АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения острого панкреатита

Течение острого панкреатит

а сопровождается развитием тяжелых осложнений. По срокам возникновения они подразделяются на ранние (токсемические) и поздние (постнекротические, гнойно-септические). По клинико-анатомичес­кому признаку они делятся на осложнения со стороны централь­ной и периферической нервной системы, органов грудной клетки и органов брюшной полости.

K ранним осложнениям острого панкреатита относятся плевропульмональные рас­стройства, шок и сердечно-сосудистая недостаточ­ность, острые поражения почек и печени, интоксикационные психозы, механическая желтуха, тромбозы сосудов, желудочно-кишечные кровотечения, ост­рые язвы, фер­ментативный перикардит и перитонит.

Ферментативный перитонит осложняет течение острого пан­креатита в 41-72 % наблюдений. По характеру экссудата он мо­жет быть серозным, фибринозным, геморрагическим и гнойным. Основным клиническим проявлением панкреатогенного перито­нита является синдром эндогенной интоксикации, сопровождающийся изменением окраски кожных покровов, тахикардией с опережением температуры, одышкой, нестабильностью артери­ального давления, энцефалопатией, снижением минутного

диуре­за, явлениями печеночной недостаточности. В экссудате из брюш­ной полости определяются ферменты поджелудочной железы.

Среди поздних осложнений острого панкреатита встречаются парапанкреатит, абсцесс поджелудочной железы, забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы, некроз стенки полых органов брюшной полости с формированием сви­щей желудочно-кишечного тракта, свищи и кисты поджелудоч­ной железы, аррозивные внутрибрюшинные и наружные крово­течения, кровотечения в забрюшинную клетчатку, перифлебит, сепсис, сдавление выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Гнойно-септические ос­ложнения являются главной причиной смерти больных при ост­ром панкреатите.

К осложнениям острого панкреатита со стороны ЦНС от­носятся токсическая энцефалопатия, делириозные состояния, периферической нервной системы — полиневриты.

Осложнения со стороны органов грудной клетки включают коллапс, шок, сердечно-сосудистую недостаточность, плевриты, пневмонии.

Среди осложнений острого панкреатита со стороны органов брюшной полости встречаются перитонит, абсцессы и флегмоны парапанкреатической клетчатки, кисты и свищи поджелудочной железы, дест­рукция полых органов с образованием кишечных свищей, аррозивное кровотечение, сахарный диабет.

Диагностика[править | править исходный текст]

Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.

Лабораторная и инструментальная диагностика [править | править исходный текст]

Биохимические тесты [править | править исходный текст]

Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.

Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается.

На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в лёгких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.

УЗИ [править | править исходный текст]

При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

Рентгенография [править | править исходный текст]

Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).

Компьютерная томография (КТ) [править | править исходный текст]

КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRI) [править | править исходный текст]

МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.

Лапароскопия [править | править исходный текст]

Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.

Хирургическое лечение [править | править исходный текст]

Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.

Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.

Основные виды хирургического вмешательства

▪ Установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа. Это позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. После операции наступает улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней, но появление осложнений в дальнейшем не исключается. К тому же, диализ возможно проводить только в первые 48 часов после установки дренажей, так как затем они перестают функционировать.

▪ Резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы. Это устраняет возможность аррозии сосудов и кровотечения, а также предупреждает образование абсцессов. Недостатком этого метода является то, что у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность. Это связано либо со значительным объёмом вмешательства при обширном поражении железы, либо с невозможностью найти объём поражения перед операцией или по ходу операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы), в результате чего удаляется и неизменённая ткань железы.

▪ Операция Лоусона (операция «множественной стомы»). Она заключается в наложении гастростомы и холецистостомы, дренировании сальникового отверстия и области поджелудочной железы. При этом нужно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков. Больной переводится на энтеральное питание. Операция не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжёлых септических осложнений и дыхательной недостаточности.

Наиболее частой проблемой при всех типах операций является необходимость релапаротомий продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.).

Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытия лапаротомной раны используются застёжки-«молнии». Однако они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, кроме того, они не позволяют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давления.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав