Рак желудка. Зависимость клинической картины от локализации опухоли. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Дифференциальная диагностика. Выбор метода лечение. Показания к оперативному лече­нию.

Тромбофлебит — это воспаление стенки вены с образованием тромба в ее просвете.

Острый тромбофлебит глубоких вен начинается внезапно болями в пораженной конечности, ознобом, высокой температурой (до 38—39°). Ощупывание конечности по ходу пораженной вены резко болезненно. К концу первых суток больная конечность резко отекает, кожа на ней становится напряженной, бледной, лоснящейся, холоднее, чем на здоровой; пульс резко ослаблен или вовсе не определяется (спазм артерий). Паховые лимфатические узлы увеличены, болезненны. В ближайшие дни расширяются кожные коллатерали (обходные пути), представляющие собой сеть вен, выступающих под кожей на внутренней поверхности бедра и голени. Отток крови по ним налаживается медленно, и отек конечности держится 2—3 мес. В крови повышенное количество лейкоцитов (до 10 000—15 000), ускоренная РОЭ, повышенное содержание фибриногена (до 410—850 мг%), протромбина до 150—155%.
После стихания острых явлений заболевания нередко развивается так называемый постфлебитический синдром.
Острый тромбофлебит поверхностных вен также начинается внезапно. Процесс локализуется чаще в системе большой подкожной вены, которая прощупывается в виде плотного, болезненного тяжа с покрасневшей над ним и отечной кожей. Постепенно развивается умеренный отек больной конечности, кожа приобретает синюшный оттенок. Температура в начале заболевания около 38°, затем постепенно снижается до нормальных цифр.
Острый тромбофлебит поверхностных вен может перейти в гнойный с расплавлением вены и находящегося в ней тромба, с образованием гнойников вокруг вены и нередко распространением их по ходу пораженного сосуда (восходящий тромбофлебит).
Выделявшиеся раньше подострый и хронический тромбофлебит в настоящее время рассматриваются как хроническая венозная недостаточность нижних конечностей или постфлебитический синдром. Сущность его заключается в том, что в результате перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен и последующей реканализации тромба (образование в нем каналов) разрушаются клапаны глубоких вен и вен, соединяющих глубокую и поверхностную венозную систему. В результате этого нарушается отток крови от нижних конечностей. Заболевание проявляется тупыми болями и отечностью ног, усиливающимися к концу дня или после длительного стояния (отечно-болевая форма), или варикозным расширением поверхностных вен и развитием трофических изменений кожи нижней трети голеней вплоть до развития варикозных язв (варикозно-язвенная форма).
Мигрирующий (блуждающий) тромбофлебит поражает поверхностные вены конечностей, чаще нижних. По ходу вен внезапно появляются небольшие болезненные уплотнения, указывающие на образование тромбов.
Кожа над ними припухает, краснеет. Сначала возникает один, затем несколько узелков по ходу той же вены (обычно выше по току крови), они могут возникнуть одновременно в нескольких венах. Пораженная вена прощупывается в виде жгута с плотными узелками. Образовавшийся узелок держится несколько дней и постепенно рассасывается. Общее состояние больных мало изменяется, температура в большинстве случаев нормальная. Болеют преимущественно молодые мужчины. Заболевание течет хронически много месяцев и даже лет, периодически обостряясь. Наблюдается при туберкулезе, ревматических поражениях, нередко сочетается с эндартериитом (см.) или предшествует ему.

Лечение тромбофлебита должно быть комплексным, оно различно при разных формах тромбофлебита. При остром тромбофлебите глубоких вен является обязательным постельный режим с возвышенным положением больной конечности, что уменьшает отек, опасность эмболии, боли и улучшает отток крови. Учитывая, что процессы компенсации идут быстрее при функциональной нагрузке конечности, а также и то, что тромб с 3—5-го дня прочнее фиксируется к стенке вены, больному с 4—5-го дня заболевания разрешают двигать пальцами и стопой пораженной конечности, с 6—7-го дня при отсутствии острых явлений — сидеть в постели, а с 8—9-го дня — ходить по палате с наложенным на больную конечность эластическим бинтом.
При остром тромбофлебите поверхностных вен длительный постельный режим способствует распространению тромбоза на глубокие вены, поэтому при лечении тромбофлебита поверхностных вен постельный режим в настоящее время не применяется. На пораженную конечность накладывается легкая повязка с гепариновой мазью или мазью Вишневского, поверх которой накладывается эластичный бинт с целью выключения из кровообращения поверхностной системы вен.
Больному разрешают ходить только с наложенным эластическим бинтом.
Тепловые процедуры на больную конечность в острой стадии тромбофлебита противопоказаны. Холод применяют в случаях сохранения пульсации на артериях пораженной конечности (холод усиливает спазм артерий!).
Антибиотики назначают с первого дня заболевания. Пенициллин вводят внутримышечно в комбинации со стрептомицином в общепринятой дозировке. Антикоагулянты применяют по назначению врача под обязательным контролем свертывающей системы крови (коагулограмма) и анализа мочи (микрогематурия!). Гепарин вводят внутримышечно по 5000— 15 000 ЕД через 6—12 час. в течение 3—5 дней. Эффективно капельное введение гепарина с новокаином и пенициллином (100 мл 0,25% раствора новокаина., 5000 ЕД гепарина и 200 000 ЕД пенициллина) в околовенозную клетчатку больной конечности. Эту смесь можно вливать также капельно внутрикостно в пяточную кость или наружную лодыжку пораженной конечности. Инъекции повторяют 2—3 раза через 3 дня.
В острой стадии тромбофлебита не позднее 3-го дня заболевания хороший лечебный эффект достигается при введении одновременно с гепарином фибринолизина. 40 000 ЕД фибринолизина разводят в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят капельно внутривенно в течение 3 час. Одновременно внутримышечно вводят 10 000—15 000 ЕД гепарина: фибринолизин растворяет образовавшийся тромб, гепарин предотвращает образование нового тромба.
Как обезболивающее, противовоспалительное и уменьшающее свертываемость крови внутрь назначают бутадион по 0,1—0,15 г после еды 4—6 раз в сутки, а также повязки с мазью Вишневского, которые меняют каждые 3—4 дня.
Для снятия сосудистого спазма, особенно в случаях выраженного спазма артерий, применяют паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому (см. Блокада новокаиновая).
При остром тромбофлебите показана новокаиновая блокада по Школьникову.
Блокаду делают на стороне поражения. Больного укладывают на спину. После обработки спиртовым раствором йода в кожу брюшной стенки на 1,5 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости вводят 5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем туда же на глубину до 14 см по внутренней поверхности подвздошной кости вводят 250 000—1 000 000 ЕД стрептомицина в 150—200 мл 0,25% раствора новокаина. При вовлечении в патологический процесс обеих нижних конечностей производят двустороннюю блокаду. Блокада считается правильно сделанной, если в первые 10—15 мин. больной испытывает чувство тяжести и приятной теплоты по задней поверхности бедра больной конечности. После блокады рекомендуется покой в горизонтальном положении на 30— 40 мин.
Назначают также гирудотерапию (см. Пиявки), уменьшающую спазм сосудов и воспалительные явления, уменьшающую свертываемость крови.
Лечение мигрирующего тромбофлебита такое же, как и тромбофлебита глубоких и поверхностных вен. Хороший эффект оказывает местное применение кортикостероидов — гидрокортизона и преднизолона.
При часто рецидивирующем тромбофлебите применяют внутримышечно аевит по 1 мл ежедневно, на курс 15—20 инъекций. Одновременно внутрь назначают эскузан по 15—20 капель 3 раза в день перед едой в течение полутора-двух месяцев. Применение эскузана предотвращает новое тромбообразование и обострение тромбофлебита. После окончания приема эскузана внутрь назначают спиртовую настойку из корней стальника пашенного (T-rae Ononis arvensis) по 30—40 капель на прием 3 раза в день перед едой. Курс лечения 1 — 1,5 месяцев.
При постфлебитическом синдроме в легких случаях показано постоянное ношение эластического бинта или эластических чулок, ограничение пребывания на ногах, в тяжелых случаях, особенно при варикозноязвенной форме, показано хирургическое лечение. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, соллюкс, йонофорез с новокаином), а также курортное лечение (грязевые, серные и другие ванны) показано не раньше чем через 3 мес. после стихания острых явлений при тромбофлебите поверхностных вен и через 6 мес. после тромбофлебита глубоких вен. Особенно эффективно лечение на курорте с радоновыми и сероводородными водами.
Хирургическое лечение тромбофлебита применяют при гнойном расплавлении вены и образовании абсцессов: производят перевязку вены выше гнойно расплавленного тромба или иссекают всю пораженную вену, вскрытие абсцесса; затем лечение проводят, как при гнойной ране (см. Рани, ранения). При тромбофлебите варикозно расширенных вен лучшие результаты дает хирургическое лечение в виде иссечения пораженных вен.
 Профилактика тромбофлебита — своевременное лечение заболеваний, которые способствуют его возникновению (гнойные процессы на конечности, варикозное расширение вен, трофические язвы и др.). В профилактике тромбозов вен, возникающих после различных операций, большое значение имеет раннее вставание больных в послеоперационном периоде, лечебная гимнастика, борьба с обезвоживанием организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.