АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ранения магистральных сосудов живота

Хирургическая тактика при ранениях магист­ральных сосудов живота основывается на том, что: 1) операции при повреждениях магистральных со­судов живота включают в комплекс реанимацион­ных мероприятий и выполняют их вне зависимос­ти от тяжести состояния пострадавших; 2) опера­тивные вмешательства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирур­гии, либо (в 60% случаев) - сосудистый хирург; 3) преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67% случаев); 4) характер операций определяют в зави­симости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).

Операции, выполняемые по поводу повреждений магистральных сосудов живота, представлены в табл. 3.

Залогом успешного лечения повреждений магис­тральных сосудов живота является адекватное обеспечении временного гемостаза. Временную остановку кровотечения осуществляли пальцевым

абдоминальная хирургия

сдавлением и прижатием - тампонированием, на­ложением сосудистых зажимов, а в необходимых случаях - перевязкой сосудов. Попытки остано­вить кровотечение с помощью марлевых салфеток или тампонов ни в одном случае не увенчались ус­пехом. В этих ситуациях целесообразным оказа­лось пальцевое прижатие предполагаемого места повреждения сосуда, удаление крови с помощью отсоса, наложение мягких кровоостанавливающих зажимов (типа Сатинского) на глаз в зоне повреж­дения. Только после этого оказалось возможным приступить к окончательной остановке кровотече­ния. В качестве временного гемостаза использова­ли также наложение титановых зажимов выше и ниже раны по типу "прищепки", не подводя их под вены.

С внедрением в практику неотложной хирургии эндоваскулярной (катетерной) технологии появи­лась возможность обеспечивать интраоперацион-ный гемостаз путем эндоваскулярной временной баллонной окклюзии (ЭВБО) различных крупных сосудов живота. В результате применения ЭВБО удается остановить кровотечение из всех отделов поврежденных сосудов живота.

В некоторых случаях ЭВБО проводят еще до на­чала лапаротомии, что позволяет эффективно про­водить реанимационные мероприятия у постра­давших, поступивших в стационар с геморрагичес­ким шоком III степени или терминальном состоя­нии. Во время лапаротомии ЭВБО выполняют при затруднении поиска источника продолжающегося кровотечения и падении систолического АД ниже 70 мм рт. ст.

Чаще всего используют методику ЭВБО, которая заключается в катетеризации аорты по Сельдинге-ру "зондом для блокировки кровотока в аорте", раз­работанным Санкт-Петербургским производст­венным объединением "Север" с рентгеноконтра-стной локализацией источника кровотечения, по­следний устанавливают и раздувают та уровне диа-

фрагмы, после чего осуществляется локализация источника кровотечения, временный гемостаз (за­жимы типа Сатинского) с интенсивным восполне­нием кровопотери (преимущественно реинфузия) и после относительной стабилизации гемодина­мики производят выделение сосуда выше и ниже места повреждения и осуществляют окончатель­ный гемостаз.

С целью улучшения результатов хирургического ле­чения пострадавших с повреждением магистральных сосудов живота предлагаются следующие показания к использованию пред- и интраоперационной ЭВБО брюшной аорты: 1) при доставки пострадавших с тя­желым геморрагическим шоком, обусловленным по­вреждением сосудов живота; 2) перед ревизией на­пряженной забрюшинной гематомы в проекции брюшной аорты; 3) для остановки кровотечения из мест повреждения брюшной аорты и ее висцераль­ных ветвей (чревного ствола, верхней и нижней бры­жеечной артерий, почечных артерий); 4) в случае резкого интраоперационного падения АД вследствие профузного кровотечения из крупных венозных стволов брюшной полости и забрюшинного прост­ранства (нижней полой, воротной и верхней брыже­ечной вен) и паренхиматозных органов. Успешное восстановление проходимости сосу­дов достигается в 54% от всех сосудистых повреж­дений живота (боковой шов — 27%, циркулярный шов - 18%, пластика сосудов - 9%). Артериотомия, тромбэктомия, наложение бокового шва с фикса­цией интимы выполняются в 25% случаев, перевяз­ка сосудов - в 21%.

