 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Клініка гострого апендициту у дітей старшого віку.
Початок захворювання найчастіше підгострий. Починається білю в животі, ниючою, постійною, спочатку не локалізованою, іноді в епігастрії. Поступово біль локалізується у правій здухвинній ділянці – так званий біль кінцевої локалізації, блювота не рідше двох разів інколи турбує тільки нудота, сухість в роті, температура субфібрильна, помірний лейкоцитоз в периферичній крові. При об’єктивному обстеженні розпізнання гострого апендициту ґрунтується на виявленні трьох головних симптомів: провокованого болю, м”язового напруження, симптомів подразнення очеревини. При гострому апендициті участь передньої черевної стінки в акті дихання у здухвинній ділянці є обмеженою. Пальпацію починають з інтактних ділянок і визначають чи болить живіт під час пальпації (симптом Філатова), чи є м’язове напруження. М’язове напруження – пасивний м’язовий захист внаслідок вісцеро моторного рефлексу. Класики писали: “Там, де немає дефансу, немає гострого апендициту”. Хоча цей симптом може зникати при гангренозному апендициті внаслідок загибелі нервових закінчень, але після залучення до процесу очеревини, він з’являється знову. Напруження м’язів живота у дітей не так виражене як у дорослих, тому визначати його треба шляхом порівняльної бімануальної пальпації. Під час обстеження не треба прагнути виявляти всі симптоми, бо як справедливо писав Мондор: “Симптоми не повинні при апендициті підраховуватися, а повинні зважуватися”. А діагностичним ключем гострого апендициту С.А. Долецький вважав біль та дефанс м’язів. Не слід нехтувати ректальним обстеженням, яке є обов’язковим при всіх гострих хірургічних захворюваннях у дітей, в першу чергу при гострому апендициті. Тут слід пам’ятати афористичний вираз відомого австралійського дитячого хірурга Джонса “Ректальне обстеження у дітей з гострою хірургічною патологією не проводиться у двох випадках – або немає анального отвору, або немає у хірурга пальців”. З допоміжних методів належить співставлення аксилярної та ректальної температури (симптом Меделунга) – у нормі різниця не повинна перевищувати 2 0С. Якщо класичну клініку гострого апендициту легко розпізнає навіть початківець, то атипові форми складні навіть і для авторитетів. Недарма гострий апендицит називають “хамелеоном” бо часто його можна знайти там, де його не чекають. Різні порушення в процесі повороту середньої кишки і фіксації сліпої кишки призводять до зменшення червоподібного паростка, при запаленні якого ряд симптомів залежить від його конкретної локалізації. Основним варіантом атипових форм являється ретроцекальне розміщення паростка. Перший варіант: розміщення паростка у правому латеральному каналі. Апендикс тісно прилягає до задньої стінки сліпої кишки, але цілком знаходиться у черевній порожнині. Другий варіант зустрічається рідко, апендикс розміщений заочеревиннно. Тісно прилягає до м’язів і правого сечоводу, що проявляється особливістю клінічного перебігу. Типовий синдром Кохера зустрічається в 1/3 випадків. У майже половини таких хворих посилюється біль при ходьбі. Блювота зустрічається тільки в 7 %. У 7,5 % дітей відмічається кульгання на праву ногу. Може бути подразнення правого сечоводу, що веде до переймоподібного болю і вимагає екстренного урологічного обстеження. При пальпації зона болючості зміщується ближче до гребеня правої здухвинної кістки. Основним симптомом є напруження м’язів передньої черевної стінки, але в окремих випадках може бути напруження м’язів бокової стінки живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга є сумнівним або від’ємним. При ректальному обстеженні визначається болючість правої стінки прямої кишки. Склад периферичної крові такий як і при типовій клініці. При висхідному положенні паростка хворі більше скаржаться на болі у правому боці і попереку. Блювота тут одноразова і спостерігається рідше ніж при типовому розміщенні. Температура субфібрильна, пальпація болюча по ходу правого бокового каналу, вище гребеня здухвинної кістки, поперекова ділянка не болюча, але постукування по правій поперековій дільниці викликає біль у черевній порожнині, м’язовий захист проявляється рідко, частіше зустрічається регідність м’язів бокової стінки живота. Певну цінність дає пальпація живота в положенні на лівому боці, коли товста кишка зміщується до середини і ніби звільняє дещо паросток. Ректальне обстеження малоінформативне, але обов’язкове. Тазове розташування паростка обумовлене низьким розміщенням купола сліпої кишки. Тут можливі два варіанти: Перший – коли паросток розміщений біля входу у малий таз. При цьому варіанті болі локалізуються над лоном іноді більше справа. Блювота зустрічається як і при типовій клініці, температура практично не піднімається. При другому варіанті – коли паросток лежить безпосередньо на дні ректовезикального заглиблення характерні зміни стільця; він рідкий, буває 2-3 рази. А близьке розміщення паростка до сечового міхура дає другий характерний симптом – дизурія, яка проявляється частим сечопуском і посиленням болі в животі під час сечопуску. Але болі на початку захворювання практично не визначаються, немає напруження м’язів живота, відсутній синдром Щоткіна-Блюмберга. Найбільш цінним в даній ситуації є – ректальне дослідження. При цьому виявляється болючість стінок прямої кишки, її набряк, інфільтрація. Зміни в периферичній крові як і при типовому розміщенні. Підпечінкове розташування паростка обумовлене незавершеним поворотом кишківника, високим стоянням купола сліпої кишки. При цьому біль, що з’явилася в епігастрії переміщується у праве підребер’я. Блювота проявляється частіше в основному за рахунок подразнення 12-ти палої кишки. Можлива навіть транзиторна жовтяниця за рахунок близького межування з позапечінковими жовчними шляхами. При об’єктивному дослідженні відмічається болючість у правому підребер’ї і симптом Щоткіна-Блюмберга. Може допомогти оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, що дозволяє виявити високе стояння купола сліпої кишки, а ректальне обстеження тут малоінформативне, хоча обов’язкове. Температура субфебрильна, зміни в периферичній крові як і при типовій клініці. Медіальне розташування паростка обумовлене сусідством з коренем брижі, або розміщенням на самому її корені. Больовий синдромом із самого початку супроводжується багаторазовою блювотою, що пов’язана з рефлекторним подразненням кореня брижі. Болі локалізуються ближче до пупка, тут же виявляється локальна болючість, напруження м’язів живота симптом Щоткіна-Блюмберга, в подальшому може розвиватися парез кишківника. Багаторазова блювота швидко приводить до дегідратації організму. Температура тіла фібрильна. В аналізах периферичної крові помірний лейкоцитоз зі зсувом вліво, а при ректальному дослідженні визначається болючість передньої і правої стінки прямої кишки. Лівобічне розташування паростка зустрічається дуже рідко. Більше всього ця форма зустрічається при зворотному розміщенні внутрішніх органів, рідше при вираженій рухомості правої половини товстої кишки, коли паросток виявляється у лівій половині черевної порожнини. Клініка практично мало різниться від класичної, тільки всі місцеві прояви локалізуються зліва. Рідкість лівобічного розташованого апендициту і породжує трудність в діагностиці на ранніх стадіях. Деколи, лише додаткові методи дослідження дозволяють постановку правильного діагнозу. В практиці хірурга зустрічається і гострий апендицит з наявністю калового каменя. Захворювання починається з появи слабоінтенсивнго, приступоподібного болю у правій здухвинній ділянці, який нікуди не ірадіює, не супроводжується нудотою, блювотою, не підвищується температура, не буває змін зі сторони стільця; малоінформативні аналізи крові та сечі. При пальпації відмічається постійна локальна болючість, інколи слабовиражене напруження м’язів живота, а при ректальному дослідженні болючість правої стінки прямої кишки. Ці хворі підлягають госпіталізації і динамічному спостереженню для уточнення діагнозу. Гострий апендицит може зустрічатися і в поєднанні з кіром, вірусним гепатитом, дизентерією. Мікси – (апендицит в поєднанні з дитячою інфекцією) супроводжується змазаною клінічною картиною, складною для діагностики як для інфекційного так і хірургічного захворювання. Тому диференціальна діагностика гострого апендициту у дітей завжди складає труднощі, бо з однієї сторони гострий апендицит симулює велику кількість захворювань, що не потребують операцій, а з другої сторони багато соматичних та хірургічних хвороб маскуються гострим апендицитом. З метою кращої орієнтації, з чим може зустрітися загальний хірург чи педіатр або інший спеціаліст у дітей із скаргами на болі в животі приводимо перелік основних гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини: Гострий апендицит Дивертикуліт Холецистит Панкреатит Гематогенний перитоніт Перфоративна виразка шлунку і 12-ти палої кишки Перфорація тонкої та товстої кишок різного генезу Флегмона кишки Некроз кишки при непрохідності Гнійний мезаденіт Інфаркт великого сальника Травматичний розрив поранення органів Ускладнення пухлини і кісти брижі Ускладнення дублікатури шлунку та кишківника Ускладненні кісти холедоха Гнійний холангіт Абсцес печінки Нагноєні кісти селезінки Ряд соматичних захворювань можуть симулювати гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини: Аденовірусна інфекція Плевропневмонія з локалізацією в нижній долі Плеврит Гострий гастроентерит Гостра дизентерія, сальмонельоз Не ускладненні виразки шлунку і 12-ти палої кишки Копростаз при хронічному запорі Не ускладненні пухлини і кісти черевної порожнини Гепатит (інфекційний, токсичний) Гострий не деструктивний холецистит Не ускладненні кісти холедоха Сечокам’яна хвороба, ниркова коліка Гострий первинний пієлонефрит Овулярні болі Гострий апендицит Гематокольпос Заворот яєчка Гострий гнійний коксит Гострий гематогенний остеомієліт грудного і поперекового відділу хребта Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 693 | Нарушение авторских прав |