АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б. Клініко-рентгенологічні синдроми

1. Синдром патологічно зміненого кореня легені.

Анатомічний субстрат кореня представлено крупними судинами і бронхами, лімфатичними вузлами, клітковиною, гілками блукаючого і діфрагмального нервів, що розташовані у воротах легені.

В зв`язку з тим, що патологія кореня супроводжується збільшенням його тіні, оцінка поперечного розміру кореня проводиться тільки по тіньовій частині, тобто по легеневій артерії /1,2-1,8 см/, тому що бронх дає на рентгенограмі, як відомо, не затемнення, а просвітлення.

В нормі тінь кореня неоднорідна, структурна, тому що зумовлена судинами і бронхами, розділеними клітковиною. В верхній частині кореня нерідко видні кільцеподібні тіні, тонкі, чітко окреслені, що замикають круглі або овальні просвітлення /ортоградна проекція сегментарних бронхів/ поряд з круглими або овальними тінями поперечних зрізів судин. В середніх і нижніх відділах кореня легені визначаються окремі судини у вигляді лінійних тіней різної ширини і довжини.

Симптомами патології кореня слід вважати збільшення, деформацію, підвищення інтенсивності і порушення структури його тіні.

Клініка синдрому патологічно зміненого кореня, як і його етіологія та патогенез, дуже різноманітні. При первинному ураженні кореня захворювання може довгий час перебігати безсимптомно /наприклад, саркоїдоз, доброякісна пухлина/. В інших випадках спостерігається типова картина ураження крупних бронхів – кашель, кровохаркання; може бути гнійне харкотиння, біль в боку, підвищення температури тіла /ознаки вторинної пневмонії/, охриплість голосу, ікота, що вказують на пошкодження блукаючого та діафрагмального нервів /наприклад, при центральному раку бронха, при лімфосаркомі/.

При вторинних змінах кореня клініка визначається основним захворюванням /наприклад, застійні корені при мітральній ваді серця/.

Збільшення поперечного розміру кореня дають слідуючі захворювання: туберкульоз /бронхоаденіт/, саркоїдоз, лімфома, метастази, центральний рак, аневризма, хвороби крові, вади серця, застій, колагенози, силікоз, силікотуберкульоз.

Підвищення інтенсивності кореня спостерігається при таких хворобах: туберкульоз /бронхоаденіт/, саркоїдоз, вади серця, пухлини, застій, силікоз, силікотуберкульоз.

2. Синдром патологічно зміненого малюнка легені.

Синдром патологічно зміненого малюнка легені об`єднує рентгенологічні симптоми, що виникають на базі судинних, стромальних і бронхіальних структур легені.

Відомо, що анатомічною основою нормального малюнку легені є судини – розгалуження легеневої артерії і легеневих вен, а також бронхіальних артерій. Це дозволяє вважати терміни “легеневий малюнок” і “судинний малюнок” синонімами, якщо мова йде про нормальний, незмінений малюнок легень.

На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки нормальний легеневий малюнок зображений лінійними тінями, що віялоподібно розходяться від кореня легені до периферії, поступово звужуються і перехрещуються, утворюючи полігональні або овальні петлі діаметром 1,5-2 см. в зоні біля кореня, більш дрібні – в ядерному шарі і тонкої дрібної сітки – в крайових відділах легені.

Інтенсивність судинних тіней залежить від 3 основних факторів – діаметра судини, віддалі її від плівки і напряму рентгенівського променя відносно розміру судини в довжину.

Під терміном “патологічно змінений легеневий малюнок” слід розуміти зображення, що зумовлене як і при нормальному легеневому малюнку, лінійними /тяжистими/ і петлистими тінями, але відрізняються від нього кількістю, формою, положенням і іншими ознаками.

Зміни легеневого малюнку можуть мати значення ведучого рентгенологічного синдрому або служити фоном для основного патологічного процесу /наприклад, підсилення і збагачення легеневого малюнку при круглій неспецифічній пневмонії/.

Етіопатогенетичне і морфологічне групування синдрому.

1. Зміни в кровоносних судинах пов`язані:

А) з кровонаповненням /надмірним або збідненим/ при хворобах серця, судин, емфіземі, гострому бронхіті, хворобах нирок і крові, гострих інфекціях, вікарних процесах;

Б) з ураженням стінок /васкуліт, атероматоз, склероз/;

В) з порушенням кровотоку при спазмі, емболії, тромбозі, стриктурах;

Г) зі зменшенням кількості судинних гілок при гіпоплазіїї легені або легеневої артерії;

Д) з спотворенням ходу судин при пневмосклерозі, фіброзі, цирозі.

2. Зміни в лімфатичних судинах:

А) при серцевому застої;

Б) при блокадів лімфатичних вузлів кореня /рак, туберкульоз, мікози, хвороби крові/;

В) при обмеженому лімфангіті і лімфостазі /рак, неспецифічне і специфічне запалення/;

Г) при дифузному лімфангіті /гематогенний туберкульоз, ракові лімфогенні метастази, лейкоз, гранулематози, лімфосаркома/.

3. Зміни в бронхах:

А) хронічний бронхіт в фазі загострення;

Б) бронхоектатична хвороба /фіброз, дистрофія/;

В) вади розвитку бронхів /гіпоплазія/;

Д) при обмінних порушеннях, старінні /звапнення, хрящів бронхів, бронхосклероз/.

4. Зміни в стромі легенів:

А) при обмеженому і дифузному пневмосклерозі /метатуберкульозний, метапневмонічний, коніотичний/;

Б) при хронічній пневмонії /пневмосклероз, деформуючий бронхіт, бронхоектази/;

В) при інтерстиціальній пневмонії /клітинна інфільтрація/;

Г) при колагенозах /дезорганізація білкових структур/.

5. Сполучені зміни, коли уражені в різних комбінаціях ті або інші елементи легені /судини і інтерстиціальна тканина, бронхи і лімфатичні судини та інші/ з перевагою, як правило, якогось одного компоненту.

3. Синдром вогнищевого затемнення.

До цього синдрому відносять вогнищеві тіні / діаметром до 1 см/, поодинокі, нечисленні /3-5/ або численні, розташовані звичайно на обмеженому просторі /до двох міжребер`їв/.

Синдром вогнищевого затемнення може бути ведучим або вторинним проявом всіх захворювань, що супроводжують ураження легеневої паренхіми. В основі патогенезу цього синдрому лежить апневматоз, що призводить до формування вогнищевої тіні.

Основними загально патологічними процесами, що зумовлюють синдром вогнища, є запалення, пухлина, судинні зрушення.

Причинний фактор досягає альвеол бронхогенним шляхом /вогнищева пневмонія, туберкульоз, ретенційна кіста/, гематогенним /метастази, хвороби крові, первинний туберкульоз/, контактним /периферійний рак, доброякісна пухлина, аневризма/, або виникає на місці /в альвеолах – альвеолярний рак/.

Сам факт наявності вогнища не дозволяє судити ні про його морфологію, ні про його причини. Це пов`язано з невеликою різницею питомої ваги субстрату вогнища /запалення, некроз, пухлина, фіброз/. Але ознаки інфільтративного росту, інкапсуляції, експансивного росту, некротичного розплавлення тканини визначаються рентгенологічно і в сукупності з іншими ознаками можуть свідчити про те чи інше захворювання, про фазу процесу та його перебіг.

Клінічні прояви вогнищевого синдрому в більшості випадків зтерті або відсутні через малі розміри і обмежене поширення процесу /вогнищевий туберкульоз, первинний рак, ретенційна кіста, аневризма, доброякісна пухлина/. Виражені явища інтоксикації, а також скарги на кашель, біль у грудях частіше спостерігаються при бронхопневмонії.

Найбільш часто синдром вогнищевої тіні спостерігається при бронхопневмонії, вогнищевому туберкульозі, пухлинах легень, значно рідше – судинна патологія (емболія, васкуліт), інфаркт легені, набряк легень, аневризма, пошкодження легень /гематома, променева пневмонія/.

Методи рентгенологічного дослідження, що застосовують при цьому синдромі: флюорографія, оглядова рентгенографія, прицільні знімки з прямим збільшеним зображенням, рентгеноскопія, проба Вальсальви, томографія, бронхографія, ангіографія.

4. Синдром дисемінації /дисемінованого затемнення/.

Цей синдром характеризується наявністю численних вогнищ або сітчато-вогнищевих тіней на значному протязі легеневих полів /більше двох міжребер`їв/, як правило, з обох боків.

Всі захворювання, що проявляються синдромом дисемінації, в залежності від етіології і патогенезу можуть бути згруповані наступним чином:

1. Інфекційно-запальні /бактеріальні, вірусні, грибкові/;

2. Пневмоконіози;

3. Пухлини;

4. Алергічні;

5. Колагенози;

6. Паразитарні;

7. Ретикулоендотеліальні і гемопоетичні;

8. Кардіоваскулярні;

9. Невстановленої етіології.

Патологоанатомічним субстратом вогнищевої або фокусної тіні при синдромі дисемінації може бути запальний ексудат, набряк, грануляції, пухлинні вузлики, васкуліт, склероз, дрібні ателектази, паразити та інше.

Етіологічний фактор попадає в паренхіму по кровоносним, лімфатичним судинам, бронхам, або виникає в самій тканині легень.

Клінічні прояви цього синдрому дуже різноманітні, тому що зумовлені багатьма хворобами різної природи. За характером клінічних ознак найбільш поширені дисеміновані процеси можливо згрупувати таким чином:

1) клінічна картина стерта або відсутня: дисемінований туберкульоз в фазі ущільнення, звапнення; пневмоконіоз I стадії, саркоїдоз, колагеноз /рання фаза/.

2) переважають ознаки легеневого ураження: міліарний туберкульоз, бронхогенна туберкульозна дисемінація, гостра пневмонія, бронхіоліт, карциноз /прогресування/, пневмоконіоз II-III стадії, колагеноз /прогресування/, застійна легеня, набряк.

3) переважають загальні клінічні симптоми, ознаки ураження системи крові, серцево-судинної системи: лімфогранулематоз, лейкоз, ретикульози, колагеноз, гемосидероз.

Методи рентгенологічного обстеження, що показані при цьому синдромі:

1) флюорографія;

2) рентгенографія;

3) томографія;

4) бронхографія;

5) рентгеноскопія;

6) динамічний рентгенографічний контроль

5. Синдром круглої тіні.

Синдром круглої тіні – традиційне визначення для групи кулеподібних, овоїдних, неправильної кулеподібної або овоїдної форми об`ємних утворів розміром більше 1 см. Кулеподібні утвори в легенях виникають в результаті різноманітних причин. Це можуть бути і мікобактерії туберкульозу, і неспецифічна бактеріальна флора, і гриби, і різноманітний патогенний пил, пухлини. Кулеподібні утвори можуть з`явитися внаслідок алергічного стану легеневої тканини, на базі інфаркту, ателектазу.

Головний симптом цього синдрому – це округлість тіні, що дає кулеподібне тіло при рентгенологічному дослідженні.

Правильну форму мають заповнені рідиною порожнини /кісти/ в мало зміненій або незміненій легеневій паренхімі. Якщо кулеподібні утвори формуються в ділянці зміненої тканини, близько грудної стінки або міжчасткової щілини, то вони виявляються деформованими. Неправильна, з горбатими виступами форма спостерігається при наявності декількох точок росту /пухлина, конгломератна туберкульома/, а також при розтягу /ретенційна кіста/.

Патоморфологічний субстрат круглої тіні:

1) туберкульозний інфільтрат;

2) туберкульома;

3) заповнена блокована каверна;

4) сілікотичні вузли;

5) “кругла” неспецифічна пневмонія;

6) недренований абсцес;

7) злоякісні пухлини;

8) лімфоми;

9) доброякісні пухлини /гамартома/;

10) судинні утвори;

11) кісти, заповнені рідиною;

12) інфаркт;

13) гематома;

14) осумкований ексудат;

Клініка. Більшість ізольованих круглих тіней /утворів/ легень, особливо в ранніх стадіях захворювання, мають безсимптомний перебіг і їх випадково виявляють на профілактичних рентгенологічних дослідженнях /туберкульома, малий периферійний рак, доброякісні пухлини, кісти/. Але ряд захворювань, особливо запального генезу, може давати виражену клінічну симптоматику. Одначе, вона, по-перше, не має патогномонічних ознак, по-друге, нерідко є проявом супутнього захворювання.

Рентгенологічне обстеження.

Якщо виявлено круглу тінь в проекції легеневого поля, необхідно в першу чергу з`ясувати локалізацію патологічного процесу /в легені або поза нею/. Цьому допоможе багато проекційне дослідження.

Локалізація. Туберкульома практично не зустрічається в ділянці С₃, С₄, С₅ /виключення складають первинні туберкульоми, завапненні по типу “тутової ягоди”/. Найбільш часта локалізація кіст при “секвестрації легені” – проекція С₁₀.

Розміри. Туберкульоми, доброякісні пухлини, як правило, невеликих розмірів /діаметр 3-5 см/; кругла пневмонія, периферичний рак, кісти можуть мати діаметр 5-10 см і більше.

Структура. Однорідність тіні відмічається при багатьох кулеподібних утворах запальної і пухлинної природи на ранніх стадіях існування до появи розпаду.

Неоднорідність може бути зумовлена кальцинацією /туберкульома, інфільтрат/.

Просвітлення виникає:

1) при розплавленні і відторгненні субстрату через бронх /інфільтрат, туберкульома, пухлина, кругла пневмонія, абсцес/;

2) при звільненні порожнини від рідини /кісти – ретенційні, паразитарні, вроджені, осумкований плеврит/;

3) при наявності круглого утвору в порожнині /міцетома/. Просвітлення при цьому має вигляд серпа в ділянці верхнього полюсу тіні.

Зубчатість контурів найбільш часто буває при периферичному раку, свідчить про прогресування процесу лімфогенним, перибронхіальним і периваскулярним шляхом.

Вогнища навколо тіні, як правило, спостерігаються при туберкульозі, але вони є патогномонічним симптомом.

“Доріжка до кореня” у вигляді широкої тіньової полоски особливо часто спостерігається при прогресуючому інфільтративному туберкульозі, загостренні туберкульоми, рідше – при круглій пневмонії, абсцесі. Субстратом такої тіні є ендобронхіт, лімфангіт, перибронхіальний склероз.

Динаміка рентгенологічної картини – суттєвий диференційно-діагностичний симптом. Але тривале спостереження /більше кількох тижнів/ неприпустиме, особливо при підозрі на злоякісну пухлину.

Методи рентгенологічного обстеження.

Флюорографія – метод, з допомогою якого в більшості випадків вперше виявляється кругла тінь /на профогляді, в поліклініці/.

Рентгеноскопія показана в тому випадку, якщо необхідно вирішити питання про екскурсію діафрагми, реакцію плеври, стан серця, лімфатичних вузлів середостіння.

Оглядова рентгенограма або прицільні знімки при наявності якісної флюорограми зайві.

Томографія – найважливіша обов`язкова діагностична методика, необхідна для уточнення:

1) локалізації процесу;

2) кількості, розмірів і форми круглої тіні;

3) структури;

4) стану кореневих і медіастінальних лімфатичних вузлів.

Бронхографія є допоміжним методом.

Пневмоторакс, пневмоперітонеум, пневмомедіастінум застосовують для вирішення питання належності патологічної тіні до легені.

6. Синдром порожнини /кругле просвітлення, кільцеподібна тінь/.

Для синдрому характерне кругле просвітлення, оточене замкнутою кільцеподібною тінню. Таку картину дає порожнина в легені.

Етіологія і патогенез. Просвітлення в легені може бути зумовлене відсутністю легеневої тканини і заміщенням її повітрям. В такому випадку дефект тканини обмежений від навколишніх ділянок капсулою, стінкою. Це і є порожнинний утвір.

Порожнина в легені може виникати первинно /вроджені повітряні кісти, були, бронхоектази/, або вторинно, при розпаді запального інфільтрату або пухлини, спорожненні паразитарної кісти, травматичному проникненні повітря в інтерстиціальну тканину або при відторгненні посттравматичної гематоми.

Вроджена повітряна кіста /кісти/ виникають в результаті зупинки розвитку бронха. Стінки кісти тонкі, навколишня тканина легень не змінена.

Емфізематозні порожнини виникають внаслідок трофічних змін в між альвеолярних та міжацинозних перегородках, але головним чином в результаті клапанного механізму в дрібних /термінальних, субдолькових, дольових/ або /рідше/ в більш крупних бронхах на грунті хронічного деформуючого бронхіту, пневмосклерозу. Вони множинні, з дуже тонкими стінками. При локалізації на тлі фіброзу або в кортикальному шарі поряд з міждольковими перегородками вони втрачають круглу форму і можуть набути форми овалу, а також полігональної або трикутної форми.

Бронхоектази вроджені /дізонтогенетичні/ виникають в різні строки після народження внаслідок недорозвитку сполучної тканини і м`язових компонентів стінки бронха.

Набуті бронхоектази є наслідком запального або запально-некротичного ураження стінки бронхів, що супроводжується руйнацією його м`язових структур і заміщенням їх фіброзною тканиною /пневмонія абсцедуюча, кір, кашлюк та інші/.

Запалення /специфічне і неспецифічне/ також може стати джерелом порожнинного утвору, коли різко виражена альтеративна фаза /казеоз, некроз/ і настає розплавлення і відторгнення через бронх частини ураженої ділянки /порожнина, стінками якої є легенева тканина в стані запалення/. Згодом формується типова капсула з трьох шарів при туберкульозній каверні і фіброзна капсула при абсцесі. В порожнині абсцесу багато рідини, бувають секвестри. Туберкульозна каверна часто “суха”, але навколо, та і в інших ділянках легені, як правило, знаходять вогнища бронхогенної дисемінації.

Пухлина (периферичний рак, рідше метастаз), розпадаючись при швидкому рості /апутридний/ некроз, також може призвести до утворення порожнини. Стінка бронха, що знаходиться біля некротизованої ділянки, розплавляється і виникає нориця, через яку йде виділення пухлини, що розпадається. Повітря в порожнині може бути розташоване центрально або ексцентрично і довго зберігається, тому що воно не дифундує через тканину пухлини, а дренуючий порожнину бронх закривається пухлиною, що росте. Така порожнина звичайно не містить рідини, легенева тканина навколо порожнини мало змінена.

“Травматичні кісти” зустрічаються рідко, виникають внаслідок попадання повітря в інтерстиціальну тканину при розриві дрібного бронха (порожнина звичайно невеликих розмірів, діаметром до 3-5 см) або при спорожненні осумкованої гематоми /частіше внаслідок її нагноєння) через бронх.

Клінічні прояви синдрому варіюють від безсимптомного перебігу до ознак тяжкої інтоксикації, що супроводжується кровохарканням, значним виділенням харкотиння. Вказані симптоми спостерігаються при фіброзно-кавернозному туберкульозі, загостренні хронічного абсцесу легені, бронхоектатичній хворобі.

Поодинокі кісти, бронхоектази, сановані порожнини після запалення, емфізематозні були звичайно клінічно не проявляються.

Рентгенологічна характеристика.

Порожнина в легені – об`ємний утвір, що містить повітря, тому стінки порожнини рентгенологічно проявляються кільцеподібною тінню, що не переривається при багатопроекційному дослідженні.

Форма порожнини зумовлена станом оточуючої легеневої тканини, пружністю навколишніх анатомічних формувань:

1. Округла на фоні незміненої тканини легень;

2. Неправильно-округла, щілеподібна, овальна, полігональна – на фоні фіброзу.

Вмістом порожнини може бути рідина /горизонтальний рівень/; секвестри /тіні неправильної форми в ділянці нижнього полюсу порожнини/, грибкові тіла /округлі тіла, що зміщуються всередині сухої порожнини/.

Порожнину в легенях можуть симулювати кільцеподібні тіні за рахунок елементів грудної стінки, аномалії розвитку ребер, звапнення реберних хрящів, плевральні нашарування, судинні анастомози, кільцеподібне розташування вогнищ. Багатопроекційне дослідження показує відсутність безперервності або повне зникнення кільця, а при диханні – зміщення тіні з грудної стінки, псевдопорожнина зникає, кільце розмикається.

Кількість порожнин не залежить від патологічного процесу, при будь-якій хворобі вони можуть бути поодинокими і множинними.