Следует считать, что травмы магистральных со­судов живота являются опасными, но не абсолютно смертельными повреждениями. Условием повыше­ния выживаемости таких пострадавших является 1) четко разработанная система оказания помощи, которая должна включать незамедлительную транспортировку в операционную, где осуществ­ляются реанимационные мероприятия и диагнос-

абдоминальная хирургия

тические исследования; 2) правильно и четко орга­низованная служба переливания крови; 3) знание хирургом различных методов восстановления кро­вотока по магистральным сосудам живота, а также своевременное привлечение к операции сосудис­того хирурга; 4) рациональный выбор адекватного способа окончательной остановки продолжающе­гося кровотечения, имеющий в виду не исчерпыва­ющую реконструкцию, а спасение жизни постра­давших; 5) своевременное внедрение современных технологий в лечение повреждений сосудов живо­та (наличие современной аппаратуры для реинфу-зии крови, баллонных зондов различных конструк­ций для эндоваскулярной остановки кровотече­ния); 6) ранняя профилактика и лечение "запро­граммированных" послеоперационных осложне­ний, которые практически неизбежны при нали-

чии у пострадавших терминального состояния во время поступления в стационар либо длительной гипотонии (систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. более часа), кровопотери, превышающей 2 л; мас­сивных гемотрансфузий (более 3 л) за короткий промежуток времени; наличие тяжелых сочетан-ных по локализации повреждений и повреждений полых органов; 7) совершенствование специали­зированной ангиохирургической помощи в воен­но-полевой хирургии, которая заключается во вве­дении ангиохирургических групп в отряды специ­ализированной медицинской помощи и должнос­тей ангиохирурга в штат госпиталей. В комплекты имущества полевых лечебных учреждений, начи­ная с этапа квалифицированной медицинской по­мощи, вводится ангиохирургическое оснащение.

Эндоскопическая обдоминальная хирургия - современные возможности

Перспективы

СИ. Емельянов, НЛ. Матвеев

своем развитии эндоскопическая абдоми­нальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период ос­торожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увле­чения начала и середины 90-х годов, а затем пери­одом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости, т.е. отработка опера­тивных подходов и техники в ходе широкого внед­рения лапароскопической холецистэктомии и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на совре­менном этапе развития медицинских технологий. В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целе­сообразности. Помимо благоприятных момен­тов - хорошего косметического эффекта и умень­шения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 ч) в услови­ях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательст­ва. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкну­того пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды опера­ций небезопасными. Очевидно, что именно техно­логический прогресс методов диссекции, гемоста­за и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность опе­раций, дает возможность переводить их из катего­рии выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопи­ческий метод оперирования, вначале декларировав­шийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно раз­вил и дополнил собой лечебное направление, кото­рое можно обозначить как малоинвазивная или малотравматичная абдоминальная хирургия. Это направление, помимо полностью лапаро­скопических операций, включает в себя лапа-роскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на опреде­ленном этапе дополняется небольшим при­цельным разрезом, а также эндохирургичес-кие вмешательства, дополняемые фиброэндо-скопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апроби­ровали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппен-дэктомии и вмешательств на желчных путях до геми-колэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденаль-ных резекций. На основании анализа серий опера­ций, исходя из позиций целесообразности, рекомен­довать для применения в условиях общехирургичес­ких стационаров можно следующие виды вмеша­тельств.

• Операции на желчевыводящей системе при желч­
но-каменной болезни, в том числе осложненной, а
также при механической желтухе опухолевого про­
исхождения.

• Операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-
ной болезни.

• Операции при перфоративных язвах желудка и
двенадцатиперстной кишки, а также резекционные
вмешательства на желудке по поводу язвенной болез­
ни и ранних стадий злокачественных новообразова­
ний.

абдоминальная хирургия

• Операции при заболеваниях червеобразного
отростка.

• Операции при двусторонних паховых грыжах.

• Резекционные операции при ранних стадиях
злокачественных опухолей ободочной и прямой
кишки.

В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяе­мых методах хирургического лечения, представля­ющих, к тому же, и исследовательский интерес. На наш взгляд, это прежде всего методы малоинвазив-ного лечения холедохолитиаза и желудочно-пище-водной рефлюксной болезни.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 433 | Нарушение авторских прав