АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифф диагностика паховых грыж

Билет №1

1. Варикозное расширение вен нижних конечностей

— расширение поверхностных вен, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Первичное варикозное расширение связано со слабостью или функциональными нарушениями венозной стенки. Способствуют развитию заболевания беременность, ожирение, длительное пребывание в полевении стоя, врожденная слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками.

Физиология венозного кровообращения конечности. Ток венозной крови к сердцу обеспечивается сокращением мышц голени и бедра (мышечная помпа) и пульсацией артерий. При сокращении мышц голени и бедра происходит сдавление глубоких вен конечности, и кровь из них поступает в проксимальные отделы конечности и вены таза. Состоятельные клапаны коммуникантных вен не позволяют крови проникать в поверхностную венозную систему. При расслаблении мышц при условии состоятельности клапанов глубоких вен возврата крови из вен таза нет, в глубокие вены поступает кровь из поверхностной системы через коммуникантные вены и из системы мышц голени. При варикозном расширении вен повышение давления в венах приводит к недостаточности клапанов коммуникантных вен, в результате чего при мышечных сокращениях кровь под большим давлением поступает из глубокой системы в поверхностную. Возникает локальная венозная гипертензия, более выраженная в нижней трети голени, где коммуникантные вены наиболее мощные. Повышение давления в поверхностных венах приводит к их расширению. В то же время повышение давления в венозном отделе микроциркуляции приводит к появлению отеков и диапедезу эритроцитов (при длительном повышении давления возникает индурация и пигментация кожи), а также открытию артериовенозных шунтов. Это вызывает значительное снижение кровотока в капиллярах, уменьшение перфузии, гипоксию тканей и возникновение язв.

Симптомы, течение. Основной симптом в начале заболевания - варикозное расширение вен; при компенсации венозного кровообращения других жалоб может и не быть. По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам, парестезии. Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного стояния, после ночного отдыха отеки полностью исчезают. Со временем наряду с прогрессированием варикозного расширения вен появляются трофические нарушения, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: индурация, пигментация, дерматит, затем - трофическая язва, плохо поддающаяся лечению.

2. Острая кишечная непроходимость. Определение понятия. Классификация. Особенности предоперационной подготовки больного и ведения после­операционного периода.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ(КН) - патологическое состояние в результате

которого происходит нарушение продвижение содержи-

мого по кишечнику. Как правило такое состояние

сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой,

неотхождением кала и газов.

Общепринято разделение всех форм острой кишечной непроходимости (ОНК)

на две основные группы:

I. МЕХАНИЧЕСКУЮ - обусловленную наличием механического

------------ препятствия по ходу кишечника

Подразделяют на:

1. Обтурационную (без сдавления сосудов брызжейки)- возникает

при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими

из стенки кишки, рубцовыми сужениями просвета

кишки после язв или хирургических вмешательств,

желчными камнями, капролитами, клубками аскарид,

инородными телами.

2. Странгуляционную (со сдавлением сосудов брызжейки) - при

завороте кишечника вокруг оси, образовании узла,

ущемлении петель в грыжевых воротах.

3. Сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией) -

при инвагинации одной кишки в другую.

II. ДИНАМИЧЕСКУЮ - связана с расстройством перистальтики

------------ кишечника

Подразделяют на:

1. Спастическую - травмы, операции, тромбозы сосудов брызжейки

2. Паралитическую - непроходимость при разлитом перитоните,

аппендиците, панкреатите.

Э Т И О Л О Г И Я И П А Т О Г Е Н Е З

-----------------------------------------

В этиологии острой непроходимости кишечника выделяют

две группы факторов:

1) Предрасполагающие

а) врожденные - общая брызжейка слепой и подвздошной

кишки, долихосигма, дефекты в диаф-

рагме и брюшине.

б) приобретенные - спайки, рубцовые тяжи, травмы,

инфильтраты, опухоли, инородные

тела.

2) Производящие факторы - внезапное повышение внутрибрюшного

давления, перегрузка пищеварительного

тракта.

Обтурационная К.Н - различают следующие формы:

а) при врожденных стенозах и атрезиях в первые

часы и дни после рождения.

б) вызванная инородными телами

в) закупорка желчными и кишечными камнями

г) вызванная аскаридами - чаще болеют дети.

д) развившаяся в результате злокачественного

новообразования

е) вызванная каловыми массами

Симптомы и течение заболевания зависят от скорости

нарушения проходимости кишечника.

Странгуляционная К.Н. - чаще возникает у мужчин. Дети болеют редко.

В зависимости от интенсивности прижатия

происходит остановка тока крови только в венах

или в артериях. В подавляющем большинстве

случаев заболевание возникает внезапно.

Вначале живот слегка вздут, затем вздутие

нарастает, появляется асимметрия. При пальпации

появляется эластическое припухание.

Появляются схваткообразные сильные боли,

локализующиеся в области пупка и в спине,

могут быть и в эпигастрии. Наступает рвота

(рефлекторная), может быть непрерывной.