Розмір порожнини не завжди відповідає розмірам дефекту легеневої тканини.

Тонкі стінки частіше вказують на відсутність активності або малу активність.

Товсті стінки вказують частіше на значну активність процесу, але ніяк не відбивають ступінь участі фіброзної тканини в її формуванні. Внутрішні контури порожнини незалежно від їх форми /гладенькі, нерівні/ сприймаються чітко окресленими в зв`язку з різким контрастом між стінкою і повітрям порожнини.

“Доріжка”, що йде від порожнини до кореня, може бути запальної природи /туберкульоз, нагноєння/. “Доріжка” пухлинного генезу завжди буває при прогресуванні процесу і представлена перибронхіальною і периваскулярною пухлинною інфільтрацією.

Динаміка змін стосується розмірів порожнини, її вмісту і стінок.

Швидке зменшення розмірів порожнини і стоншення стінок спостерігається при заживленні порожнин запальної природи. Порожнини туберкульозної етіології загоюються поступово, рідко частково заповнюються тканиною пухлини, що росте.

Методика обстеження.

У всіх випадках при клінічній підозрі на порожнину в легенях потрібна оглядова рентгенограма.

Томограми через порожнину /прямі, бокові/ виконують для уточнення розмірів, локалізації в сегменті та інших якісних ознак.

Бронхографія дає можливість уточнити наявність секвестрів в порожнині, їх розміри, еластичність стінок порожнини, рухомість діафрагми.

7. Синдром обмеженого затемнення /фокусної тіні/ включає в себе ділянку затемнення діаметром більше як 1 см, що не має округлої форми, поширеністю до дольки, субсегмента, до цілої частки легені.

Етіологія і патогенез. Патоморфологія.

Як і в випадку вогнищевого затемнення, тут діють найрізноманітніші фактори, які призводять до запалення, пухлини, ателектазу, інфаркту, гематоми, які супроводжують гіповентиляція або апневматоз. Можливі і вроджені захворювання /гіпоплазія, аплазія частки легені/.

Запалення, набряк, крововилив і аспірація рідини і токсичних речовин звичайно призводять до виникнення ділянок ущільнення легеневої тканини неправильної форми, без чітких границь, не супроводжуються зменшенням об`єму ураженої ділянки легені. Затемнення цієї ділянки звичайно неоднорідне. При масивній інфільтрації затемнення стає однорідним. При ураженні частки легені границі затемнення, як правило, чіткі, гладкі, що видно при багатопроекційному обстеженні.

Гіповентиляція виникає при частковому закритті бронха, при цьому альвеоли заповнені повітрям недостатньо.

Ателектаз частки легені, субсегментарний, дольковий виникає внаслідок повного закриття відповідного бронха субстратом /пухлина, грануляції, слиз, гній, камінь бронха, сторонні тіла або рідше здавлення екзобронхіальним, перибронхіальним процесом /пухлина, збільшені лімфатичні вузли/.

При повному закритті просвіту бронха в зоні його розгалуження настає апневматоз внаслідок всмоктування газу періальвеолярними капілярами, незначної трансудації рідини в альвеоли, спадіння альвеол. Це призводить до однорідного ущільнення і зменшення розмірів частини легені, що вентилюється ураженим бронхом.

Колапс частки легені супроводжується зменшенням вмісту повітря в альвеолах, зближенням судин і бронхів, а значить, зменшенням прозорості і об`єму частки. Одначе, в протилежність ателектазу, причина процесу знаходиться або поза легенею /пневмоторакс, плеврит/, або в легені /рефлекторне скорочення паренхіми/ при відкритих незмінних бронхах.

Інфаркт легені розвивається внаслідок закриття емболом або тромбом гілки легеневої артерії. Вилучена ділянка легені просочується кров`ю, ущільнбється, стає безповітряною. Ця ділянка обов`язково трикутної, або пірамідальної форми /відповідно форми дольки, субсегмента, сегмента/, причому основа трикутника прилягає до грудної стінки.

Цироз частини легені розвивається як наслідок хронічного запалення, рідше - при ускладненому інфікованому ателектазі або інфаркті.

Цироз сегмента, частки проявляється зменшенням об’єму і неоднорідністю структури затемнення.

Плеврит /накопичення рідини в плевральній порожнині/ викликає синдром затемнення тому що:

1) рідина інтенсивно поглинає рентгенівське проміння;

2) здавлюючи легеню, викликає локальний, пограничний колапс.

На відміну від інших затемнень, змінює свою локалізацію при зміні положення тіла.

Клінічні прояви синдрому дуже різноманітні. При пневмонії і туберкульозі спостерігається клініка гострого і під гострого запалення легень /кашель, харкотиння, іноді кровохаркання, біль в грудях, підвищення температури тіла, слабкість/, відмічається лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, в харкотинні знаходять мікобактерії туберкульозу або іншу патологічну флору, зокрема грибки. Клініка при ателектазі, гіповентиляції багато де в чому залежить від причини обтурації. При колапсі в анамнезі нерідко є вказівки на несподіваний гострий біль у грудях, задишку, сухий кашель /клініка спонтанного пневмотораксу/.

Плеврит може бути випадковою знахідкою. Іноді він починається з болю в боці, сухого кашлю, підвищення температури тіла.

Рентгенологічна характеристика.

Локалізацію обмеженого затемнення дозволяє уточнити багатопроекційне дослідження. Більшість обмежених затемнень зустрічається при односторонньому ураженні легень. Двостороння локалізація ділянок затемнення спостерігається у ряді випадків при бронхопневмонії, туберкульозі, плевриті, інфаркті легені і, як правило, при набряку легень.

Інтенсивність тіні при багатопроекційному дослідженні змінюється мало в випадках, коли внутрішньолегеневі зміни неправильної форми, дещо більше – при трикутній, конусоподібній їх формі і значно – в випадках пристіночного розташування, витягнутих по вертикалі або розташованих по ходу головної міжчасткової щілини субстратів.

Однорідна тінь типова для ателектазу. Інфаркт, гематома втрачають однорідність при появі ускладнень /розпад, розплавлення з відторгненням через бронх/ або при осумкуванні з наступним відкладенням солей кальцію в них.

Чіткі контури обмежених затемнень часто зумовлені процесом, розташованим біля плеври і значно рідше – між сегментарними проявами /сегментарни інфаркт/

Вип.`ячування міжчасткової щілини пов`язано зі збільшенням розмірів частки /сегмента/ при свіжому інфільтраті, набряку, пухлині, а також при накопиченні рідини в міжчастковій щілині.

Зміщення середостіння в бік ураження спостерігається при гіповентиляції, ателектазі, цирозі, гіпоплазії /аплазії/, зміщення в здоровий бік – при колапсі /пневмоторакс/, при плевриті.

Методика рентгенологічного дослідження.

Синдром виявляється на флюорограмі, рентгеноскопії та оглядовій рентгенограмі.

Рентгенограму в боковій проекції застосовують при всіх захворюваннях і патологічних станах. Проекція /пряма, бокова, коса/. Направлення розмазування і глибина залягання досліджуваної ділянки залежить від особливостей випадку.

8. Синдром поширеного затемнення.

Цей синдром характеризується більшим /більше однієї частки/ або тотальним затемненням легеневого поля.

Етіологія, патогенез, а також патоморфологія аналогічні таким при синдромі обмеженого затемнення.

Клініка вельми різноманітна /від високої температури, мозкових явищ, тяжкої задишки, лейкоцитозу до 20·10⁹/л і ШОЕ до 60 мм/год при крупозній пневмонії або гангрені легенів до повної відсутності будь-яких скарг і абсолютно нормальній гемограмі при агенезії і аплазії легені/. Загальною фізичною ознакою є значне укорочення або тупість перкуторного звуку. Дихання в більшості випадків ослаблене, іноді вислуховується підсилене бронхіальне дихання при паренхіматозній пневмонії. Нерідко дихання зовсім не вислуховується /ателектаз, агенезія, аплазія, тотальний плеврит, плеврогенний цироз, фіброторакс після пульмонектомії/.

Рентгенологічна характеристика.

Симулювати синдром можуть поширені пухлини грудної стінки, органи черевної порожнини, зміщені в грудну порожнину при килі або релаксації діафрагми, масивні поширені плевральні нашарування, ексудат в плевральній порожнині.

Внутрішньосиндромну диференційну діагностику загально патологічних процесів дозволяють провести наступні чотири головні ознаки, що базуються на особливостях патогенезу і патоморфології:

1) розміри легеневого поля;

2) структура затемнення;

3) стан бронхів;

4) положення середостіння.

Для нозологічної діагностики, крім клінічних, беруться до уваги і різні рентгенологічні симптоми.

Розширення легеневого поля спостерігається при гострій пневмонії і набряку внаслідок розтягнення альвеол рідиною.

Чіткі контури затемнення спостерігаються у випадку ураження двох часток і зумовлені відмежуванням процесу косою міжчастковою щілиною.

При тотальному затемненні окресленість контурів зумовлена вісцеральною плеврою, яка обгортає легеню.

Нечіткі контури характерні для процесів, що не досягають міжчасткової щілини.

Порожнини в ділянках затемнення зумовлені деструктивними змінами – гостра пневмонія, гангрена, туберкульоз; бронхоектазами і емфізематозними булами /цироз, хронічна пневмонія/.

Кукса бронху при аплазії звичайно коротка, закруглена, гладенька. При агенезії бронх повністю відсутній. При ателектазі на ґрунті центрального раку легенів кукса головного бронха може бути різної довжини, звичайно вона конічна або неправильної конічної форми з зазубреними контурами.

Корінь легені звичайно перекривається інтенсивним затемненням, але іноді віг просвічується крізь затемнення, особливо, якщо він розширений чи бугристий /центральний рак, метастази в лімфатичні вузли, казеозний бронхоаденіт – при ателектазі, гангрені, казеозній пневмонії на тлі первинного туберкульозу/.

Зміщення середостіння в здоровий бік спостерігається при пневмонії /особливо крупозній/, що викликано значним набряком альвеол і різким збільшенням об`єму легені і при скупченні великої кількості ексудату в плевральній порожнині.

Зміщення середостіння при диханні спостерігається у випадку стенозу бронха і при наявності вільного випоту в плевральній порожнині.

Підсилення, збагачення малюнку легені на здоровому боці спостерігається при звуженні, облітерації розгалужень легеневої артерії на боці ураження /компенсаторна реакція в здоровій легені/

Гіперпневматоз компенсаторного характеру виникає в здоровій легені у всіх випадках однобічного поширеного ураження паренхіми, якщо тканина протилежної легені не втратила еластичності /пневмосклероз, емфізема/.

Методика дослідження.

Оглядова рентгенограма – перше джерело інформації про цей синдром, рідше – флюорограма, коли синдром виявляють на профілактичному обстеженні.

Рентгенограму в боковій проекції роблять обов`язково для визначення локалізації і поширення процесу.

Томографія /звичайно серединні зрізи/ показана для визначення стану крупних бронхів і структури затемнення для диференційної діагностики цирозу і ателектазу; уточненя стану лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння.

Бронхографію використовують вразі необхідності для з`ясування зміщення середостіння при диханні з метою диференційної діагностики плевриту, ателектазу, пневмонії і гіповентиляції.

Рекомендована література.

1. Савула М. М., Ладний О. Я. Туберкульоз: Підручник.- Тернопіль: Укрмедкнига,1998.- 323c.

2. Савула М. М., Ладний О.Я., Кравченко Н.С., Сливка Ю.І. Диференціальна діагностика захворювань легень і плеври / Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.- 223c.

3. Туберкулёз. Руководство для врачей / Под ред. А. Г. Хоменко.- М.: Медицина, 1996.- 496с.

4. Гинзбург М.А., Киношенко Ю.Т. Синдромная рентгендиагностика заболеваний легких.- К.: Здоров’я, 1987.–144с.

5. Диссеминированные процессы в легких / Под ред. Н.В.Путова.–М.: Медицина, 1984.–222с.

6. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких.–М.: Медицина, 1972.–472с.

7. Розентшраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания.– М.:Медицина, 1987.–640с.

8. Туберкулёз. Клиника, диагностика, лечение/ Под ред. Проф. А.К. Асмолова. – Одесса, 2001.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1057 | Нарушение авторских прав