АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пенетрирующая гастродуоденальная язва. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания и методы хирургического лечения.

Пенетрация – прорастание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы или ткани. Так, гистологически в начальной стадии этого осложнения язвенной болезни так же как и при перфорации развивается разрушение в результате деструктивного процесса всех слоёв стенки желудка или двенадцатиперстной кишки – слизистого, подслизистого, мышечного и серозного. Эта стадия патологического процесса имеет название внутристеночной пенетрации. Однако в отличие от перфорации, в следующей стадии развиваются фибринозные сращения с подлежащими к язве органами или тканями без проникновения содержимого желудка или кишки в свободную брюшную полость. Третья стадия – стадия завершённой пенетрации, при этом дном язвы является ткань органа, в который она пенетрирует. В окружности очага пенетрации возникает инфильтрация тканей, формируется обширный спаечный процесс с явлениями перигастрита и перидуоденита.

Чаще язвы желудка пенетрируют в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку и её брыжейку. Возможно прорастание язвы желудка в диафрагму, селезёнку, переднюю брюшную стенку. При язвах двенадцатиперстной кишки характерна пенетрация в головку поджелудочной железы, желчный пузырь и холедох, иногда с образованием внутреннего билиодигестивного свища.

Клиника.

Клинически пенетрирующая язва проявляется обострением процесса с выраженным воспалительным компонентом, трудно поддающимся консервативной терапии.

Характерно усиление интенсивности болей, которые принимают постоянный характер. Боли довольно часто иррадиируют в спину, нередко носят опоясывающий характер. При наличии выраженного болевого синдрома в области позвоночника обычно имеется пенетрация в головку поджелудочной железы.

Нередко появляется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки с клиникой местного перитонита. У ряда больных удаётся пропальпировать воспалительный инфильтрат в проекции пенетрации. Длительное повышение температуры, значительная тахикардия, высокий лейкоцитоз, явления выраженной интоксикации могут свидетельствовать о нагноении такого язвенного инфильтрата.

Рентгенологически у этих больных наблюдаются язвенные ниши больших размеров с затеканием контрастной массы в соседние участки (органы).

Лечение.

Лечение пенетрирующих язв при отсутствии эффекта от консервативной терапии – хирургическое. Способ операции зависит от локализации язвы и топографо-анатомических и патоморфологических особенностей тканей, вовлечённых в пенетрацию. Методом выбора могут быть следующие операции: резекция желудка по Бильрот – I и Бильрот – II, ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция желудка), ваготомия с дренирующей операцией и выведением язвы из просвета желудочно-кишечного тракта (экстерриторизация язвы). В некоторых случаях операция при пенетрирующих язвах может быть расширенной и сочетанной с резекцией участка печени и селезёнки, атипичной резекцией поджелудочной железы и некоторыми другими хирургическими манипуляциями

3. Клиникаперитонита. Дифференциальный диагноз перитонита, вызванно­го острой хирургической и гинекологической патологией.

Клиника течения перитонита после операции кесарева сечения имеет целый ряд особенностей, которые в значительной мере повторяются и создают своеобразный набор клинических симптомов, характерных именно для этой острой патологии брюшной полости.

Так как причиной воспалительного процесса чаще всего яв­ляется недостаточность швов на матке и прорыв инфекции из матки в брюшную полость, то начало ухудшения в состоянии, больных наиболее часто относится к концу 2—3-х суток после операции. При неосложненном же течении послеоперационного периода к этому сроку, наоборот, всегда отмечается значитель­ное улучшение в состоянии больных и положительная динамика быстро закрепляется — восстанавливается перистальтика ки­шечника, функция желудочно-кишечного тракта, появляется ак­тивность больных, аппетит и другие признаки выздоровления. Таким образом, уже сам по себе факт нарастания к 2—3 дню отрицательной динамики в состоянии оперированной больной и атипичное течение послеоперационого периода позволяет клини­цисту предположить возможность начинающегося перитонита. Начало его, в отличие от кишечной непроходимости или пробо­дения полого органа желудочно-кишечного тракта, редко сопро­вождается приступом острых болей в животе. Наиболее частый вариант — это постепенно нарастающая отрицательная дина­мика со стороны брюшной полости и ухудшение в состоянии боль­ной. Это объясняется тем, что расхождение швов на матке вна­чале бывает частичным, когда прорыв инфекции в брюшную полость возникает постепенно, нарастая по мере расплавления швов и увеличения дефекта полости матки.

ифференциальная диагностика перитонита после кесарева сечения обычно не столь сложна. Нет необходимости проводить уточненную диагностику в плане развития перитонита на почве прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ост­рого холецистита, панкреатита, острого аппендицита и т. д. Хотя эти острые заболевания брюшной полости не исключаются, при прочих равных условиях они встречаются как казуистика, в то время как развитие перитонита является наиболее частым ос­ложнением. При достаточно обоснованном диагнозе разлитого перитонита, независимо от его генеза, лечебная тактика во мно­гом идентична и, следовательно, хирургическое вмешательство предпринимается как можно быстрее.

Более трудным является констатация перитонита в ранних стадиях развития, когда операция наиболее эффективна. Основ­ными опорными симптомами для установления диагноза пери­тонита после кесарева сечения являются следующие особенно­сти его развития:

— атипичное течение послеоперационного периода начинает­ся на 2—3-й сутки;

— паретическое состояние желудочно-кишечного тракта прог­рессивно нарастает, несмотря на проводимую стимуляцию пе­ристальтики кишечника;

— антипаретическиё средства и дезинтоксикационная тера­пия дают лишь временный положительный эффект;

— нарастание общей интоксикации особенно ярко выраже­но на 3—4-е сутки;

— прогрессирование симптомов раздражения брюшины и резкое ухудшение общего состояния на фоне комплексной инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии также сов­падает с 3—4 сутками послеоперационного периода.

Необходимо указать на относительно медленное нарастание указанных выше симптомов, что объясняется постепенным рас­плавлением швов на матке и расхождением краев раны. Раннее начало (первые-вторые сутки после операции) и бурное развитие симптомов перитонита наблюдаются реже, так как в первые двое суток недостаточность швов на матке отмечается редко.

Таким образом, особенности клиники течения перитонита после операции кесарева сечения в значительной мере предопре­деляют наиболее оптимальные сроки и объем неотложного хи­рургического вмешательства.

Билет №14

1. Острый гнойный плеврит. Этиология и патогенез. Классификация. Клини­ка, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативное и хи­рургическое лечение.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости. Как правило, эмпиема плевры развивается в связи с инфекционным поражением лёгких (пневмонией) и часто ассоциирована с парапневмоническим выпотом. Различают три стадии эмпиемы: экссудативная, фибринозно-гнойная и организующая. При экссудативной фазе происходит накопление гноя. Фибринозно-гнойная стадия проявляется осумкованием плевральной жидкости с формированием гнойных карманов. В конечную, организующую стадию, происходит рубцевание плевральной полости, которое может привести к замуровыванию лёгкого[1].