Лечение огнестрельных ранений

(при повреждении полых органов), встречающего­ся в 15-18% случаях, внутрибрюшной кровопо-

тери (при ранении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки) — в 50-55%, а также сочетания кровотечения и развивающегося перитонита. Последний син­дром возникает обычно при одновременном по­вреждении полых и паренхиматозных органов - в 30-35% наблюдений.

Обзорная рентгенография (при тяжелом состоя­нии пострадавшего в латеропозиции) преследует об­наружение свободного газа в брюшной полости и ко­свенных признаков наличия в ней жидкости. К кос­венным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ог­раничение подвижности купола диафрагмы; реак­тивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; "потерю" нор­мальной толщины мышц и неровность линий пред-брюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие ки­шечных петель и "всплытие" их на поверхность; рас­ширение межпетлевых промежутков (картина звезд­чатых тканей в центральных областях и лентовидных - в проекции боковых каналов). Кроме того, в облас­ти поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки

Схема 1. Классификация огнестрельных ранений живота.

Огнестрельные ранения живота

Изолированные

Множественные

Сочетанные

Комбинированные

J

Непроникающие

Проникающие

Без повреждения внутренних органов

С повреждением вну­тренних органов

296

абдоминальная хирургия

(симптом "дежурной петли"), а скопление отдельных пузырьков газа встречается при разрывах забрюшин-но расположенных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная). Обна­ружение инородных тел внутри брюшной полости облегчает постановку диагноза и воссоздание хода раневого канала.

При ранениях живота применяют специальные ме­тоды рентгенологического исследования. К их числу относится контрастная ангиография, которая ин­формативна при повреждениях печени, почек, селе­зенки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Артериографическим подтверждением нару­шения целости внутренних органов и магистраль­ных сосудов живота служит экстравазация контрас­тирующего вещества в местах гематом либо выявле­ние артериовенозного шунтирования сразу после его введения.

Другую специальную рентгенологическую ме­тодику - контрастирование раневого канала (вульнерографию) - применяют для идентифика­ции проникающего характера ранения. Через кате­тер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимо­го контрастирующего вещества и производят рентге­нографию в двух основных проекциях. Растекание рентгеноконтрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной тка­ни - о целости париетальной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследова­ние. Сокращая время обследования пострадавших, обеспечивая возможность динамического наблюде­ния, метод позволяет обнаружить наличие свобод-

ной жидкости до 200,0 мл с точностью 94-95%, от 200,0 до 500,0 мл - 98-99%. По изменению размеров и конфигурации (неровности контуров и деформа­ции), нарушений однородности структуры, отсутст­вие характерной УЗИ-картины в этой области, нали­чии ан- или гипоэхогенных образований, характер­ных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности, можно судить о характере поврежде­ний паренхиматозных органов. УЗИ-диагностика внутрибрюшного кровотечения основана на симпто­ме "разобщения" париетального и висцерального ли­стков брюшины в латеральных каналах брюшной по­лости, где наиболее часто скапливается свободная жидкость. Наиболее достоверной является УЗ-карти-на трех анатомических областей: правого подпече-ночного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза. Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетельствует, о том, что ее объем составляет не менее 250 мл.

Ценность метода заключается в том, что с его помо­щью удается визуализировать те повреждения орга­нов, которые еще не привели к возникновению внут­рибрюшного кровотечения. Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом. Внутрипаренхиматозные гематомы чаще всего опре­деляются в виде звездчатого или овоидного эхонега-тивного образования с нечеткими, неровными кон­турами. Подкапсульные гематомы печени и селезен­ки на эхограммах определяются как линейные или серповидные образования.

В то же время и этот метод не лишен недостатков (во всяком случае - на современном уровне развития техники). Он малоинформативен в диагностике ра­нений полых органов. Выраженное вздутие кишеч-

Схема. 2. Диагностический алгоритм при ранениях органов живота.

Клиника массивного

кровотечения или

перитонита

Клиническая картина повреждения

внутренних органов сомнительная

УЗИ, КТ, рентгенография

Первичная хирургическая

обработка,

консервативное

лечение

Лапаротомия

При отсутствии лапароскопии или при противопоказаниях к лапароскопии

При наличии лапароскопии

Лапароцентез или пункция боковых каналов живота

Лапароскопия

Пункция сухая

Сомнительная пункция

Массивный гемоперитонеум

Средний и малый гемоперитонеум

Повреждений

нет

Динамическое наблюдение

Лапаротомия

Лапаротомия

Эндовидеохирур-гическое пособие

Консерватив­ное лечение

297

абдоминальная хирургия

ника или наличие эмфиземы мягких тканей экрани­рует практически всю картину со стороны брюшной полости и делает УЗИ недостаточно эффективным.

Рентгеновская компьютерная томография явля­ется наиболее информативным методом, однако ее применение бывает ограничено сложностью, дли­тельностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинами­ка). Тем не менее у раненых с компенсированным со­стоянием применение этого метода оправдано. Он позволяет получить высокую диагностическую ин­формацию во всех случаях использования: либо уста­навливается факт повреждения внутреннего (чаще паренхиматозного) органа, либо выявляется другая патология (например, забрюшинная гематома).

Диффузные изменения печени и селезенки при КТ выражаются равномерным увеличением органов, ок­руглостью контуров, неоднородностью, их структу­ры, незначительным снижением их плотности. Под-капсульно расположенные гематомы характеризуют­ся наличием в периферических отделах органа сер­повидных или линзовидных зон с четкими ровными контурами, чаще однородной структуры. Для цент­ральных гематом характерно наличие множествен­ных зон округлой формы с нечеткими неровными контурами, повышенной плотностью патологичес­кого образования в органе.

Лапароцентез, выполняемый по методике Н.К.Го-лобородько, является простым, быстрым и щадящим методом диагностики с достоверностью обнаруже­ния патологического содержимого в брюшной поло­сти в 90-91% случаев.

Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространства используют методику сравнительного определения гематокрита в кровя­нистом содержимом брюшной полости и на перифе­рии, основанную на том, что при забрюшинных ге­матомах в брюшную полость в основном поступает плазма, а форменные элементы крови задерживают­ся в забрюшинной клетчатке. Обнаружение в про­мывных водах из брюшной полости числа эритроци­тов менее 100-10^/мл служит показанием к консерва­тивному лечению, при результатах лаважа с числом эритроцитов в диапазоне от 10О10"/мл до 75О10"/мл прибегают к видеолапароскопии, а число эритроцитов при лаваже, превышающее 75О10"/мл, требует выполнения неотложной лапаротомии.

Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на положительной про­бе Рувилуа-Грегуара. Время, затраченное на это инструментальное исследование, составляет в сред­нем 5-10 мин. Однако отрицательные результаты од­нократного исследования, выполненного в ближай­ший час после ранения, не дают основания полно­стью исключить возможность двухмоментного раз­рыва паренхиматозных, а также забрюшинно распо­ложенных полых органов, в том числе и при промы­вании брюшной полости. Ложноположительные ре­зультаты бывают обусловлены поздним выполнени­ем (через 3 ч после ранения) лапароцентеза, когда кровь (при огнестрельных переломах костей таза) из забрюшинной гематомы начинает просачиваться че­рез брюшину в полость живота. Ложноотрицатель-ные результаты бывают получены при повреждении забрюшинно расположенных полых органов живота.

Эндовидеоскопические методы исследования как принципиально новое направление в диагности-

ке ранений живота настолько "очаровали" хирургов своей кажущейся простотой и почти 100% информа­тивностью (разрешающая способность метода со­ставляет 98-99%), что они стали повсеместно вытес­нять все другие. Наряду с этим видеолапароскопия может быть использована не только как диагностиче­ский метод, но в некоторых случаях как лечебный.

Ургентная вилеолапароскопия при ранениях орга­нов живота позволяет: 1) в кратчайшие сроки диагно­стировать повреждения; 2) сократить время предопе­рационного обследования; 3) избежать диагностиче­ских лапаротомии; 4) избрать правильную лечебную тактику; 5) выбрать адекватный конкретной ситуа­ции способ лечения и оптимальный доступ; 6) в 6,5-17% случаев решить вопрос о возможности за­вершения диагностического вмешательства лечеб­ной видеолапароскопией.

Время проведения диагностической видеолапаро­скопии составляет в среднем 27-30 мин.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав