АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина и диагностика. Острый гнойный холангит развивается, как правило, остро, и особенно тяжело при полной обструкции желчных протоков

Острый гнойный холангит развивается, как правило, остро, и особенно тяжело при полной обструкции желчных протоков. Болезнь начинается внезапно с озноба, лихорадки до 39-40 °С, тошноты, чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Если гнойный холангит развивается на фоне острого холецистита, то клиническим проявлениям холангита предшествуют признаки острого холецистита — боли в подреберье, положительный симптом Ортнера, повышение температуры тела до 38 °С, боли иррадиируют в правое плечо, лопатку.

Если же произошла быстрая полная обструкция желчных путей, то желтуха проявляется очень быстро, на следующий день или через 1—2 дня. При необструктивном гнойном холангите желтушность кожи, склер, неба появляется позже или может отсутствовать. Классическая триада острого холангита, описанная Шарко в 1877 г. (лихорадка, желтуха и болевой синдром), при полной или частичной обтурации желчных протоков встречается у 45—50 % больных

Инструментальные исследования при остром гнойном холангите включают УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопию с прицельным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки, возможную катетеризацию общего желчного протока с одновременным проведением ретроградной панкреатохолангиографии и при необходимости чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков. Точность диагностики при такой последовательности диагностических методов достигает 95 %.

Ультразвуковые признаки холангита — расширение желчных протоков и утолщение их стенок, иногда гиперэхогенность. При развитии холангиогенных абсцессов сонография позволяет их распознать. КТ менее информативна, чем УЗИ, показывает утолщение стенок и расширение желчных протоков и в редких случаях их повышенную плотность. При склерозирующем холангите протоки четкообразные, с неровным контуром стенок.

При дуоденоскопии выявляют выделение гноя из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллит, а при РХПГ — расширение протоков, конкременты в них, рубцовые сужения общего желчного протока и большого сосочка.

Результаты инструментального исследования нужно рассматривать в комплексе с клинической картиной болезни.

Лечение делят на консервативное и хирургическое. В любом случае терапия должна иметь этиотропную и патогенетическую направленность. Этиотропное лечение — общая и местная антибактериальная терапия, а патогенетическая — декомпрессия желчных протоков. Антибактериальная терапия основывается на бактериологическом исследовании материала (желчь, стенка холедоха, ткань печени, брюшины).

На ассоциации микроорганизмов заметно влияет комбинация двух или трех антибактериальных препаратов. Наиболее распространены следующие ориентировочные схемы антибактериальной терапии гнойного холангита линкомицин + гентамицин + метронидазол; карбенициллин + клафоран + метронидазол; карбопенемы (меранем).

Равной по значимости с антибиотикотерапией считают борьбу с токсемией. Больным со среднетяжелой и тяжелой гнойной интоксикацией проводят экстракорпоральную детоксикацию (гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция).

Таким пациентам после подготовительной консервативной терапии проводят щадящую предварительную декомпрессию желчных протоков.

Эндоскопическую папиллосфинктеротомию сочетают с назобилиарным дренированием. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ и КТ обеспечивает дополнительную декомпрессию желчных путей. Применяют и диагностическую лапароскопию с лапароскопической холецистостомией. Однако при непроходимости желчных путей в проксимальном отделе более эффективна чрескожная чреспеченочная пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков с их возможной катетеризацией под контролем УЗИ.

При экстренной операции у больных острым холециститом (перитонит, гангрена, перфорация пузыря), осложненным гнойным холангитом, производится одномоментная с холецистэктомией декомпрессия желчных путей путем наружного дренирования протоков.

Предварительная декомпрессия путем наложения холангио- или холецистостомы при холедохолитиазе и холангите только временно улучшает состояние больных, но, как и наложение эндоскопической холецистостомы с одновременным трансназальным эндоскопическим дренированием желчных путей, оправданна и необходима у больных без витальных показаний к холецистэктомии и наружному дренированию.

Своевременная и адекватная хирургическая декомпрессия желчных протоков в сочетании с рациональной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией определяют успех лечения этих больных.

3. Осложнения острого панкреатита.. Клиника, диагностика, лечение. Пока­зания к хирургическому вмешательству.

Течение острого панкреатита сопровождается развитием тяжелых осложнений. По срокам возникновения они подразделяются на ранние (токсемические) и поздние (постнекротические, гнойно-септические). По клинико-анатомичес­кому признаку они делятся на осложнения со стороны централь­ной и периферической нервной системы, органов грудной клетки и органов брюшной полости.

K ранним осложнениям острого панкреатита относятся плевропульмональные рас­стройства, шок и сердечно-сосудистая недостаточ­ность, острые поражения почек и печени, интоксикационные психозы, механическая желтуха, тромбозы сосудов, желудочно-кишечные кровотечения, ост­рые язвы, фер­ментативный перикардит и перитонит.

Ферментативный перитонит осложняет течение острого пан­креатита в 41-72 % наблюдений. По характеру экссудата он мо­жет быть серозным, фибринозным, геморрагическим и гнойным. Основным клиническим проявлением панкреатогенного перито­нита является синдром эндогенной интоксикации, сопровождающийся изменением окраски кожных покровов, тахикардией с опережением температуры, одышкой, нестабильностью артери­ального давления, энцефалопатией, снижением минутного

диуре­за, явлениями печеночной недостаточности. В экссудате из брюш­ной полости определяются ферменты поджелудочной железы.

Среди поздних осложнений острого панкреатита встречаются парапанкреатит, абсцесс поджелудочной железы, забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы, некроз стенки полых органов брюшной полости с формированием сви­щей желудочно-кишечного тракта, свищи и кисты поджелудоч­ной железы, аррозивные внутрибрюшинные и наружные крово­течения, кровотечения в забрюшинную клетчатку, перифлебит, сепсис, сдавление выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Гнойно-септические ос­ложнения являются главной причиной смерти больных при ост­ром панкреатите.

К осложнениям острого панкреатита со стороны ЦНС от­носятся токсическая энцефалопатия, делириозные состояния, периферической нервной системы — полиневриты.

Осложнения со стороны органов грудной клетки включают коллапс, шок, сердечно-сосудистую недостаточность, плевриты, пневмонии.

Среди осложнений острого панкреатита со стороны органов брюшной полости встречаются перитонит, абсцессы и флегмоны парапанкреатической клетчатки, кисты и свищи поджелудочной железы, дест­рукция полых органов с образованием кишечных свищей, аррозивное кровотечение, сахарный диабет.

Диагностика[править | править исходный текст]

Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.

Лабораторная и инструментальная диагностика [править | править исходный текст]

Биохимические тесты [править | править исходный текст]

Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.

Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается.

На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в лёгких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.

УЗИ [править | править исходный текст]

При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

Рентгенография [править | править исходный текст]

Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).

Компьютерная томография (КТ) [править | править исходный текст]

КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRI) [править | править исходный текст]

МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.

Лапароскопия [править | править исходный текст]

Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.

Хирургическое лечение [править | править исходный текст]

Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.

Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.

Основные виды хирургического вмешательства

▪ Установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа. Это позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. После операции наступает улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней, но появление осложнений в дальнейшем не исключается. К тому же, диализ возможно проводить только в первые 48 часов после установки дренажей, так как затем они перестают функционировать.

▪ Резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы. Это устраняет возможность аррозии сосудов и кровотечения, а также предупреждает образование абсцессов. Недостатком этого метода является то, что у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность. Это связано либо со значительным объёмом вмешательства при обширном поражении железы, либо с невозможностью найти объём поражения перед операцией или по ходу операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы), в результате чего удаляется и неизменённая ткань железы.

▪ Операция Лоусона (операция «множественной стомы»). Она заключается в наложении гастростомы и холецистостомы, дренировании сальникового отверстия и области поджелудочной железы. При этом нужно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков. Больной переводится на энтеральное питание. Операция не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжёлых септических осложнений и дыхательной недостаточности.

Наиболее частой проблемой при всех типах операций является необходимость релапаротомий продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.).

Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытия лапаротомной раны используются застёжки-«молнии». Однако они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, кроме того, они не позволяют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давления.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 434 | Нарушение авторских прав