АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика и лечение первичного варикозного расширения вен нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей — расширение поверхностных вен, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Первичное варикозное расширение связано со слабостью или функциональными нарушениями венозной стенки. Способствуют развитию заболевания беременность, ожирение, длительное пребывание в полевении стоя, врожденная слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками.

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра конечности и проведения функциональных проб. Цель функционального исследования: исключить вторичный варикоз, выявить несостоятельность остального клапана большой подкожной вены, определить функциональное состояние коммуникантных вен, определить проходимость глубокой венозной системы. О состоянии клапанного аппарата поверхностной системы можно судить по пробам Троянова - Тренделенбурга и Гаккенбруха. Симптом Троянова - Тренделенбурга: больной, находящийся в горизонтальном положении, поднимает больную ногу; после запустевания поверхностной венозной системы хирург передавливает большую подкожную вену у места впадения ее в глубокую. Больной встает. После отпускания руки при несостоятельности остиального клапана отмечается выраженная обратная волна крови. Симптом Гаккенбруха: в вертикальном положении больного хирург кладет руку на варикозные узлы и просит больного покашлять - при несостоятельности клапанов рука ощущает толчок крови. Состояние коммуникантных вен и их клапанов оценивают с помощью пробы Пратта - 2 и трехжгутовой пробы Шейниса. Проба Пратта - 2: больной лежит; после опорожнения поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связки (на 5 - 6 см выше уже наложенного тура бинтов) накладывают тур второго эластического бинта. Больной встает. Отпуская тур первого бинта, сразу накладывают тур второго, расстояние между бинтами остается постоянным 5 - 6 см. На месте локализации коммуникантных вен с несостоятельными клапанами после снятия тура первого бинта сразу появляются варикозно расширенные вены. Трехжгутовая проба Шейниса производится почти аналогично, но с 3 жгутами, уровень наложения которых можно менять. После вставания больного зона несостоятельных клапанов коммуникантных вен определяется по появлению варикозных узлов. Локализацию коммуникантных вен можно определить пальпаторно - при несостоятельности клапанов коммуникантная вена расширена и растягивает поверхностную фасцию, в которой иногда удается обнаружить дефект. Проходимость глубоких вен определяют с помощью пробы Дельбе - Пертеса: больному в вертикальном положении накладывают на бедро жгут, после чего больной ходит на месте в течение 30 с. При проходимости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряжения варикозных узлов. При клиническом и функциональном исследовании даже у опытных специалистов возможна ошибочная диагностика проходимости глубоких вен (почти 15%). Поэтому при сомнениях в проходимости глубоких вен, особенно наличии трофических нарушений, показана флебография.

Лечение варикоза. Консервативные способы применяют в начальных стадиях заболевания, а при тяжелых формах — в порядке подготовки к операции или в случаях, если операция почему-либо противопоказана (например, в преклонном возрасте больного). В начальных стадиях варикозного расширения вен голени полезно бинтование эластическим бинтом, сдавливающим подкожные вены.

Консервативное лечение в порядке подготовки к операции проводят при наличии варикозной язвы с целью добиться ее заживления, так как при язве оперировать нельзя (опасность инфекции!). Часто для этого достаточно уложить больного в постель на 1—2 недели с приподнятой на подушках ногой; на язву накладывают повязки с мазью Вишневского или с синтомициновой эмульсией. Если этого недостаточно, то для заживления язвы с успехом можно применять цинк-желатиновую повязку из бинтов, пропитанных пастой следующего состава: Zinci oxydati, Gelatini аа 20,0, Aquae fontanae, Glycerini aa 80,0.

Показанием к хирургическому лечению варикозного расширения вен служит развившаяся недостаточность венозных клапанов. Их состояние определяют пробой Троянова — Тренделенбурга. В полном объеме, с наложением резинового жгута, эта проба проводится врачом. В упрощенном варианте она может быть выполнена средним медработником следующим образом. Уложив больного на спину, приподнимают ногу и поглаживанием от стопы к бедру опорожняют расширенные вены. Затем у основания бедра прижимают подкожную вену пальцами, просят больного встать, после чего прекращают прижатие. Если вены сразу наполняются кровью сверху вниз, значит, имеется недостаточность клапанов (рис.). Медленное наполнение вен снизу вверх указывает на отсутствие недостаточности клапанов.
Хирургическое лечение варикозного расширения вен может быть бескровным и кровавым. Бескровный, иньекционный, или склерозирующий, метод мало эффективен; он состоит в инъекции в расширенную вену веществ, вызывающих облитерацию (запустение) сосуда. Чаще для этой цели пользовались варикоцидом. Для инъекции применяют тонкую иглу и шприц емкостью 2 мл. Инъекции производят, пунктируя по 2—3 узла через 3—6 дней. После введения препарата накладывают эластический бинт. Кровавые методы состоят в удалении варикозных вен. Наиболее радикален способ Маделунга — иссечение всей системы расширенных вен (от основания бедра до лодыжки), но он очень травматичен. Чаще применяют способ Бабкокка (комбинированный), при котором вначале производят перевязку подколенной вены бедра у места ее впадения в глубокую бедренную вену (операция Тренделенбурга — Троянова), а затем производят следующую операцию: через небольшой разрез на бедре вену пересекают и в дистальный ее конец вводят длинный зонд из толстой мягкой проволоки с расширением в виде оливы на конце. Затем его проводят на голень, стараясь достигнуть лодыжки. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента вену обнажают, пересекают и привязывают к концу зонда; тягой за зонд извлекают всю вену. Оставшиеся узлы удаляют из отдельных разрезов. В послеоперационном периоде больному разрешают понемногу вставать (с 4-го дня после операции) непременно с наложенным эластическим бинтом, ношение которого обязательно в течение 6 мес.
Как склерозирующие, так и кровавые операции рассчитаны на то, чтобы полностью направить отток крови через глубокие вены, которые мало подвержены варикозному расширению. Если глубокие вены не функционируют (например после глубокого тромбофлебита), операция противопоказана.

Билет №4

1. Осложнения острого аппендицита. Классификация, клиническая картина,
диагностика, лечение.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 531 | Нарушение авторских прав