Увеличение напряжения в брюшной полости

заставляет больного принять вынужденное

положение. Благодаря быстро наступающему

омертвению стенок, очень рано появляется

инфекция в брюшной полости и бурно развивается

разлитой перитонит.

Патологические изменения при странгуляционной и обтурационной

непроходимости существенно различаются:

При острой странгуляционной непроходимости - главные

изменения возникают в выключенной петле кишок. В выключенной петле

возникает резко выраженный венозный застой, развиваются деструктивные

процессы одновременно в подслизистом слое и слизистой оболочке,

затем образуются тромбозы брызжеечных сосудов, некроз всей толщи

кишечной стенки, перитонит. В тяжелых случая быстро наступает

гангрена кишки. Тяжесть паталогоанатомической картины в стенке

кишки не во всех случаях соответствует тяжести клинической картины.

Воспалительные явления в стенке кишки присоединяются к деструктивным

не ранее 6 часов от начала развития непроходимости и значительно

отстают от последних при пониженной реактивности организма (у стари-

ков, истощенных больных). При этом слабая воспалительная реакция

способствует более быстрому проникновению микроорганизмов в стенку

кишки и брюшную полость.

При обтурационной непроходимости - главные изменения происходят

в кишке выше препятствия, изменения в области препятствия незначительны.

В приводящий отдел кишечника поступает секрет желудка, происходит

задержка кишечного содержимого, его гниение, брожение с выделением

газов. При этом резко повышается давление в кишечнике и его

растяжение. Всасывание понижено. Происходит сдавливание венозных

сосудов. Развивается застойный отек и гиперемия кишечной стенки и

брызжейки. Выпотевание жидкости в брюшную полость и просвет кишечника.

Параллельно развитию паталогоанатомических изменений в месте

непроходимости проявляется и нарастает явление общей интоксикации

организма. Прежде всего затрагиваются паренхиматозные органы:

печень, почки, миокард.

Рентгендиагностика - основана на скоплении газа и жидкости

------------------ в просвете кишечника. Имеют место пять следующих

рентгенологических симптомов:

1) Чаши Клойбера - полукруглые газовые пузыри над

четким уровнем жидкости

2) Арки- заполненные газом дугообразные петли

кишечника, расположенные на разной высоте.

3) Поперечная исчерченность кишок в виде "растянутой

спирали".

4) Переливание жидкости из одной петли в другую.

5) Отсутствие газа в тонкой кишке - указывает на

полную непроходимость тонкой кишки.

Л Е Ч Е Н И Е

-------------

Консервативные мероприятия - заключаются в устранении кишечной

непроходимости, проведение терапии направленной

на поддержание сердечно-сосудистой системы,

ликвидацию интоксикации, поддержание водно-солевого

баланса, борьбу с расстройствами функционирования

нервно-мышечного аппарата кишечника.

Включает в себя:

- постоянную аспирацию желудочного и кишечного

содержимого

- сифонную клизму

- в/в введение плазмозамещающих растворов

Консервативное лечение должно проводиться не более

2-х часов. Эффективность его определяют с помощью

рентгена. Сохранение тонкокишечных уровней обычно

указывает на отсутствие результата от консервативной

терапии.

Оперативное лечение - основной метод.

Включает в себя:

- ликвидация механического препятствия или создание

обходного пути для кишечного содержимого

- удаление некротизированных или подозрительных на

некроз участков кишечника

- разгрузка дилатированного участка кишечника

Дифф диагностика паховых грыж

При осмотре косую от прямой грыжи можно отличить по их локализации, форме, отношением к мошонке. Кроме того, исследование пахового канала введенным в наружное отверстие пальцем позволяет выявить пульсацию нижней эпигастральной артерии снаружи грыжевого мешка при прямой грыже и кнутри от него - при косой грыжи.

Отличие паховой грыжи от бедренной легко обнаружить, потому что первая размещается над паховой связкой, а вторая - под ней.

Среди других заболеваний, от которых следует отличать паховую грыжу, является липома, опухоли и воспаления паховых лимфатических узлов, водянка оболочек яичка и семенного канатика, натечный абсцесс. Липома по своей консистенции хотя и похожа на грыжу, но, как правило, лежит латеральнее от подкожного пахового кольца, не продолжается в брюшную полость, ибо исходит из подкожной жировой ткани

Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их наличием инфекционного очага как причины лимфаденита.

Водянка оболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала, эта опухоль не вправляется в брюшную полость, не увеличивается при надувании живота и кашле. При пахово-калитковий грыже яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи, а при водянке оболочек яичка оно не пальпируется.

Для натечного абсцесса характерны более латеральное его размещения относительно наружного отверстия пахового канала, тупой звук при перкуссии, флуктуация и безболезненность опухоли, отсутствие изменений размеров его при кашле.

Водянка семенного канатика нередко распространяется и на паховый канал и этим напоминает паховую грыжу. Однако водянка канатика не меняет своей величины при повышении внутрибрюшного давления, не вправляется в брюшную полост

Билет №2

1. Ист кафедры