірів з’являються симптоми інтоксикації, кахексія, асцит. Основні принци пи діагностики пухлин селезінки такі самі, як і при зазначених вище непухлинних ураженнях. Лікування — хірургічне. При доброякісних пухлинах спленектомія сприяє одужанню, при злоякісних виконання цієї операції можливе лише в початковій ста дії хвороби.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 1999. — 612 с.

3. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида, 1997. — 560 с.

4. Иннервация поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — Т. 6, № 1. — С. 35–39.

Додаткова:

1. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — Т. 9, № 4. — С. 6–9.

2. Буеверов А.О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — Т. 9, № 4. — С. 15–18.

3. Охлобыстин А.В. Новые данные о патогенезе наследственного панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. Т. 9, № 4. — С. 18–23.

4. Розин Д.Г. Ферментовыделительная деятельность поджелудочной железы. — Ташкент: Медицина, 1981. — С. 164.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав