АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическая тактика. Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов вре­менного и окончательного гемостаза.

Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов вре­менного и окончательного гемостаза.

Способы временного и окончательного гемоста­за и частота их использования при огнестрельных ранениях и травмах органов живота представлены в табл. 1.

Эффективным средством гемостаза является ме­тодика "окутывания" печени или селезенки кетгутовой сеткой или сеткой из полиглакти-на 9Ю (Vicryl). Операция выполняется быстро, при этом максимально сохраняется функционирую­щая часть паренхимы органа, исключается разви­тие вторичного послеоперационного кровотече­ния, функция органа восстанавливается в течение 1-3 сут с момента операции. Применение рассасы­вающейся сетки позволяет сохранить орган у мно­гих пострадавших, при этом отмечена эффектив­ность, безопасность метода при использовании его при обширных глубоких повреждениях селезенки, в том числе в области ворот.

Таблица 1. Частота использования временных и окончательных методов гемостаза на паренхи­матозных органах живота

Способы гемостаза

Сдавление печеночной ткани руками 37,8

Сдавление селезеночной ткани руками 45,5

Сдавление печеночной ткани зажимом 26,7

Методика "забытых" тампонов по I.Shelle 6,7

Сдавление печени кетгутовой сеткой 8,9

Исключение воротных и кавальных 75,6

сосудистых структур из системы

печеночного кровотока

Временный портокавальный шунт 20

Шов печени 44,4

Шов селезенки 36,4

Физические методы окончательного 36,9

гемостаза

Фармакологические методы 69,8

окончательного гемостаза

Гепатопексия по Киари-Алферову или 11,1

Шапкину

298

абдоминальная хирургия

Значительно реже используют методику "забы­тых" тампонов, разработанную I.Shelle и заключа­ющуюся в плотном окутывании поврежденной пе­чени несколькими слоями марлевых салфеток. Ра­ну передней брюшной стенки зашивают по типу лапаростомии. Салфетки удаляют на 5-7-е сутки после образования вокруг раны печени плотных фибринозных сращений.

Исключение воротных и кавальных сосу­дистых структур из системы печеночного кровотока используют также для остановки кро­вотечения. Среди них временное пережатие пече-ночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) является эффективным приемом борьбы с профузным кро­вотечением при травмах печени. Пережатие ПДС осуществляют иногда с полным выключением пе­чени из кровотока (пережатие над- и подпеченоч-ного отделов нижней полой вены). Однако дли­тельные окклюзии связки всегда в той или иной ме­ре повреждают печень и несут в себе угрозу разви­тия печеночной недостаточности. С целью умень­шения негативных последствий ПДС следует при­держиваться следующих требований: 1) осуществ­лять пережатие ПДС не более 30 мин с 5 мин вос­становлением кровотока в печени через 15 мин ок­клюзии, а при полном выключении не более 10 мин; 2) переливание в момент устранения ок­клюзии ПДС перфторана (20 мл/кг массы) снижа­ет выраженность повреждения ткани печени. В слу­чаях отсутствия последнего может быть использо­вана комбинация препаратов из изотонического раствора хлорида натрия (30 мл/кг) и реопапиглю-кина (15 мл/кг); 3) осуществлять медленное восста­новление кровотока после ПДС.

Существенным недостатком этого способа явля­ется быстрое скопление крови в бассейне ворот­ной вены на фоне исходного дефицита ОЦК. Кли­нически это выражается падением АД, тахикардией и остановкой сердечной деятельности.

С целью предотвращения депонирования крови в бассейне воротной вены при прекращении аф­ферентного кровотока печени используют вре­менный портокавальный шунт А.Е.Борисова: берут систему для забора крови и иглой пунктиру­ют любую крупную ветвь воротной вены (чаще все­го правую желудочно-сальниковую вену). После за­полнения кровью системы иглу на противополож­ном конце системы вводят в нижнюю диафраг-мальную либо внутреннюю подвздошную вену. По­сле окончательного гемостаза печени и минова­нии надобности в шунте, последний удаляют и ве­ны перевязывают. Преимущество данного способа заключается в быстроте, простоте исполнения и хорошей эффективности.

В настоящее время имеется значительное число различных механических и физических методов (аппаратов), позволяющих достичь полной оста­новки паренхиматозного крово- и желчеистечения с поверхности поврежденной печени. Своим раз­витием хирургия печени обязана исследованиям ММ.Кузнецова и Ю.Р.Пенского (1894), которые предложили швы для ушивания ран печени.

В настоящее время предложено большое количе­ство разнообразных швов печени: от простого уз­ловатого до сложных швов с применением различ­ных алло- и аутоматериалов, препятствующих про­резыванию швов. Основными требованиями к шву

печени являлся хороший гемо- и желчестаз, а также минимальное нарушение кровоснабжения парен­химы печени в сопредельных областях.

Наиболее приемлемы для выполнения этих задач являются узловые и блоковидные швы Замошина и шов через пластинки ткани или фасции, брюшину. После "резекции-обработки" ран печени применя­ют также шов с использованием в качестве шовно­го материала полосок аутокожи.

Большинство из физических методов применя­ют для хирургических вмешательств с использова­нием как традиционных, так и миниинвазивных подходов.

В нашей стране для этих целей наиболее часто пользуется моно- или биполярная элекрокоагуля-ция, электрокоагуляция усиленная аргоном (арго­новый коагулятор), плазменные потоки, излучения лазера (чаще всего гранатового - N<±YAG), спрэй-коагуляция. Из этих методов наибольшим гемоста-тическим эффектом обладает излучение Nd:YAG-лазера (длина волны излучения 1,06 мкм), а также плазменные потоки (аргоновая плазма).

Для окончательного гемостаза используют также фармакологические средства. Из всех фармаколо­гических средств, используемых с этой целью, наи­более эффективными являются фибриновый клей Q'TuccyKQn", Австрия) и комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной Q'Ta-хоКамб", Норвегия).

Если при повреждении печени IV степени не уда­ется устранить дефект паренхимы, прибегают к ге-патопексии — подшиванию свободного края пече­ни к пристеночной брюшине по Киари-Алферову (верхняя гепатопексия) или выполняют заднюю ге-патопексию по Шапкину.

Среди методов окончательного гемостаза ис­пользуют с успехом также тампонаду раны селе­зенки сальником на ножке. Такую же методику используют и при повреждениях печени.

Показаниями к тампонаде раны печени или селе­зенки сальником на "ножке" являются: 1) невоз­можность захвата дна раны при ее ушивании и от­сутствии сильного кровотечения; 2) дефект в ткани печени после иссечения сегмента, субсегмента, когда стянуть края раны путем гепатизации не представлялось возможным из-за опасности натя­жения и прорезывания швов, а также развития ишемии сопредельных участков; 3) центральные разрывы с формированием полости, которая через узкий канал сообщалась с брюшной полостью. По­сле обработки такой раны ушивание полости не­возможно и опасно, поэтому тампонада ее сальни­ком позволяет закончить операцию без стягивания "стенок" полости.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 420 | Нарушение авторских прав