 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Осложнения желчнокаменной болезни ЛечениеОперативное вмешательство является единственным способом лечения хронического калькулезного холецистита. Методом выбора служит холецистэктомия. Чаще производят ретроградную холецистэктомию, т. е. выделение желчного пузыря "от шейки" с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. В случае выраженных воспалительных и рубцовых процессов в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когда трудно дифференцировать ее элементы, желчный пузырь удаляют "от дна". Удаление желчного пузыря должно производиться субсерозно с последующей перитонизацией его ложа остатками его же брюшинного покрова. Это необходимо для предупреждения кровотечения и желчеистечения из желчных ходов в области ложа желчного пузыря. Интраоперационно обязательно должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков для определения их проходимости. Вначале производят осмотр и измерение ширины общего желчного протока. При ширине его более 8 мм вероятно наличие холедохолитиаза или стеноза большого дуоденального сосочка. Иногда камни в просвете общего желчного протока можно обнаружить пальпаторно. Простым методом является трансиллюминация, когда под печеночно-двенадцатиперстную связку помещают источник света и в красноватом свете определяют темные пятна камней. Метод не всегда эффективен при наличии мелких камней и их расположении в области дуоденального сосочка. Другим информативным методом является холангиография. Для этого через культю пузырного протока в общий желчный проток вводят иглу или катетер, через который поступает контрастное вещество (верография, кардиотраст и др.), после чего с помощью передвижного рентгеновского аппарата делают снимок. В норме диаметр общего желчного протока не превышает 1 см, тень его однородна, без дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расширение просвета общего желчного протока, округлые или полигональные дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете. При холангиоскопии под контролем на рентгенотелевизионном экране переносного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем возможно изучить все фазы прохождения контрастного вещества по желчным путям и определить даже мелкие камни. При наличии механической желтухи в момент операции, определяемых пальпаторно или на холангиограмме камней в общем желчном протоке или диаметре их более 1,5 см показана холедохотомия. Для этого в супрадуоденальной части холедоха рассекают его переднюю спинку на протяжении 1-1,5 см. При холедохотомии можно определить невыявленные ранее камни общего желчного протока, зондируя его просвет. С помощью специального набора зондов определяют проходимость холедоха. Камни гепатикохоледоха можно обнаружить фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие вводят фиброхоледоскоп и осматривают правый и левый печеночные протоки, весь гепатихоледох и большой дуоденальный сосочек. Можно определить камни, стриктуры общего желчного протока, а также признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные наложения или изъязвления слизистой оболочки протоков. При холедохолитиазе необходимо выполнение супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. Адекватностть процедуры контролируют проведением холангиографии, холангиоскопии или холедохоскопии. После этого накладывают "глухой шов" общего желчного протока, либо, чаще всего, временно дренируют общий желчный проток через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. При вклинении камня в просвет большого дуоденального сосочка производят дуоденотомию и рассечение дуоденального сосочка. Вклинение камня, как правило, сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха. В этом случае применяют папиллосфинктеротомию с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнему контуру на 0,5-1,5 см. Затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При протяженных стриктурах терминального отдела холедоха или расширения его свыше 2 см выполняют наложение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.
3. Бронхоэктатическая болезнь. Классификация, стадии развития, клиника, диагностика, лечение. Методы предоперационной подготовки. Показания к хирургическому лечению.
Бронхоэктатическая болезнь — приобретённое или врожденное заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов лёгких. Причиной его являются другие заболевания (туберкулез, абсцесс и др.). Болеют преимущественно в детском и молодом возрасте, чаще мужчины. Классифицируют: ▪ по характеру расширения бронхов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные); ▪ по распространённости процесса (одно- и двусторонние, с указанием точной локализации по сегментам); ▪ по клиническому течению (бронхитическая ст., ст.выраженных клинических проявлений и ст. осложнений). Симптомы и течение[править | править исходный текст] При обострении, чаще в весенне-осенний период, больные жалуются на кашель с гнойной мокротой, отходящей после ночного сна и в «дренажном положении», при котором мокрота лучше оттекает из поражённых бронхов; общее недомогание, повышение температуры тела. Может появиться кровохарканье, лёгочное кровотечение. Одышка при физической нагрузке, цианоз. Над лёгкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиеся после откашливания. Распознавание[править | править исходный текст] Рентгенологическое обследование показывает грубый пневмосклероз, уменьшение объёма поражённой доли лёгкого. Помогают диагнозу бронхография, бронхоскопия. Лечение[править | править исходный текст] Консервативное — включает в себя антибиотики, бронхолитики и средства, разжижающие мокроту, лечебную физкультуру, массаж грудной клетки. Физиотерапевтическое лечение возможно только при нормализации температуры и отсутствии кровохарканья. При ограниченных поражениях доли, сегмента лёгкого проводится хирургическое вмешательство. Главным звеном консервативного лечения является санация бронхиального дерева, предусматривающая, с одной стороны, опорожнение последнего от гнойной мокроты, а с другой — местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную микрофлору. Наряду с санацией путём лаважа с помощью инсталляций в поражённые бронхи через трансназальный катетер или при бронхоскопии растворов антисептиков, антибиотиков, муколитических средств и т. д. существенное значение сохранили и вспомогательные средства, способствующие отхождению гнойной мокроты: так называемый постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки и т. д. Большую пользу приносят правильно выбранный режим, общеукрепляющие процедуры, полноценное, богатое белками питание и т. д. Радикальное хирургическое вмешательство не всегда показано и не может излечить всех больных бронхоэктазиями. Оптимальным возрастом для вмешательства следует считать 7-14 лет, поскольку в младшем возрасте не всегда точно удается установить объём и границы поражения [Пугачев А. Г. и др., 1970; Исаков Ю. Ф. и др., 1978, и др.]. Показания к резекции лёгких при так называемых «малых формах» следует ставить с определённой осторожностью, лишь после тщательной оценки динамики заболевания под влиянием консервативного лечения и повторных бронхографических исследований. У всех больных с достаточно выраженными и локализованными бронхоэктазиями поражённые отделы лёгкого могут быть удалены только при условии, что после резекции дыхательная функция будет обеспечиваться достаточным объёмом полноценной лёгочной ткани. При односторонних бронхоэктазиях можно достигнуть максимального радикализма, оставив непоражённые отделы лёгкого или же, в крайнем случае, прибегнув к пневмонэктомии. При двусторонних бронхоэктазиях с асимметричным поражением бронхиального дерева, при котором в одном из лёгких имеются небольшие расширения бронхов отдельных сегментов, допустима паллиативная резекция лёгкого на стороне большего поражения. Состояние больных после таких операций обычно существенно улучшается, и при обязательном диспансерном наблюдении и противорецидивном лечении нередко удается добиться клинического благополучия, причём изменения на неоперированной стороне, как правило, не прогрессируют. При более или менее симметричном поражении бронхов обоих лёгких показана двусторонняя резекция, которую большинство хирургов предпочитают производить в два этапа с интервалом в 6—12 мес. Возможность такой резекции определяется объёмом неизменённой лёгочной ткани. При обширных двусторонних бронхоэктазиях с поражением верхних лёгочных сегментов оперативное лечение обычно не показано. Билет №12 1. Болезнь Рейно. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. - Болезнь Рейно - чаще у молодых женщин. Поражаются пальцы кисти. Отмечается зябкость, боли в пальцах, истончение кожи, ее бледность. Формы: спастическая и дистрофическая. Лечение - как облитерирующий эндартериит. Особенности ампутации при заболеваниях артерий: - при гангрене пальцев стопы ампутация производится на уровне нижней трети бедра (брать как можно выше), т.к. при низкой ампутации рана плохо заживает; - для предотвращения нагноения раны накладываются провизорные швы (первично-отсроченные), т.е. ткани не соприкасаются - для создания оттока гноя. А. Консервативное: 1- создание охранительного режима, назначение седативных препаратов; 2- борьба с болью - вплоть до наркотиков; 3- спазмолитики - но-шпа, папаверин, никошпан, никоверин, никотиновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь, ангиография, продектин, калликреин, трентал, галидор, андекалин; 4- физиотерапевтические процедуры; 5- паранефральная новокаиновая блокада; 6- лечение по Еланскому - введение внутриартериально морфина с новокаином (0,5%-20 мл); 7- лечение по Вишневскому - паранефральная блокада + масляно-бальзамическая повязка па конечность + группа витаминов. Больной в течение 10-15 дней постоянно с мазевой повязкой. 8-оксигенотерапия Б. Хирургическое - а основном направлено на ВНС: 1 - оп. Диеца -поясничная симпатэктомия: заключается а удалении 2-3-4 поясничных узлов симпатического нервного ствола (операция устраняет вазопрессорное действие на сосуды); 2 - оп. Лериша - периартериальная симпатэктомия: заключается в удалении адвентициального слоя с бедренной артерии на протяжении 8-10 см из доступа ниже паховой связки по ходу бедренной артерии; 3 - оп. Огнева - экспериментальным путем доказал, что 3-й грудной симпатический узел слева иннервирует артериальную систему, поэтому по Огневу его удаляют. Эффективна также при болезни Рейно; 4 - катетеризация нижней чревной артерии - через катетер вводят гепарин, спазмолитики в течение 10 дней; 5 - некрэктомия; 6 - оп. Оппеля - эпинефрэктомия (удаление надпочечников, адреналэктомия).
Оперативное лечение язвенной болезни желудка и 12 п.к. Показания (абсолютные, относительные) и противопоказания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и ДПК. Выбор метода операции. Применяют консервативное и оперативное лечение язвенной болезни. Консервативному лечению подлежат только язвы первой, гастритической фазы. В последующих фазах язвы лечатся хирургическим путем. Консервативная терапия включает в себя лечебное питание (стол № 1А, соблюдающий принципы механического, химического и темического щажения); препараты, угнетающие кислотопродукцию (М-холиноблокаторы - атропин, метацин и блокаторы Н2-рецепторов - циметидин); антациды и адсорбенты; репаранты; седативные средства. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями являются: 1) перфорация язвы; 2) профузное гастродуоденальное кровотечение; 3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка: а) стеноз привратника; б) деформация желудка типа "песочных часов"; в) кисетный желудок" 4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы. Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам): 1) висцеропатическая стадия заболевания; 2) пенетрация язвы; 3) множественные язвы; 4) сочетанные язвы; 5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре); 6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы; 7) повторные кровотечения в анамнезе; 8) язвы пилорического канала; 9) возраст старше 50 лет. Хирургическое вмешательство при язвенной болезни может проводиться с использованием резекционных методов либо органосберегающих операций. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, продуцирующего соляную кислоту. При мобилизации желудка пересекаются также ветви блуждающего нерва, регулирующие секреторную и моторную деятельность этих зон. После резекции желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают наложением гастродуоденоанастомоза. Этот метод является более физиологичным и дает меньше осложнений, так как сохраняется прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку. В качестве органосберегающих операций применяют пересечение ветвей блуждающего нерва - ваготомию. Различают двустороннюю стволовую, двустороннюю селективную желудочную и проксимальную селективную желудочную ваготомию. Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви. Проксимальная селективная ваготомия - это денервация кислотопродуцирующей зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики. В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею: пилорическую часть желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П-образным разрезом, а затем соединяют их анастомозом бок в бок. При выраженном стенозе привратника, вызванном стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 517 | Нарушение авторских прав |