 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Другие направления и средства интенсивной терапии сепсисаКортикостероиды. Результаты проспективных многоцентровых рандомизированных и контролируемых исследований (доказательства I уровня), проведенные еще в 80-е годы XX столетия, а также метанализ публикаций, показали отсутствие эффективности и даже отрицательное влияние на летальность больных с сепсисом высоких доз кортикостероидов (преднизолон 30 мг/кг массы тела). Аналогичные неблагоприятные данные получены при применении высоких доз кортикостероидов у больных ОРДС. Именно поэтому «Методические рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока» Международного форума по сепсису (2001) категорически исключают применение такой терапии при сепсисе. В последние несколько лет получены весьма интересные новые данные, давшие толчок к другой методологии назначения кортикостероидов при септическом шоке и ОРДС у больных с сепсисом (что образно названо «ренессанс кортикостероидной терапии при сепсисе»). Во-первых, в двух рандомизированных исследованиях установлено положительное вли- хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия яние длительного, в течение 5-10 сут, применения малых доз гидрокортизона в лечении больных с рефрактерным септическим шоком. Введение гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сутки (режим, использованный Е.Е. Bollaert et al.) в виде непрерывной инфузии 0,18 мг/кг/ч (Briegel I. et al., 1999) способствовало стабилизации гемодинамики и отмене вазо-прессорной терапии, а также снижению летальности больных. Многоцентровое контролируемое исследование, только что законченное во Франции, подтвердило весьма важный факт снижения летальности больных с септическим шоком, связанное с применением малых доз кортикостероидов. Во-вторых, установлено, что длительное назначение стероидов способствует предотвращению формирования фиброза легких в поздние стадии ОРДС. Ряд факторов объясняет положительное действие длительной кортикостеро-идной терапии при сепсисе: коррекция латентной относительной адреналовой недостаточности, усиление чувствительности адренергических рецепторов (так называемый «пермиссивный эффект»), влияние на каскады воспалительной реакции. Эти обнадеживающие данные позволяют рекомендовать кортикостероиды (малые дозы в течение продолжительного времени 5—10 сут) для лечения септического шока. Воздействия на систему гемокоагуляции 1. Антитромбин III и протеин С. При сепсисе Обнадеживающие результаты были получены при законченном в 2000 г. клиническом испытании эффективности человеческого активированного протеина С (дротрекогина) при тяжелом сепсисе. Применение этого препарата привело к существенному - на 19,4% - снижению риска летального исхода больных. Пожалуй, это первое новое средство лечения сепсиса со столь благоприятным жизнеспасительным эффектом. Эксперты полагают, что в ближайшее время активированный протеин С будет включен в протокол ведения больных с тяжелым сепсисом. 2. Профилактика тромбоза глубоких вен вития тромбоза глубоких вен и связанной с этим тромбоэмболией легочных артерий. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровообращения, характерных для сепсиса, даже эмболизация мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. В настоящее время отсутствуют обобщающие данные о частоте тромбоэмболических осложнений при сепсисе. Опубликованы результаты исследований (7 рандомизированных контролируемых исследований) у почти 15 000 больных в ОИТ различного профиля, среди которых было около 20% пациентов с сепсисом. Профилактическое применение гепарина приводило к существенному снижению частоты ТЭО - с 29 до 13%, снижению летальности с 11 до 7,8% (в целом по всей популяции больных в ОИТ). В группе пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин (эиоксапарин), риск тромбоэмболических осложнений удалось снизить в 3 раза. При этом следует иметь в виду, что частота ТЭО у больных в ОИТ может достигать 33%. Столь высокая частота ТЭО у больных в критических состояниях обусловлена наличием у них сочетания факторов риска этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов. Имеющиеся данные подтверждают, что профилактика ТГВ и ТЭО существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом (доказательства I уровня). С этой целью могут быть использованы как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина. Установлено, что эноксипарин более эффективен и безопасен для профилактики ТЭО в группе высокого риска, чем нефракционированный гепарин. Главными преимуществами НМГ по сравнению с НФГ является меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие (что позволяет вводить их 1 раз в сутки) и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля. Эти преимущества объясняются различиями в механизме действия. С профилактической целью эноксапарин следует назначать 30-40 мг в сутки однократно. В случаях, имеющих противопоказания для применения антикоагулянтов (высокий риск кровотечений, выраженная тромбоцитопения) у больных с сепсисом, следует прибегать к пневматическим компрессионным методам профилактики ТГВ. Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 490 | Нарушение авторских прав |