АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Впервые идея создания преграды на пути миграции тромбоэмболов путем перевязки НПВ в ее инфраренальном отделе была подана A. Trousseau в 1868 г. и реализована на практике R. Bottini в 1893 г. Операцию стали проводить у больных с повышенным риском возникновения ТЭЛА: при илиофеморальном тромбозе, раке поджелудочной железы, сепсисе, противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, а также — при уже развившемся осложнении (состоявшийся эпизод эмболии) для предупреждения его рецидива.

Однако из-за выраженных расстройств гемодинамики, вызванных снижением возврата крови к правым отделам сердца, особенно у тяжелых больных, и неизбежного развития в отдаленном периоде хронической венозной недостаточности нижних конечностей такой способ хирургической профилактики эмболического поражения малого круга кровообращения не получил широкого распространения и вскоре был вытеснен другими, в меньшей степени нарушающими кровоток в полой и периферических венах. Это — экстравазальная компрессия НПВ с помощью клемм (Moretz, Miles, Adams), прошивание ее узловыми П-образными швами по Spencer (пликация) или непрерывной нитью по методике DeWeese, а также лигирование основных притоков магистрали — общей подвздошной или поверхностной бедренной вен на стороне тромбоза.

Большим шагом вперед в развитии хирургической профилактики ТЭЛА стала разработка специальных устройств — кава-фильтров, которым предназначена роль «ловушки» для эмболов. Внутрисосудистый способ защиты малого круга кровообращения от проникновения тромботических масс знаменовал собой новую эру в профилактике и лечении легочной эмболии. Местная анестезия, периферический доступ установки противоэмболического устройства и оригинальность самой конструкции позволяли не только снизить травматичность хирургического пособия, осуществляемого ранее путем прямого вмешательства на полой вене, но и избежать связанных с ним осложнений.

Первое противоэмболическое устройство было создано K. Mobin-Uddin и др. в 1967 г. Оно напоминало по форме и конструкции зонтик. Новый метод борьбы с ТЭЛА стал настолько популярным, что уже к 1975 г., т. е. через 9 лет с начала его применения на практике, только в США число пациентов, которым было имплантировано устройство, превысило 2500. Однако отдаленные последствия этой рентгеноэндоваскулярной процедуры свидетельствовали, что высокие эмболоулавливающие качества устройства, достигаемые за счет блокады большей части кавального просвета, нивелируются у многих больных развитием синдрома НПВ.

В 1973 г. L. Greenfield и др., учитывая недостатки зонтичного фильтра, в частности препятствие кровотоку, создаваемое мембраной, разработали принципиально новый тип «ловушки», вошедшей в литературные источники под названием сначала Kim-Ray-Greenfield кава-фильтра, а в дальнейшем — стального фильтра Гринфилда (СФГ). Оригинальность устройства состояла в следующем: шесть зигзагообразных «ножек» из стальной нержавеющей проволоки на одном конце соединялись с втулкой под углом в 35°, а на другом — с целью крепления к стенке полой вены изгибались подобно «рыболовному крючку». Последним обеспечивалась фиксация устройства в сосуде, что предупреждало его проксимальную миграцию в случае задержки в нем крупного тромбоэмбола, дилатирующего под давлением крови просвет НПВ.

Как показали результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, конусообразная форма устройства с ориентацией вершины в краниальном направлении (у Mobin-Uddin — в каудальном) обеспечивала в случае задержки в нем тромбов и заполнении ими 70–80% его глубины, сохранение проходимости 40–50% просвета полой вены. Наличие кровотока в последней по сторонам от тромба способствовало постепенному самопроизвольному лизису его, а в итоге — полному восстановлению проходимости как противоэмболического устройства, так и самой магистрали, в которой оно находилось.

Первоначально имплантацию фильтра Гринфилда, как и противоэмболического устройства Mobin-Uddin проводили хирургическим путем. В операции обязательным было участие двух специалистов — хирурга, осуществлявшего доступ к магистральной вене (v. jugularis dextra, v. femoralis), и рентгенолога, непосредственно выполнявшего в условиях рентгенотелевизионного контроля установку самого устройства.

С 1984 г. СФГ стали устанавливать по методике Селдингера — чрескожно, путем пункции и катетеризации магистральных вен (яремной, подключичной, бедренной). Это еще в большей степени упростило процедуру хирургической профилактики ТЭЛА: исключалась необходимость рассечения мягких тканей, выделения сосуда, выполнения венотомии и наложения сосудистого шва. Немаловажно и то, что имплантацию кава-фильтра стал осуществлять один специалист — рентгенолог либо хирург.

Начиная с середины 80-х годов началось совершенствование методики рентгеноэндоваскулярной профилактики ТЭЛА, которое пошло по пути разработки более миниатюрных противоэмболических устройств (кава-фильтров малого калибра) и низкопрофильных загрузочных цилиндров, снижающих риск развития тромбоза в месте пункции магистральной вены. Как свидетельствуют литературные данные, за более чем 30-летний период развития этого направления в интервенционной радиологии были модифицированы оригинальные модели, а также созданы и внедрены в клиническую практику новые противоэмболические устройства. Возросли их эмболоулавливающие свойства, а главное — снижена травматичность процедуры кава-фильтрации. Диаметр аппликатора в частности был уменьшен в модифицированном стальном и титановом фильтрах Гринфилда с 29,5 F до 12 F, в новых моделях кава-фильтров этот показатель составляет 12–5 F.

Современные модели кава-фильтров. В настоящее время в мире используется более 30 различных моделей кава-фильтров. Наиболее широко применяемые в России и Беларуси: РЭПТЭЛА, «Песочные часы», «Зонтик», «Волан» и др. В США Федеральным агентством по контролю за питанием и препаратами одобрены к клиническому использованию в коммерческих целях следующие 7 видов кава-фильтров: стальной (оригинальный и модифицированный) и титановый Гринфилда, нитиноловый Саймона, Роема «Птичье гнездо», Vena Thech или LGM, TrapEase. В странах Западной Европы применяются такие модели, как Helix, Antheor, LGM, DIL, Гюнтера «Баскет» и «Тюльпан», Cardial, Filcard.

Изготавливаются современные противоэмболические устройства из инертных (биосовместимых) высокопрочных марок нержавеющей стали либо сплавов титана с никелем и другими материалами, не обладающими ферромагнитными свойствами. Последнее дает возможность проводить контрольное обследование больных с кава-фильтрами (скрининг окклюзий полой вены) с помощью такого безопасного и точного метода, как ЯМРТ.

Большинство из вышеприведенных и широко применяемых в настоящее время кава-фильтров, имплантируются, исходя из основных показаний, пожизненно. Однако, если учесть, что у многих пациентов, особенно относительно молодого возраста, влияние предрасполагающих условий возникновения периферического венозного тромбоза (гиперкоагуляция, замедление скорости кровотока в глубоких венах ног) кратковременно — ограничивается, как правило, острым периодом болезни (инфаркт миокарда, инсульт), травмы, либо ранним послеоперационным периодом, — то становится очевидным, что в постоянной кава-фильтрации нет необходимости. Это, собственно, и явилось основанием для пересмотра тактики пожизненной имплантации противоэмболических устройств в пользу их временного применения.

Хотя методика катетерного (нехирургического) удаления кава-фильтров из НПВ и других отделов сердечно-сосудистой системы (правых отделов сердца, легочной артерии) в случаях их неправильной установки либо миграции была разработана еще Гринфилдом, первый временный фильтр был создан K. Amplatz и др. в 1984 г. Противоэмболическое устройство, широко используемое сегодня в США и некоторых странах Западной Европы, напоминает собой перевернутую пирамиду, образованную двенадцатью проволочными «ножками»: шесть коротких петлеобразных «ножек» центрируют устройство и ограничивают проникновение в стенку вены (на глубину не более 2 мм) шести длинных фиксирующих «ножек». Расположенный на верхушке фильтра крючок дает возможность «поймать» и извлечь устройство с помощью специального проводника и того же катетера, через который он устанавливался.

Такими же либо подобными приспособлениями для захвата и чрескожного удаления снабжены такие модели, как «Баскет» Гюнтера, Cardial, Filcard, Antheor и др.

Внедрение в клиническую практику этого типа кава-фильтров значительно расширило диапазон показаний к проведению эндоваскулярной процедуры по предупреждению легочной эмболии прежде всего за счет так называемой опережающей или профилактической их имплантации у больных без ТГВ и/или ТЭЛА, но с высоким риском их развития. К тому же их использование снизило число различных осложнений, возникающих при пожизненном присутствии в кровотоке постоянных конструкций.

В идеале кава-фильтр должен отвечать следующим требованиям: имплантироваться пункционно через катетер небольшого диаметра; просто и легко устанавливаться; быть универсальным – независимым от диаметра НПВ; надежно фиксироваться в вене, не вызывая при этом перфорации ее стенки; изготавливаться из инертного материала с высокой тромборезистентностью и прочностью; эффективно улавливать тромбоэмболы диаметром от 5 мм и более; не создавать значительного сопротивления кровотоку; способствовать спонтанному лизису фиксированных эмболов.

Сегодня наиболее эффективным и безопасным в рентгеноэндоваскулярной профилактике ТЭЛА благодаря своим уникальным конструкционным свойствам (конусообразная форма; минимальное сопротивление кровотоку: 30-летняя проходимость НПВ — 96–98%; высокие эмболоулавливающие свойства: частота рецидива ТЭЛА — 2–4%,) признан фильтр Гринфилда (модернизированный стальной и титановый). Это — «золотой стандарт» в оценке качеств новых противоэмболических устройств.

Расширению эндоваскулярного способа предупреждения ТЭЛА и повышению его безопасности способствовало внедрение в клиническую практику такого неинвазивного метода, как ДС. Можно сказать, что сегодня этот метод постепенно вытесняет рентгенологический — кавографию, используемую в целях контроля (визуализации) за процессом установки противоэмболического устройства. Применение портативных передвижных ультразвуковых сканеров позволяет проводить имплантацию кава-фильтров пациентам, находящимся на скелетном вытяжении (политравма, переломы костей таза и конечностей, позвоночника), искусственной вентиляции легких и пр., т. е. тем, которых невозможно транспортировать.

Установка кава-фильтра под УЗ-контролем значительно сокращает в сравнении с рентгеновизуализацией продолжительность эндоваскулярной процедуры, что немаловажно для пациентов с тяжелой сердечно-легочной патологией либо с травмой. К тому же проведение неинвазивного исследования требует меньших финансовых затрат, чем кавография.

Полная стоимость рентгеноэндоваскулярной профилактики ТЭЛА в расчете на одного больного в США составляет приблизительно 5 000 $, включая цену самого устройства (800–1500 $), расходных материалов, эксплуатацию оборудования, оплату труда медицинских работников, а также 3-месячный лабораторный контроль за антитромботической терапией. В то же время (для сравнения) затраты на проведение оральной антикоагулянтной терапии в условиях стационара с лабораторным контролем и верификацией диагноза ТГВ и/или ТЭЛА, оцениваются примерно в 4 500 $.

Показания к имплантации. Кава-фильтрацию выполняют в зависимости от тяжести состояния больного, характера тромбо- и (или) эмболического эпизода в плановом порядке, срочно (в течение 24 ч с момента госпитализации) либо экстренно (сразу при поступлении), как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, а в ряде случаев (у больных, длительно находящихся на постельном режиме) — даже дома.

Согласно рекомендациям международного Консенсуса по рентгеноэндоваскулярной профилактике ТЭЛА показания к имплантации противоэмболических устройств следующие: 1) ТЭЛА и (или) ТГВ при наличии противопоказаний к антикоагулянтной либо тромболитической терапии, а также развившиеся на их фоне геморрагические осложнения; 2) неокклюзивные либо флотирующие тромбозы подвздошно-бедренного сегмента и НПВ; 3) риск рецидива ТЭЛА; 4) хроническая рецидивирующая ТЭЛА; 5) противопоказания к применению прямых антикоагулянтов с профилактической целью у пациентов с высоким риском развития проксимального венозного тромбоза или ТЭЛА и летального исхода от этого осложнения; 6) рецидив ТЭЛА при адекватно проводимой антикоагулянтной терапии; 7) операция эмболэктомии или эндартерэктомии из легочной артерии; 8) низкая эффективность проводимой антикоагулянтной терапии (документированное расширение границ ТГВ, возникновение ТЭЛА) или развившиеся на ее фоне осложнения (кровотечение, тромбоцитопения, некроз кожи после инъекции гепарина, аллергическая или другие реакции); 9) опасность возникновения ТЭЛА у больных крайне высокого риска (проксимальный тромбоз независимо от локализации и характера), подлежащих плановому либо экстренному хирургическому вмешательству; 10) лечение проксимального тромбоза препаратами тромболитического действия у взрослых и детей; 11) незарощенное овальное окно у пациентов с ТГВ (с целью профилактики парадоксальной эмболии); 12) операция тромбэктомии при илиофеморальном венозном тромбозе.

В последние годы значительно расширились показания к проведению кава-фильтрации исключительно в профилактических целях у больных без ТГВ и/или ТЭЛА, но с высоким риском их развития. Так, если в 80-е годы эта доля среди всех имплантаций составляла 4,7–19% (в основном при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии), то в настоящее время данный показатель равен 16,4–50%. Кава-фильтрация осуществляется при таких заболеваниях, как рак, параплегия, сердечно-легочная недостаточность, а также при протезировании тазобедренного сустава, политравме, доказанной гиперкоагуляции и наличии тромбоэмболического эпизода в анамнезе.

Безопасность и высокая эффективность кава-фильтрации делают ее альтернативным методом традиционной антитромботической терапии у определенной категории лиц (например, у пожилых больных при высоком риске развития геморрагических осложнений). С возрастом, как известно, при применении антикоагулянтов повышается опасность возникновения массивного кровотечения. Поэтому лечение ТГВ и/или ТЭЛА у пациентов старше 65 лет можно проводить путем установки кава-фильтра, отказавшись от назначения антитромботических средств.

Доступы установки кава-фильтров. Имплантацию кава-фильтров проводят чрескожно антеградным (через бедренную вену) либо ретроградным (через подключичную, внутреннюю яремную вены) доступами. Предпочтение отдают последнему, так как при этом практически исключается риск развития клинически значимого тромбоза в месте пункции вены. Обычно не встречается осложнений при установке кава-фильтров через правую яремную вену.

Повышение гибкости интрадъюсера дало возможность осуществлять имплантацию кава-фильтров через венозные магистрали с изгибами — левой подвздошной, правой и левой подключичной и левой яремной вен. А уменьшение его диаметра (9F=3 мм) позволило устанавливать кава-фильтры (Роема, Саймона, DIL, TrapEase, Antheor) не только через центральные, но и через периферические сосуды: подкожные вены локтевого сгиба, наружную яремную вену. Процедура имплантации противоэмболических устройств занимает 25–30 мин.

Уровень имплантации. Поскольку источник ТЭЛА более чем в 96% наблюдений — тромбозы, образующиеся в глубоких венах ног и таза, то оптимальной позицией для установки кава-фильтра считается инфраренальный отдел НПВ. Выше почечных вен противоэмболические устройства устанавливают в случаях опухолевого тромбоза полой вены, исходящего из v. renalis при аденокарциноме почки (тромбоз развивается у 10% пациентов с этой патологией), а также при тромбозе правой яичниковой вены с распространением его на полую вену; восходящем тромбе НПВ, простирающемся до уровня почечных вен; обструкции фильтра с продолженным антеградным ростом тромба; рецидиве ТЭЛА при имплантированном в инфраренальный отдел кава-фильтре.

Как свидетельствуют данные литературы, в супраренальной имплантации нуждается от 3% (46 из 1765 кава-фильтраций в клинике общего профиля) до 9% больных.

В последние годы в литературе появились сообщения об имплантации кава-фильтров в верхнюю полую вену, при ятрогенных (катетеризационных) и идиопатических тромбозах подключичной и брахиоцефальной вен.

Осложнения

В зависимости от причины и времени развития различают следующие осложнения имплантации кава-фильтров:

1) технические (сложности имплантации, наклон, смещение и миграция фильтра);

2) перфорация крючками «ножек» НПВ и близлежащих органов и структур;

3) перелом «ножек» фильтра;

4) пункционный тромбоз магистральной вены;

5) тромбоз НПВ и как следствие этого — развитие ХВН;

6) ТЭЛА или ее рецидив.

В зависимости от исхода данные осложнения разделяют на летальные и нелетальные. Первые чрезвычайно редки и связаны непосредственно с установкой самого противоэмболического устройства. Причиной приводимых в литературе, в том числе последних лет, единичных фатальных исходов являются, как правило, различного рода ошибки имплантации противоэмболических устройств. К ним относятся: перфорация стенки правого желудочка проводником или дилататором; ранение сонной артерии; остановка сердца по причине развившейся аритмии либо миграции кава-фильтра в правые отделы сердца, легочную артерию; острая окклюзия НПВ с падением сердечного выброса; сепсис. Большинство из них связаны с недостаточным опытом специалиста, производившего кава-фильтрацию, возникают они обычно на начальных этапах освоения методики эндоваскулярной профилактики легочной эмболии.

Наиболее значимые нелетальные осложнения: тампонада перикарда, перфорация аорты и двенадцатиперстной кишки, сдавление тонкой кишки ретроперитонеальной гематомой, панкреатит, осложнившийся формированием ложной кисты поджелудочной железы, гидронефроз, кровотечение в забрюшинное пространство, корешковый синдром, воздушная эмболия во время имплантации, миграция кава-фильтра в полость правого желудочка с развитием инфаркта миокарда, пенетрация «ножек» кава-фильтра в тело позвонка и др.

Проблемы, связанные с техникой выполнения имплантации противоэмболических устройств регистрируются в 1,6–3,4% случаев и значительной опасности для жизни и здоровья больного не представляют. Это — пункционные гематомы, тромбозы и кровотечения; инфекционные осложнения; артериовенозная фистула; различные варианты дислокации фильтра (миграция, смещение), требующие установки еще одного, либо удаления первого; ошибочная установка кава-фильтра в общую подвздошную вену.

Наклон кава-фильтра. Одним из наиболее частых технических дефектов имплантации противоэмболических устройств считается наклон фильтра — смещение его оси относительно продольной оси НПВ или позвоночника (в норме продольная ось НПВ параллельна оси позвоночника). Развитие этого осложнения характерно для кава-фильтров с одноуровневой фиксацией: после выталкивания из капсулы он может фиксироваться в наклонной позиции.

На распространенность этого осложнения указывают практически все исследователи, использующие фильтры одноуровневой фиксации. Так, при имплантации СФГ наклон его более чем на 16⁰ наблюдался у 1,7–17% больных, при применении кава-фильтра Amplatz наклон его на 2–20° (в среднем — на 13,6°) отмечен чуть ли не во всех наблюдениях.

Напротив, применение устройств двухуровневой фиксации типа фильтра Саймона или кава-фильтра-стента (Vena-tech, Filcard) — самоцентрирующихся в просвете сосуда, предупреждает либо минимизирует число подобных осложнений. К примеру, для кава-фильтра Vena Thech этот показатель составляет 1–2%.

Смещение вершины устройства относительно продольной оси полой вены более чем на 15° приводит, как свидетельствуют результаты экспериментальных и клинических работ, к снижению его эмболоулавливающих качеств и как следствие — к развитию ТЭЛА. Косое положение кава-фильтра чревато развитием и другого нежелательного последствия — тромбоза надфильтрового сегмента полой вены. Это связано с тем, что при соприкосновении вершины кава-фильтра со стенкой вены, в данном участке сосуда из-за нарушения пристеночного кровотока может зародиться тромб. Более того, распространяясь в проксимальном направлении, он становится реальным источником возникновения легочной эмболии.

Смещение кава-фильтра. Согласно исследованиям, основанным на рентгенологическом контроле, смещение кава-фильтра в краниальном и каудальном направлении на 3–18 мм и 1–7 мм соответственно отмечается в 28–50% наблюдений. Следствием проксимальной дислокации фильтра может быть его миграция в почечные вены, правые предсердие либо желудочек, легочную артерию, а каудальной — в подвздошную вену. Эти осложнения наблюдаются обычно в тех случаях, когда диаметр полой вены превышает 28 мм.

При значительном смещении кава-фильтра показана установка другого противоэмболического устройства выше локализации первого либо его удаление.

Тромбоз вены в месте пункции. Пункционные тромбозы (связаны с пункцией и катетеризацией центральной вены) регистрируются в зависимости от вида доступа, модели кава-фильтра, числа и выраженности факторов риска с частотой от 2 до 27,8%. С усовершенствованием противоэмболических устройств эта цифра значительно снизилась. Так, если при использовании первых моделей, в частности, СФГ данный показатель был достаточно высок — 41%, то при имплантации титанового фильтра Гринфилда он составляет лишь 6%. Менее часто тромбозы этого генеза развиваются при установке кава-фильтра через правую общую бедренную вену, чем через левую (влияния компрессии правой общей подвздошной артерии) и правую яремную, а также при использовании низкопрофильных интрадъюсеров (12–5 F).

Тромбоэмболия легочной артерии. Возникновение ТЭЛА после имплантации кава-фильтра регистрируется крайне редко — в 1,9–4% наблюдений. Ее развитие связывают с: 1) миграцией мелких тромбоэмболов, неудерживаемых фильтром; 2) распространением эмболов по расширенным коллатералям; 3) тромбозом надфильтрового участка полой вены в случаях полной окклюзии кава-фильтра тромбом либо при наклонном положении устройства; 4) эмболией из системы НПВ при установке фильтра в верхнюю полую вену.

Вероятность эмболического поражения малого круга кровообращения после установки кава-фильтра во многом зависит от адекватности антитромботической терапии тромбо- и (или) эмболического осложнения, потребовавшего проведения эндоваскулярной профилактики ТЭЛА. Отмечено, что чаще рецидив эмболии развивается у больных с врожденными тромбофилическими состояниями (дефицит протеина С и S, АТ-III; лейденовская мутация) и другой патологии гемостаза, которые требуют длительной терапии непрямыми антикоагулянтами. Поэтому так важен контроль за уровнем гипокоагуляции и его рациональная коррекция.

Тромбоз НПВ. Это осложнение — следствие эмболии кава-фильтра крупными солитарными или множественными мелкими тромбоэмболами, закупоривающими устройство, что приводит в свою очередь к частичной или полной окклюзии НПВ на уровне кава-фильтра и последующему росту тромба в антеградном и (или) ретроградном направлениях. Окклюзия НПВ расценивается, как правило, как серьезное осложнение кава-фильтрации, поскольку приводит к развитию ХВН. А подрастание тромба в надфильтровом сегменте полой вены грозит развитием легочной эмболии.

Данное осложнение встречается в 2–4% случаев при использовании фильтров Гринфилда и в 7–19% — при установке других устройств. Наиболее высокий процент отмечен у больных, которым были имплантированы фильтры Саймона — 16-20%, для фильтров Amplatz этот показатель составил 17,5%, «птичьего гнезда» Роема — 7–20%. Столь высокая (в сравнении с СФГ) частота обструкции НПВ при применении последних моделей кава-фильтров объясняется главным образом, их конструкционными особенностями, в частности повышенным сопротивлением кровотоку, либо достаточно протяженным сегментом полой вены, выключенным из кровообращения в случае закупорки эмболами проволочной сети «птичьего гнезда».

Клинические признаки окклюзии НПВ обнаруживаются у 5–10% больных, которым был установлен фильтр. Более достоверны данные, полученные в результате использования для оценки проходимости НПВ кавографии, а также современных неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ, ЯМРТ). Например, КТ-диагностика выявляет тромбы внутри кава-фильтра у 39% пациентов (у части — с распространением их на 2 см над фильтром) с последующим лизисом их в 31% наблюдений.

Установлено, что показатели проходимости НПВ снижаются с годами: актуарная кривая проходимости НПВ снижается с 92% через 2 года после имплантации, до 80% через 4 года и до 70% через 6 лет.

В целях минимизации последствий, связанных с окклюзией НПВ, всем пациентам, у которых развивается и прогрессирует отек нижних конечностей либо выявляются признаки ТЭЛА рекомендуется обследование венозной магистрали с применением точных методов (кавография, КТ, ЯМРТ, ДС). Если НПВ не визуализируется, можно предполагать закупорку фильтра крупным тромбом; на кавограмме в таких случаях видна либо наружная граница тромба, окклюзирующего НПВ, либо «хвост» флотирующего тромба над кава-фильтром. В такой ситуации показана имплантация второго противоэмболического устройство в супраренальный отдел НПВ и, при отсутствии противопоказаний, назначают антикоагулянты. В 16,7% случаев проводят тромболизис, в 6,7% — тромбэктомию, в 4,8% — замену временной конструкции постоянной.

Перелом «ножек» кава-фильтра. Спонтанный перелом «ножек» кава-фильтра встречается у 1–27% больных. Он зависит от типа устройства и особенно часто регистрируется при использовании конструкций из нержавеющей стали (СФГ, Antheor, Gunther). Причина этого — «усталость» металла, обусловленнаядавлением потока крови на «ножки» фильтра. Замена материала (стали), используемого для изготовления противоэмболических устройств на более прочный, в частности на титан, сделало это осложнение казуистическим. Так, за более чем 15-летний период использования титанового кава-фильтра Гринфилда рентгенологически подтверждены единичные случаи переломов «ножки» кава-фильтра.

Перфорация стенки НПВ. Перфорация стенки НПВ, как одно из осложнений эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, встречается при использовании тех моделей фильтров, которые фиксируются в вене с помощью крючков на концах «ножек». Одна из «ножек» кава-фильтра может перфорировать стенку НПВ, травмировав при этом паракавальные структуры, в частности двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, мочеточник, узел поясничного сплетения, почку, ножку диафрагмы, m. psoas, поясничную артерию и даже аорту. Некоторые из этих повреждений требуют проведения хирургического вмешательства.

Как показывают результаты специальных исследований данное осложнение кава-фильтрации обнаруживается чаще рентгенологически (в 14,5–25% наблюдений), чем клинически, и в большинстве случаев, практически, безопасно. Вместе с тем, в литературе описаны случаи перфораций крючками «ножек» кава-фильтра НПВ, повлекшие развитие таких серьезных последствий, как прободение двенадцатиперстной кишки, повреждение поясничной артерии с массивным кровотечением, едва не приведшее к летальному исходу.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав