АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Холедохолитиаз

Лечение желчно-каменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках фор­мирующейся концепции малоинвазивной хирур­гии предпринимались попытки экстракорпораль­ного дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985-1987 гг. лапароскопической холецистэктомии эти попыт­ки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время лапароскопическая холецис-тэктомия (ЛХЭ) повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчно-каменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирур­гов еще 1999 г. объявила, что лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований, и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут.

Напротив, тема малоинвазивной санации желче-выводящих путей при осложненной желчно-ка­менной болезни занимает большое место в клини­ческой и исследовательской деятельности. Клини­ческое применение малоинвазивных методик на­считывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показыва­ет, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ЭРСТ), ин-траоперационная лапароскопическая холангио-графия (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отра­ботаны практически в совершенстве. Однако отно­сительно показаний и последовательности приме­нения этих методов существуют определенные расхождения мнений.

Холедохолитиаз имеет место у 5-11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинк-терного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при ослож­ненном холедохолитиазом калькулезном холецис­тите выглядит следующим образом.

1. Предоперационное ультразвуковое исследова­ние желчевыводящей системы, биохимическое ис­следование крови, сбор анамнеза (выявление поло­жительных прогностических факторов холедохо­литиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей,

повышение уровня печеночных ферментов в сыво­ротке крови).

2. Учитывая высокую стоимость, увеличение пе­
риода стационарного лечения, возможные ранние
и поздние осложнения, связанные в том числе с
разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до
ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям
(выраженная обструктивная желтуха и/или холан­
гит), в качестве обязательной предоперационной
подготовки, под прикрытием селективной антиби-
отикотерапии.

3. ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным
с наличием положительных прогностических фак­
торов холедохолитиаза, см. выше).

4. При обнаружении холедохолитиаза основным
принципом является одномоментность санации
желчевыводящих путей. Для этого применимы три
подхода:

• Санация через пузырный проток (если пузыр­
ный проток проходим, диаметр конкрементов не
превышает 5-6 мм, и они располагаются ниже хо-
лецисто-холедохеального соединения).

• Лапароскопическая холедохотомия (если пу­
зырный проток не проходим и/или имеются мно­
жественные конкременты диаметром > 7 мм).

• Интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапа­
роскопические методы оказались неэффективны
или неосуществимы).

5. Переход к открытому хирургическому доступу
(если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкрет­ных манипуляций. Поводом для перехода к от­крытому доступу чаще всего является нали­чие вколоченных конкрементов в терми­нальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резиду-ального холедохолитиаза составляет 2-4,5%. Так­тика послеоперационного ведения зависит от раз­мера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкре­менты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии, поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ.

Лапароскопические манипуляции на общем желч­ном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллимет­ровые проколы в параумбиликальной и субксифои-дальной зонах, 5-миллиметровые проколы по сред-неключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева.

После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедо-хотомии протяженностью 1-2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выво­дится параллельно субксифоидному троакару. Функ­цию правой держалки выполняет пузырный проток Просвет общего желчного протока вскрывается ис-

абдоминальная хирургия

ключительно механическим путем, микроножница­ми, и обследуется с применением фиброхоледохо-скопа, вводимого через правый 5-миллиметро-выйтроакар по среднеключичной линии. По выявле­нии конкрементов они последовательно захватыва­ются корзиной Dormia и выводятся через холедохо-томическое отверстие в брюшную полость, где поме­щаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия.

Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа - кор­зиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида - с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапаро­скопической операции на холедохе. Традици­онный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного хо-ледоха и/или инфицированной желчи. При таком способе холедохостомии дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюш­ную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холе-дох, обычно без технических трудностей. Холедохо-томическое отверстие ушивается до дренажа расса­сывающимся непрерывным швом. После герметиза­ции разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для вы­полнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов реко­мендует наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При нали­чии признаков желчной гипертензии и неубедитель­ных данных о санации общего желчного прото-ка,производится его декомпрессия через пузырный проток. По сравнению с Т-образным дренажом она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пу­зырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохото-мии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преиму­щества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кро­ме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграни­чения дренажа в брюшной полости он выводится ис­ключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом.

После завершения холедохотомического этапа опе­рации клипируется пузырный проток у места его со­единения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через среднеключичный прокол вместе с троакаром.

Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы - его удаление производится на 11-16-й день после операции, по­сле контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать

пациентов от холедохолитиаза в 95-97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют по­слеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии.

Повреждение общего желчного протока при ла­пароскопическом вмешательстве на нем происхо­дит в 1-2% случаев, общая частота осложнений со­ставляет 10-12%, переходов на лапаротомию -10-13%.

Многоцентровое рандомизированное управляе­мое клиническое исследование, предпринятое Ев­ропейской ассоциацией эндоскопических хирур­гов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопиче­ском лечении. Данные показали, что для отобран­ных пациентов (анестезиологический риск по ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение яв­ляется лучшим подходом, и дооперационная ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом.

Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчно-ка­менной болезни, ее неосложненных и осложнен­ных форм. Развитие методов контактной литот-рипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, ос­новной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 705 | Нарушение авторских прав