АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ранения полых органов

Ранения желудка относительно чаще сопро­вождают случаи проникающих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота. Следу­ет отметить анатомические особенности, имею­щие отношение к повреждениям этого органа, -большую подвижность и относительную защищен­ность. При ранениях в 1/3 всех случаев одновре­менно повреждаются обе стенки желудка. Эта ста­тистика важна для хирурга, идущего на лапарото-мию по поводу проникающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обяза­тельно рассечение желудочно-поперечноободоч-ной связки с целью ревизии задней стенки. Тща­тельному осмотру должны подвергаться стенки же­лудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки. Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами.

В случаях огнестрельных ранений, особен­но высокоскоростными пулями, следует ис­сечь ткани в границах видимых изменений. При этом 1-й ряд швов носит гемостатический ха­рактер и накладывается через все слои (непрерыв­ный рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерасса-сывающиеся материалы). При обширных повреж­дениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жиз­неспособности, показана типовая резекция желуд­ка в масштабах, определяемых границами повреж­дения.

Сквозные дефекты стенки двенадцатиперст­ной кишки относительно чаще возникают в ре­зультате проникающих ранений живота. При за­крытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов. Тогда, как правило, нарушается це­лость забрюшинно расположенной части кишки.

Для полноценного осмотра и хирургического ле­чения повреждений двенадцатиперстной кишки важно провести ее мобилизицию: рассечь брюши­ну по обоим краям кишки; пересечь брюшину у ла­терального края правой половины толстой кишки; пересечь связку Трейтца. Правый фланг попереч­ной ободочной кишки следует мобилизовать в ме­диальном направлении. Обнаружению небольших перфораций двенадцатиперстной кишки способ­ствует интраоперационное введение красителя (метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфора­цию, стеноз или обструкцию.

Небольшие травматические дефекты всех отде­лов двенадцатиперстной кишки подлежат ушива­нию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и се­ро-серозными (2-й этаж) швами в поперечном на­правлении. При больших дефектах, когда ушива­ние приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, ко­торый уменьшает нагрузку на поврежденную киш­ку и предупреждает развитие непроходимости. Од­нако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцати­перстную кишку на уровне дефекта; наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.

На выбор типа операции при повреждениях две­надцатиперстной кишки влияет локализация трав­матического дефекта. Так, при значительном по­вреждении верхнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направлении к пилоричес-кому отделу, т.е. по сути дела идут на дистальную ре­зекцию желудка (антрумэктомия). Культю двенад­цатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность ЖКТ восстанавливать путем нало­жения гастроеюноанастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу Бильрот-П. При нена­дежном ушивании культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомпрессии, отведе­ния желчи и кишечного содержимого. Область оперативного вмешательства дополнительно дре­нируют широкопросветными трубками, подклю­ченными к источнику вакуума. В желудок вводят постоянный зонд. Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дисталь-ного отдела двенадцатиперстной кишки. Однако при этой локализации больших разрывов возмож­на резекция участка кишки с наложением первич­ного анастомоза.

Тонкая кишка повреждается в местах относи­тельно прочной анатомической фиксации. Поэто­му чаще дефекты возникают в проксимальном от­деле тощей, дистальном отделе подвздошной киш­ки и в местах прикрепления спаек По этой причи­не более рациональным признается ушивание де­фектов начиная с дистальных отделов кишки.

Резекцию поврежденного сегмента тонкой киш­ки предпринимают по следующим основным пока­заниям: выраженное сужение просвета кишки, воз­никающее после ушивания травматического де­фекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки; ло-

абдоминальная хирургия

кализация дефектов и обширных гематом у брыже­ечного края кишки; обширные интрамуральные ге­матомы; отрывы брыжейки от края кишки и разры­вы брыжейки в поперечном направлении. Восста­новление просвета тонкой кишки после ее резек­ции производят наложением анастомоза конец в конец или бок в бок

При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с мо­мента травмы с наличием трех и более факторов риска (шок, острая массивная кровопотеря, гипо-волемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодифе-цит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синд-ром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.

Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургичес­кой тактики из-за повышенного риска несостоя­тельности накладываемых швов и анастомозов. Для хирургического лечения используют несколько типов операций. Первый тактический вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузоч­ной колостомы в приводящем отделе; второй ва­риант включает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий ва­риант предусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведе­нием и фиксацией их за пределами полости брю­шины; четвертый и наиболее распространенный вид операции подразумевает после резекции по­врежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живо­та в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюш­ной полости (по типу операции Гартмана). Выбор оперативной методики определяется рядом факто­ров, главными из которых являются этиология и характер повреждения (рана огнестрельная, нане­сенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, прошедшее с момента ранения, и степень развития перитонита; сопутст­вующие травмы. Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска. Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при нали­чии следующих благоприятных условий: изолиро­ванный характер колото-резаного ранения, не­большая протяженность дефекта (не более 2 см), малые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), от­сутствие признаков перитонита. При наличии тех же благоприятных условий огнестрельные раны небольших размеров (не более 2 см) и не сопро­вождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предварительно проведя иссечение некротичес­ких тканей.

На выбор оперативной тактики также влияет ло­кализация повреждения. Так, раны слепой кишки в сомнительных случаях рекомендуется превращать в цекостому.

При ушивании небольших разрывов в восходя­щем отделе толстой кишки также следует без коле­баний наложить разгрузочную цекостому. Обшир­ные разрывы, разрушения восходящего отдела тол­стой кишки требуют его резекции с наложением

первичного илеотрансверзоанастомоза. Признаки возникшего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как приводящую (под­вздошную), так и отводящую (поперечную ободоч­ную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом. Значительная загрязненность полости брю­шины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы - все это должно склонять хирур­га к наиболее безопасному виду вмешательства -выведению обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку живота в виде одноствольных колостом. Выведение за пределы брюшной полос­ти поперечной ободочной и левой половины тол­стой кишки технически трудновыполнимо. В такой ситуации целесообразнее после резекции повреж­денного участка приводящий отдел вывести нару­жу в виде одноствольной колостомы, а отводящий "заглушить" и погрузить в брюшную полость.

При отсутствии уверенности в необходимости первичной резекции участка кишки, а также при ненадежном ушивании ран, наложенных анасто­мозов их выводят за пределы брюшины на срок 10 дней. Для этого под кишку в поперечном направле­нии подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведен­ный участок кишки укрывают влажной повязкой.

При ранениях и травмах левой половины тол­стой кишки, как и внутрибрюшинного отдела пря­мой кишки, рекомендуется резекция поврежденно­го отдела; приводящий отдел используют для фор­мирования одноствольной колостомы, отводящий - заглушают и погружают в брюшную полость. По­добная тактика продиктована высоким риском не­состоятельности швов при первичном ушивании дефектов и значительными трудностями экстрапе-ритонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, включая случаи ог­нестрельных ранений.

При обширных повреждениях толстой кишки разрушенный участок выводится из брюшной по­лости и фиксируется к брюшине.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 544 | Нарушение авторских прав