АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидемиология. Точная распространенность скрытых (субклинических) форм этой патологии в общей популяции неизвестна

Точная распространенность скрытых (субклинических) форм этой патологии в общей популяции неизвестна. Если учитывать клинически проявляющиеся формы заболевания, основным симптомом которого является перемежающаяся хромота, то показатель распространенности окклюзионно-стеноти-ческих поражений артерий нижних конечностей среди пожилых людей (старше 50 лет) составляет в среднем 5% (2,6% у мужчин и 1,4% у женщин). При этом если в возрастной группе 40–69 лет данная цифра равна 3% (для мужского пола 2,2%, женского 1,2%), то среди людей старше 70 лет — 10%.

О высокой распространенности этой патологии можно судить исходя из того, что только менее половины больных с клинически проявляющимися формами заболевания обращаются за консультацией к врачу.

Этиология

Наиболее частая (75–80% случаев) причина окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей — атеросклероз (поражается интимальный внутренний слой артерии с образованием бляшек, обтурирующих просвет сосуда). Реже (20% случаев) хроническая артериальная недостаточность связана с различными воспалительными заболеваниями сосудов конечностей среднего и малого калибра: эндартериит, облитерирующий тромбангиит или болезнь Бюргера (диффузно поражаются все слои сосудистой стенки), фибромускулярная дисплазия (гипертрофируется мышечный слой артерии), а также — с аневризмой подколенной артерии и посттравматическими поражениями.

Поскольку атеросклероз — системное заболевание, можно предположить, что у больных с ХАННК будут наблюдаться также поражения коронарного русла и мозговых сосудов (как латентные, так и симптомные). И действительно, применение коронарографии у пациентов, готовящихся к реконструктивной операции на артериях ног, устанавливает атеросклеротическое поражение венечных сосудов в 90% наблюдений, и только в 47% из них эта патология подозревалась клинически либо по данным ЭКГ. Аналогичные результаты дает целенаправленное исследование сонных артерий методом ДС: стенозы различной локализации выявляют у 40–60% больных с артериальной патологией ног.

Наиболее частые причины хронической ишемии конечностей у молодых пациентов (до 50 лет) следующие: семейная гиперлипидемия, врожденные гиперкоагуляционные состояния, облитерирующий тромбангиит, гомоцистинемия. Заболевание у таких больных прогрессирует достаточно быстро, поэтому часто приходится прибегать к ампутации конечности.

Факторы риска развития ХАННК: пожилой возраст, мужской пол (соотношение мужчин к женщинам составляет 1,6:1), повышенное артериальное давление, ожирение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, семейная гиперлипидемия, врожденные нарушения гемостаза, неблагоприятные факторы внешней среды (переохлаждения), курение и др. Особенно большое значение уделяют последнему фактору: у 95–98% больных с жалобами на боли в ногах перемежающегося характера отмечается никотиновая зависимость (табакакурение). Более того, прослеживается отчетливая зависимость частоты возникновения симптомов артериальной недостаточности от количества выкуриваемых сигарет. При выкуривании более 15 сигарет в день частота перемежающейся хромоты превышает аналогичный показатель среди некурящих в 9 раз, при меньшем числе сигарет — в 6 раз.

Клиника

Симптоматика заболевания зависит от степени расстройств кровообращения, которая определяется локализацией и характером поражения артериального русла конечности, выраженностью коллатерального кровотока, а также индивидуального восприятия дискомфорта, связанного с ишемией. Даже гемодинамически значимые стенозы и протяженные окклюзии могут протекать латентно или с минимально выраженными клиническими проявлениями.

Основной признак заболевания — перемежающаяся хромота. Этот симптом характеризуется появлением боли в икроножных мышцах при ходьбе и исчезновение ее после непродолжительного периода отдыха. Обусловлен он ишемией скелетных мышц, не получающих достаточного объема крови во время сокращения (ходьбы) вследствие обструкции артериального русла конечности в проксимальном отделе.

В зависимости от выраженности этого наиболее патогномоничного признака артериальной недостаточности выделяют четыре степени ишемии (по А.В. Покровскому–Фонтену):

I. Боль в нижних конечностях (в икроножной мышце, а не суставная или другой локализации) появляется только при большей физической нагрузке, при ходьбе на расстояние более 1 км.

II. Боль возникает при ходьбе на более короткие дистанции. При этом если расстояние безболевой ходьбы превышает 200 м, то глубина расстройства кровообращения соответствует IIА степ., если нет, то — IIБ степ. ишемии
конечности.

III. Дистанция безболевой ходьбы до 25 м либо наличие боли в покое.

IV. Появление язвенно-некротических изменений тканей стопы и голени.

Боли в икроножных мышцах появляются неожиданно во время ходьбы. Пациент вынужден останавливаться и отдыхать, что приводит к исчезновению болевого синдрома. При увеличении нагрузки (бег, быстрая ходьба, подъем вверх по лестнице) боли возникают раньше — при меньшей дистанции ходьбы. В дальнейшем появляются другие симптомы артериальной недостаточности: онемение и похолодание нижних конечностей. Пациенты обращают внимание на выпадение волос.

Диагностика

Физикальное обследование. При физикальном обследовании больных с подозрением на артериальную патологию не ограничиваются исследованием больной конечности, а столь же тщательно осматривают другую, здоровую. Обращают внимание на окраску и температуру кожных покровов конечностей, развитость мышц, состояние волосяного покрова, форму ногтей, наличие трофических расстройств и отеков. Производят аускультацию магистральных сосудов в стандартных точках (передняя брюшная стенка в нижних отделах справа и слева от средней линии, паховые области, переднемедиальная поверхность бедра в верхней трети). Измеряют артериальное давление на руках и ногах.

При ХАННК отмечается атрофия мышц, более чем у половины больных наблюдается изменение окраски кожных покровов (бледность, цианоз гиперемия).

Наиболее важное значение в первичной диагностике ХАННК придается определению пульса. Исследование этого показателя кровотока проводят с обеих сторон поэтапно в симметричных точках: в паховой области и верхней трети бедра (бедренная артерия), в подколенной области (подколенная артерия) и области стопы (передней большеберцовой артерии — в области тыла стопы, задней большеберцовой – позади лодыжки). При этом оценивают пульс по двум параметрам — наличие его (+, –, сомнительный) и напряжение (обычный, ослабленный). У больных с ослабленным пульсом на магистральных артериях обязательно сравнивают его с пульсом на лучевой артерии (по тем же параметрам), что исключает ошибку в диагностике (снижение сердечного выброса, непроизвольная мышечная активность). Следует так же помнить, что у 10–18% людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать.

При аускультации магистральных сосудов нередко определяется систолический шум, указывающий на сужение артерии в вышележащем участке. К сожалению, корреляции между фонографической картиной сосудистого шума и степенью стеноза артерии не наблюдается.

Инструментальная диагностика. Основной скрининговый метод диагностики ХАННК — УЗГД. Он позволяет произвести прямую локацию кровотока с оценкой его характера (магистральный или коллатеральный) и рассчитать так называемый лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), определяемый как отношение величины систолического артериального давления на уровне лодыжки (в задней и/или передней большеберцовых артериях) к аналогичному показателю на плече. В норме он составляет от 1 до 1,5 на любом уровне. Снижение ЛПИ ниже 1,0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения. При ишемии II степ. он равен в среднем 0,7, III степ. — снижается до 0,5, а при ишемии IV степ. — до 0,3 и ниже. В среднем ЛПИ у больных с перемежающейся хромотой составляет 0,5–0,8. Снижение его ниже 0,5 свидетельствует о многоуровневом поражении.

Менее достоверны данные УЗДГ у больных с дистальным уровнем поражения артерий голени и стопы (болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия).

Более полную информацию дает ДС. Высокая разрешающая способность метода (чувствительность — 92%, специфичность — 98%) позволяет изучать одновременно анатомию сосуда и параметры кровотока, определять характер и протяженность поражений артериального русла на любом уровне и в нескольких проекциях. Исследование дает возможность лоцировать места делений артерий (бифуркация бедренной и трифуркация подколенной), где чаще всего локализуются атеросклеротические бляшки.

ДС также позволяет оценить состояние аорты, подвздошных артерий и ветвей дуги аорты, поражение которых очень часто встречается у пациентов с ХАННК.

С целью оценки нарушений микроциркуляции определяют чрескожно напряжение кислорода в первом межпальцевом промежутке. Этот показатель коррелирует с РО₂ в артериальной крови и характеризует степень оксигенации и микроциркуляции в коже.

Наиболее точным и информативным методом диагностики поражений артерий нижних конечностей является рентгеноконтрастная ангиография. Она выявляет локализацию и протяженность поражений, выраженность коллатералей, состояние дистального русла.

Стандартная процедура бедренной артериографии включает контрастирование всего артериального русла конечности вплоть до голеностопного сустава, а также визуализацию бифуркации аорты. Изменения, выявляемые при этом исследовании у больных с ХАННК локализуются в подвздошной и бедренной артериях, в области трифуркации подколенной артерии и аорте. Наиболее часто эти изменения встречаются в поверхностной бедренной артерии в зоне гунтерова канала. Рентгенологически обнаруживают стеноз, окклюзию (обрыв контрастного вещества), расширение и извитость, неровность стенки артерии в местах локализации бляшек, изъеденность контуров сосуда.

Дифференциальная диагностика. Хотя перемежающаяся хромота считается достаточно специфичным симптомокомплексом ХАННК, многие другие заболевания могут протекать с признаками, подобными этой патологии. К ним относятся: радикулиты и ишиорадикулиты, миозит, различные патологические процессы суставов (киста Бейкера, застарелые разрывы менисков и др.). Особенно трудна дифференциальная диагностика при патологии, проявляющейся болями в конечности в покое (остеоартрозы и артриты). Отличительным признаком в таких случаях является наличие пульса. В сложных случаях диагноз устанавливают путем применения специальных исследований (рентгенография сустава, миелография, ДС, артериография).

Определенные сложности могут возникать при установлении причины (артериальная или венозная) трофических расстройств в конечности, язв. Нарушения венозной этиологии характеризуются затруднениями оттока крови, проявляющегося расширением вен, пигментацией кожных покровов, отсутствием болезненности, как правило, при определяемом периферическом пульсе. Напротив, для ишемических язв характерно наличие боли в покое, они локализуются в местах постоянного давления или травм (область лодыжки или дистальной фаланги большого пальца); дно язвы более некротизировано. Диагностика особенно трудна, если патология сочетанная. Первопричину определяют на основе применения ультразвуковых исследований либо ангиографии.

Лечение

Основная цель лечения больных с облитерирующей патологией — улучшение кровообращения в конечности и устранение либо замедление развития связанных с ней симптомов. В зависимости от степени ишемии и характера сопутствующих заболеваний применяют консервативные и оперативные методы лечения.

Консервативная терапия

Консервативное лечение предполагает устранение факторов риска и вредных привычек, способствующих прогрессированию ХАННК, а также применение медикаментозных средств. В качестве самостоятельного метода этот вид терапии показан при I и II А степ. ишемии.

Отказ от курения. Основа консервативного лечения — обязательный отказ от курения. Врач должен объяснить пациенту, что эта вредная привычка –главная причина заболевания и без устранения ее невозможно ожидать улучшения, более того, это может ухудшить течение болезни и привести к ампутации конечности.

Дозированная ходьба. Столь же значима для улучшения прогноза и легкая физическая нагрузка в виде регулярных пеших прогулок (дозированная ходьба). Как показывают целенаправленные исследования, это увеличивает дву- и даже четырехкратно дистанцию ходьбы за счет развития и усиления коллатерального кровотока и улучшения реологических свойств эритроцитов. Каждую неделю дистанцию ходьбы увеличивают доводя ее до 1–2 км в сутки.

Применение медикаментозных препаратов. В последние годы значительно расширился арсенал фармакологических средств, используемых для медикаментозного лечения больных с ХАННК. Оно включает назначение гемореологических и сосудорасширяющих препаратов, антиагрегантов.

Поскольку основное значение в терапии облитерирующих заболеваний конечностей уделяется улучшению реологических свойств крови, препаратом выбора считается трентал (пентоксифилин). Доказано, что его применение в дозе 400 мг (1 драже) 3 раза в день (либо парентеральное введение) приводит к достоверному увеличению дистанции ходьбы более чем у 84% больных и снижает число ампутаций.

С целью уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов назначают аспирин (по100 мг 1 раз в сутки) или тиклид (по 250 мг 2 раза в день). Аналогичное действие оказывают также такие препараты, как курантил, танакан (по 3 таблетки в день).

Периферическим вазодилатирующим действием обладает мидокалм в дозе 50 мг 3 раза в день (при выраженной ишемии — по 3 таблетки в день). Он улучшает кровоснабжение ишемизированных зон конечности за счет снижения гипертонуса мышц и прямой вазодилатации. Особенно эффективен данный препарат при дистальных поражениях (болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия) и эндартериитах.

Выраженный эффект, особенно в сочетании с названными препаратами, оказывает ежедневное (можно через день) внутривенное вливание раствора реополиглюкина (из расчета 5 мл/кг массы тела) с общим числом инфузий 8–10.

Достаточно результативное средство консервативной терапии ХАННК 2А степ. и некоторых больных с критической ишемией (при угрозе развития гангрены) — вазопростан или простагландин Е₁. Как стационарное, так и амбулаторное его применение в дозе 20–60 мкг внутривенно (более эффективно внутриартериальное введение по 10–20 мкг) в течение 5–12 сут. более чем у 52% больных значительно уменьшает тяжесть симптоматики: исчезают боли в покое, возрастает дистанция безболевой ходьбы, у 1/3 больных частично заживают трофические язвы и некрозы.

Физиотерапевтические процедуры. Для стимуляции коллатерального кровотока используют различные физические методы (УФО, диадинамические токи, лазеро- и магнитотерапию, массаж), а также баротерапию.

Антисклеротическая терапия. Обязательным компонентом лечения должна стать антисклеротическая терапия, направленная на устранение нарушений холестеринового и липидного обмена. Необходимо добиваться снижения липопротеидов низкой плотности до уровня менее 2,6 ммоль/л (100мг/дл²). С этой целью назначают гиполипидемические средства: зокор/симвастатин (по 1 таблетке вечером), липостабил.

Также следует ежедневно контролировать артериальное давление и проводить терапию гипертонической болезни.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав