АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение ревматоидного артрита

Главные принципы лечения - применение лечебных средств, воздействующих на разные стороны патогенеза, длительность и этапность лечения, дифференцированная терапия в зависимости от формы, течения и активности болезни.

Базисная терапия. В ранней фазе при преимущественно суставной форме с минимальной степенью активности и средней активностью начинают с хинолиновых препаратов - делагил, плаквенил, резохин по 0,2-0,25 г после ужина в течение года. 1 раз в 3 месяца больной осматривается окулистом. Если заболевание прогрессирует, показана хризотерапия - лечение солями золота, которые, накапливаясь в почках и органах РЭС, обладают длительным действием. Применяют санакризин, миокризин, сальганал-В, кризанол, ауранофин в суточной дозе 6 мг. В 1 мг 5% кризанола содержится 17 мг металлического золота, в 1 мл 10% р-ра - 34 мг. На курс лечения 1-1,5 г металлического золота: в/м еженедельно по 10, 17, 34 и 50 мг до получения 1-1,5 г золота. Затем поддерживающие дозы - одна инъекция в 2-4 недели по 50 мг. У 20-30% больных наступают токсические осложнения - аллергические реакции, дерматит, стоматит, желудочно-кишечные расстройства, токсический гломерулонефрит, агранулоцитоз. Эффект хризотерапии через 6-8 недель лечения. Она противопоказана при тяжелом течении РА - с истощением, висцеропатиями, васкулитами, псевдосептическом варианте и при наличии у больного заболеваний почек, печени, кожи, кишечника, болезней крови, аллергии, а также беременным и кормящим, одновременно с Д-пеницилламином и цитостатиками. При возникновении осложнений применяют преднизолон по 50-60 мг в день. При тяжелом течении РА - генерализованных суставно-висцеральных формах, псевдосептическом синд-роме, с системными проявлениями и быстро прогрессирующем течении лучшим методом является иммунодепрессанты. Применяют антиметаболиты-метотрексат, аза-тиоприн, либо алкилирующие средства - циклофосфамид, хлорбутин. Азатиоприн и цикло-фосфамид по 100-150 мг/сут, поддерживающая доза - 50 мг/сут; хлорбутин (лейкеран) - 2 мг 3-4 раза в день, поддерживающая доза - 2 мг/сут. Метотрексат 2,5 мг 2 дня подряд (1 день - 1 раз, 2 день - 2 раза /сут, с перерывом в 5 дней всего 7,5 мг в неделю, длительно. У 40-50% больных наблюдается снижение резистентности организма к инфекциям, диспепсические расстройства, лейкопения, тромбоцитопения; к тяжелым осложнениям - амилоидоз с почечной недостаточностью, опоясывающий лишай. Также наблюдается более частое развитие онкологических заболеваний и заболеваний системы крови у больных, получающих иммунодепрессанты. В связи с изменением взглядов на патогенез РА, нужно не только подавлять иммунную систему в аспекте ее гиперфункции, но и применять иммуностимулирующие препараты с позиции ослпбления функций Т-лимфоцитов - таким препаратом является левамизол (декарис). Эффективен не у всех больных РА. Д-пени-цилламин (купренил) - ему свойственны иммунодепрессивные свойства и противо-воспалительныыыое. Назначают его по 250 мг/сут, иногда при небольшом эффекте дозу повышают до 500-750 мг/сут; при хорошей переносимости назначают в течение нескольких месяцев и даже лет. Побочные явления - лейкопения, анемия, тромбоцитопения, проте-инурия, персистирующая гематурия; дерматиты, желудочно-кишечные расстройства; миастения. Показания к назначению - активные формы РА, резистентные к действию НПВП и непереносимость препаратов золота; II, III стадии болезни, у пожилых людей. Глюкокорти-

костероидная терапия - ГКС занимает промежуточное положение между сред-ствами базисной терапии и НПВП; При РА ГКС обладают быстрым десенсибилизирующим и противовоспалительным действием. Во избежание "синдрома отмены" гормонов дозу ГКС снижают медленно (1/4 таб.еженедельно). Побочные действия при длительном применении: язвы желудка и 12-перстной кишки, бессимптомные с последующим кровотечением, стероидный диабет, диффузный остеопороз с патологическими переломами, психические расстройства, гипокалиемия, задержка жидкости, нарушение менструального цикла, синдром Кушинга, острая надпочечниковая недостаточность, толерантность к инфекции с развитием пиодермии, абсцессов, пиелита и др. В этих случаях необходимо снижать дозу гормонов на фоне применения НПВП и внутрисуставного введения ГКС. При надпочечниковой недостаточности в/в введение урбазона 80-100 мг. При инфекционных осложнениях - снижение доз гормонов на фоне приема антибиотиков. Ввиду всех этих явлений ГКС назначают осторожно, за исключением высокоактивного РА с висцеритами и неэффективности НПВП. Средние дозы преднизолона - 10-20 мг/сут. Триамцинолона - 12-16 мг/сут, дексаметазона 2-3 мг/сут. При генерализованном процессе и псевдосептическом варианте дозы повышают до 6-8 таблеток в день 30-40 мг. При снижении активности доза постепенно снижается до поддерживающей 1-1,5 табл. При торпидном течении с выраженной активностью, при наличии висцеритов больные длительно (годами) находятся на поддерживающих дозах ГКС в сочетании с иммунодепрессантами или солями золота, хинолиновыми, НПВП. При формах с умеренной активностью и без висцеритов ГКС применяют 1,5-2 месяца с медленным снижением дозы на фоне НПВП с последующей отменой гормонов. При суставных формах с минимальной и умеренной активностью аминохинолиновые препараты сочетаются с НПВП -ацетилсалициловой кислотой (1 г 2-4 раза в день), амидопирином (0,5 г 2-4 раза в день), анальгином (0,5 г 2-4 раза в день), бутадионом (0,15 г 2-4 раза в день), индоцидом (25-50 мг 2-4 раза в день), реопирином (2-3 мл в/м в/д), бруфеном (400мг 3-4 раза в день), вольтареном, ортофеном (25-50 мг 3-4 раза в день) и др. Клинический эффект после применения НПВП наступает быстро, но продолжается только в период их применения. НПВП эффективны только при минимальной или умеренной степени активности. При высокоактивном РА с болевым синдромом показана комплексная гормональномедикаментозная терапия с более выраженным анти-воспалительным и обезболивающим действием, чем изолированное применение ГКС или НПВП. Индивидуальная лечебная реакция на НПВП различна, у одних больных лучшее действие оказывают индольные препараты, у других пиразолоновые, у третьих вольтарен, бруфен. В последние годы предложено много других НПВП - кетопрофен, сулиндак, толентин, пироксикам и другие, вызывающие меньше побочных реакций. При реактивных синовитах показано в/суставное введение лекарственных средств. Чаще вводят гидрокортизон (50-125 мг в крупные суставы, 25-50 мг в средние и 5-10 мг в мелкие), 4-5 инъекций с интервалами в 5-7 дней. При стойких артритах - сочетанное введение гидрокортизона и циклофосфана (50-100 мг); пролонгированный препарат кеналог - 1 раз в 2-4 недели 20-80 мг в зависимости от величины сустава. Диметилсульфоксид в виде аппликаций - обладает противовоспалительным, спазмолитическим и аналгезирующим действием. Он применяется с другими анальгетиками и противовоспалительными, в виде 50% раствора на дистиллированной воде в сочетании с анальгином 0,5 г и гепарином 8500 ЕД, гидрокортизоном - 12,5 мг ежедневно 25-30¢, всего10-15 процедур на курс лечения. Физические методы лечения - десенсибилизирующие - УФО, сероводородные, радоновые ванны; рассасывающие, болеутоляющие - ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, синусоидальные токи УВЧ, грязевые, парафиновые аппликации и т.д. Восстановление функции пораженного сустава достигается также и лечебной гимнастикой, массажем, хирургическо-ортопедическим лечением. Санаторно-курортное лечение - вне фазы обострения с преимущественно суставной формой РА.

Артриты, связанные с инфекцией -острый инфекционный артрит - основу лечения составляют антибиотики - пенициллин по 250 000 ЕД до 12 000 000-20 000 000 ЕД в/венно в 4 приема, длительность лечения 3-6 недель; цепорин 60-100 мг в 2-3 приема (при стрептококковой и стафилококковой инфекции). При граммотрицательной кишечной флоре гентамицин 3 мг/кг/сут в течение 2-3 недель, ампициллин 6-10 г/сут в 4-6 приемов. Ежедневный дренаж сустава. Гонококковый артрит - пенициллин по 6 000 000 - 10 000 000 ЕД/сут 4 раза в течение 7-14 дней. Эритромицин 1,5-2 г/сут 1-2 недели. Можно назначить НПВП, при стихании воспалительных явлений - массаж, соллюкс, диатермия, парафиновые аппликации, ЛФК. Бруцеллезный артрит - тетрациклин до 2 г/сут, стрептомицин 1 г/сут, в течение 3 недель, анальгетики, НПВП, в хронических случаях вакцинотерапия. Туберкулезный артрит - антитуберкулезные препараты, полноценное питание, свежий воздух, иммобилизация пораженного сустава, ортопедическое лечение, массаж, ЛФК. Сифилитический артрит - препараты пенициллина, НПВП. Болезнь Рейтера -антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, тетрациклин в дозе 1,5-2 г/сутки с нистатином в течение 1,5-2 месяца с постепенным снижением антибиотика,или 0,5-1г/сут в течение 1,5 - 2 недель. НПВП - пиразолоновые и производные индола (вильпрофен, джозамицин, фторхинолон); показаны местные инъекции гидрокортизона. Меры профилактики - соблюдение личной гигиены, лечение уретритов, циститов, пиелонефритов, аднекситов. Вторичная профилактика - длительное (3-5 лет) применение хинолиновых препаратов - делагил, плаквенил по 0,25 в сутки. Подагрический артрит - лечение острого приступа - препарат безвременника - колхицин в дозе 1 мг через каждые 2 часа или 0,5 мг через каждый час, но не более 4 мг/сут. с последующим снижением дозы, после прекращения приступа колхицин продолжают 3-4 дня. Действие колхицина на острый подагрический артрит настолько специфично, что эффект от него является диагностическим тестом, подтверждающим наличие подагры. Пиразолоновые препараты - бутадион, реопирин, кетазон, фенилбутазон (менее токсичны, чем колхицин) в дозе 200 мг в первые дни с последующим снижением дозы. Препараты индольного ряда - индоцид, индометацин, метиндол - по 100-150 мг в первый день, затем дозу снижают. ГКС - применяют при резистентности к другим препаратам по 20-30 мг/сут несколько дней с последующим снижением дозы на фоне бутадиона или индоцида. Можно вводить в/суставно в первые 1-2 дня при болевом синдроме 50-100 мг преднизолона в крупный и средний сустав или 25 мг в мелкий. Покой, обильное щелочное питье, малокалорийная диета. Длительное лечение подагры- диета антиподагрическая, бедная пуринами, белками, липидами. Исключаются мясные супы, почки, печень, легкие, мозги, дичь, раки, жирная рыба, жареное мясо - телятина, баранина, цыплята, бобовые, цветная капуста, зеленый горошек, яйца, жирные колбасы. Разгрузочные дни 1 раз в неделю; исключение алкоголя, крепкого чая, кофе. Минеральная вода, обильное питье. Базисная терапия - урикодепрессивные и урикозурические препараты. Урикодепрессивные - милурит, тиопуринол, гепатокаталаза, оротовая кислота, аллопуринол. Аллопуринол -200-400 мг/сут в течение 2-3 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы 100 мг/сутки. Весь курс лечения аллопуринолом занимает от 6-12 месяцев, затем применение его может продолжаться годами с перерывом в 2-4 недели. Тиопуринол применяется в дозе 300-400 мг/сут. Оротовая кислота 2-5 мг/сутки в течение месяца с перерывом в 1-2 недели. Гепатокаталаза 10 000-25 000 ЕД в/м 2-3 раза в неделю. Урикозурические средства -антуран, кетазон, бенемид, этамид, ацетилсалициловая кислота. Применение их сочетают с щелочным питьем. Противопоказаны больным мочекаменной болезнью, так как эти препараты способствуют осаждению мочевой кислоты в мочевых путях. Иногда урикозурические препараты усиливают симптомы почечной недостаточности при наличии "подагрической почки". Бенемид - 0,5 г ´ 4 раза в день. Антуран - 100 мг ´ 4-6 раз в день. Этамид - 0,7 г 3-4 раза в день циклами по 7-10 дней (2 цикла с недельным перерывом). Лечение повторяют 3-4 раза в год. Ацетилсалициловая кислота - 3 г/сут. Физические методы - диатермия, ионофорез с литием, фонофорез с гидрокортизоном, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, ЛФК. Остеоартроз -базисная терапия - АТФ в/ссуставное введение, румалон 1 мг в/мышечно через день, всего 25 инъекций на курс лечения, повторяют 1-2 раза в год. Артепарон - в/мышечно 1 мл 2 роаза в неделю в течение 8 недель, затем 2 раза в месяц в течение 4 месяцев; структум (хондроитинсульфат) per os по 1 т ´ 3 раза в течение 6 месяцев. Мукартрин - по 1 мл через день в течение 10 дней, затем 2 раза и 1 раз в неделю. Всего 25-30 инъекций на курс. Курсы повторяют 2 раза в год в течение нескольких лет. Для стимуляции обмена веществ биостимуляторы алоэ, стекловидное тело, ФИБС, АТФ в/м по 20-25 инъекций на курс. Физио- и бальнеологические методы лечения. Анаболические стероиды - неробол, ретаболил для усиления опорной функции кости. Никошпан, но-шпа, бутадион, теоникол при венозном стазе в субхондральной кости. Лечение реактивного синовита - пиразолоновые препараты - бутадион 0,15 2-3 раза в день, реопирин; метиндол- 0,025 - 0,05 г в день или в свечах по 0,05-0,1 г, вольтарен 0,025-0,05 3 раза в день, бруфен 0,2 г 1-2 таб. 3 раза в день. Напросин 0,25 г ´ 2 раза, ацетилсалициловая кислота по 1-2 г в день, анальгин 0,25 ´ 3 раза в день, гидрокортизон в/суставно (50-100 мг в крупный сустав, 25 мг в средний, 5-10 мг в мелкий с интервалом в 7-10 дней, кеналог по 40 мг в крупные суставы, 20-10 мг в средние и мелкие с интервалом в 2-3 недели), препараты с ферментным действием - трасилол (контрикал), гордокс, артепарон. Трасилол - 25 000 ЕД (2-5 инъекций), артепарон в/суставно по 0,005 г первые 2-4 недели инъекции с перерывом в 3 дня. Затем с интервалом в 1, 2, 4, 6, 8 и 12 недель. Всего 15 инъекций на курс. Орготеин в/суставно 0,004 г 1 раз в неделю в течение 6 недель. Для улучшения смазки гиалуроновая кислота. Поливинилпирролизон - 5 мл 15% раствора 1 раз в неделю с 1 мл гидрокортизона. Курс лечения 4-6 инъекций 1 раз в неделю. Местные физические методы - УФО, электрофорез новокаина и анальгина, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, озокерит, парафиновые аппликации, аппликации с диметилсульфоксидом (ДМСО). Миорелаксанты - скутамил 0,25 г 2 раза в день. Делагил, плаквенил 0,25 в день в течение 1-3 лет. ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение. Псориатический артрит -НПВП, индометацин (25-50 мг 3-4 раза в сутки), пиразолоновые - бутадион(0,15 г 3-4 раза/сутки), реопирин (1 таб. 3-4 раза /сутки), вольтарен (25-50 мг 3-4 раза в сутки), в легких случаях - бруфен (400 мг 3-4 раза в сутки). В/суставное введение гидрокортизона (от 25 до 125 мг в зависимости от величины сустава), кеналог, при торпидном течении их комбинируют с циклофосфаном (25-100 мг) 1 раз в неделю. ГКС - дозы не превышают 20 мг преднизолона в сутки. Из базисных препаратов - кризанол (17-34 мг золота в неделю), хинолиновые - делагил 0,25 г или плаквенил 0,2 г 1 раз в сутки. При быстро прогрессирующих, высокоактивных и торпидных к лечению случаях - метотрексат (2,5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней с 5 дневным перерывом (2,3-5 курсов) или (7,5-15 мг назначают дробно в течение 1-3 суток или вводят в/мышечно 15-25 мг в неделю) или (по 5 мг метотрексата через день в течение ряда месяцев). Болезнь Бехтерева -НПВП -пиразолоновые препараты - бутадион, реопирин, пирабутол (1 таб. 3-4 раза в день или в/м), через 2 недели рекомендуется перейти на индольные - индометацин, индоцид, метиндол - по 50 мг 3-4 раза в день или в свечах по 50 мг 2 раза в день. Применяют также вольтарен, бруфен. В/суставно гидрокортизон (по 50 мг и по 125 мг в зависимости от величины сустава), кеналог (40-20 мг). ГКС короткое время при наличии выраженного полиартрита - преднизолон 15-20 мг в день. Сульфасалазин (салазосульфопиридин) по 2-3 мг в день в течение нескольких месяцев. При высокой активности болезни можно ударные дозы метилпреднизолона 1-1,5 г в/в капельно 1 раз в день в течение 3^-х дней (пульс-терапия). При тяжелом течении - иммунодепрессанты - азатиоприн 50-100 мг/сут, циклофосфамид 50-100 мг/сут, хлорбутин 5-10 мг/сут. Для расслабления мышечного спазма - изопретан 0,25 г 2-4 раза в день или скутамил-С по 1 таб 3 раза, массаж, физиотерапия- ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, токи Бернара, парафин, индуктотермия, иглорефлексотерапия, ЛФК, кинезотерапия, лечебная гимнастика в бассейне или в аппарате "угуль" (сухой бассейн) - больной делает упражнения в подвешенном состоянии на специальных подвесах. В поздней стадии болезни при поражении тазобедренных суставов - показано протезирование. Санаторно-курортное лечение - радоновые и сероводородные ванны, грязевые аппликации.

КАЗАХСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

Утверждены на заседании кафедры

протокол №____ от_____________

________________ зав. кафедрой,

профессор Полимбетов Д.С.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 475 | Нарушение авторских прав