АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение. Восстановление проходимости магистральных вен хирургическим путем стали применять с 1965 г., когда Fogarty разработал и внедрил в клиническую практику

Восстановление проходимости магистральных вен хирургическим путем стали применять с 1965 г., когда Fogarty разработал и внедрил в клиническую практику специальный баллонный катетер, позволяющий удалять тромботические массы из дистального и проксимального отделов сосудистого русла.

Хирургические вмешательства производят лишь при высоких (проксимальных) тромбозах. При этом возможны два вида тромбэктомии: неполная, или частичная, и радикальная. Первую выполняют главным образом с целью предупреждения развития эмболия легочной артерии (реже при угрозе гангрены конечности). При этом удаляют только эмболоопасную (не связанную со стенкой сосуда) проксимальную часть тромба. Его дистальную часть из-за длительности срока заболевания (более 10 сут.) и развившейся вследствие этого адгезии тромба к стенке вены и грубых морфологических изменений в клапанном аппарате не удаляют.

Назначение радикальной тромбэктомии — полностью восстановить проходимость магистральных вен. Однако выполнение такой операции возможно лишь в сроки до 10 сут. от начала заболевания, когда тромб рыхло связан со стенкой вены и может быть удален методом непрямой закрытой тромбэктомии.

Показания к оперативному вмешательству строятся обычно на данных рентгеноконтрастного исследования системы НПВ либо на результатах применения других столь же точных неинвазивных методов (ДС, КТ, ЯМРТ), подтверждающих диагноз и устанавливающих распространенность и характер тромботического процесса (приблизительный возраст тромба и потенциальную опасность развития ТЭЛА).

Учитывая характер патологии (у многих больных течение тромбоза осложнено эмболическим поражением малого круга кровообращения) и особенность хирургического вмешательства (кровопотеря, риск отрыва тромба), осуществляют постоянный мониторинг функций жизненно важных органов и систем оперируемого. Регистрируют такие традиционные показатели деятельности сердца и легких как ЭКГ-данные, ЧД, ЧСС, АД, ЦВД, а при возможности применения инвазивного контроля за гемодинамикой (путем установки в легочную артерию катетера Сван-Ганца и проведения термодилюции) — давление в легочной артерии, Ра О₂ и Ра CО₂. Это позволяет не только осуществлять адекватную коррекцию гемодинамики на протяжении всей операции, но и в случае возникновения ТЭЛА своевременно распознать это осложнение и провести селективный тромболизис.

Методика хирургических вмешательств при тромбозах различной локализации (илиофеморальной, илиокавальной, а также НПВ) не одинакова. Знание этапов операции и их особенностей в зависимости от характера и распространенности патологического процесса — залог успеха лечения.

Тромбэктомия при илиофеморальном тромбозе. Хирургическое вмешательство при илиофеморальном тромбозе желательно проводить в операционной, оснащенной рентгенотелевизионной приставкой, позволяющей контролировать радикальность тромбэктомии.

Обезболивание. Применяют местную, проводниковую либо общую анестезию.При интубационном наркозе, ИВЛ проводят в режиме положительного давления на выдохе (10–15 см H₂O). Преимущество этого вида анестезии перед другими (передуральная, местная) состоит в том, что при указанных параметрах ИВЛ возрастает давление в системе НПВ и снижается риск миграции тромботических масс в проксимальном направлении.

С этой же целью (повышения давления в системе НПВ) опускают на 10–20° ножной конец операционного стола (антитренделенбурговское положение).

Оперативные доступы. В зависимости от распространенности тромботического процесса, причин, его вызвавших, и целей хирургического вмешательства (частичная или радикальная тромбэктомия) используют следующие виды оперативных подходов: бедренный, забрюшинный, лапаротомный, комбинированный. Каждый имеет свои преимущества и недостатки. Чаще применяют два первых. Комбинированный доступ объединяет в себе, как правило, бедренный и один из прямых хирургических подходов к подвздошным сосудам (забрюшинный, лапаротомный).

Оценивая бедренный доступ с точки зрения канонов сосудистой хирургии — обходиться по возможности непрямой тромбэктомией, следует признать, что он вполне соответствует этому требованию. Из подобного разреза свободно удаляются тромботические массы, окклюзирующие подвздошный и бедренный сегмент. Такие достоинства бедренного доступа, как простота, минимальная травматичность, стабильное течение послеоперационного периода, делают его наиболее приемлемым.

Однако, как показывают наблюдения, при левосторонней локализации процесса, у большинства больных, несмотря на достаточно полное удаление тромботических масс, остается неустраненной первопричина заболевания — стеноз терминального отдела общей подвздошной вены. Данная проблема разрешается применением прямого доступа к пораженной магистрали. Восстановление проходимости подвздошного сегмента путем расширения объема хирургического вмешательства, а следовательно, ценой дополнительной травмы и удлинения времени операции позволяет тем не менее достичь лучших результатов, чем при изолированном бедренном подходе.

Методика операции. При проведении операции тромбэктомии бедренным доступом конечность больного ротируют кнаружи и сгибают в коленном суставе на 20–30°. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 6–
10 см делают по линии соединяющей середину паховой складки и медиальный мыщелок бедра. Затем внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина, и рассекают передний листок широкой фасции бедра. В скарповском треугольнике выделяют и берут на турникеты общую бедренную вену и ее главные притоки — поверхностную, глубокую и подкожную вены бедра. Визуально и пальпаторно оценивают протяженность тромботического процесса и степень воспаления венозной стенки. Манипуляции на сосудах на данном этапе следует выполнять очень осторожно: в случае флотирующего характера тромба возможна его фрагментация и перемещение в полую вену.

Затем над устьем глубокой вены бедра (ГВБ) продольным разрезом длиной 2 см вскрывают просвет общей бедренной вены (ОБВ). Катетер Фогарти проводят через тромботические массы в НПВ на глубину до 3-й метки и раздувают баллончик путем введения жидкости. Контролируя степень его наполнения по сопротивлению, испытываемому хирургом при обратной тракции катетера, последний извлекают, удаляя при этом тромботические массы.

Критериями восстановления проходимости подвздошного сегмента принято считать появление интенсивного ретроградного кровотока и отсутствие тромботических масс после неоднократной ревизии сосуда баллонным катетером.

Радикальность тромбэктомии контролируют с помощью интраоперационной контрастной флебографии либо ангиоскопии (можно использовать для этой цели холедохоскоп). Обнаружение на рентгенограмме признаков резидуального тромба (краевой либо центральный дефект наполнения, симптом «резинки», обрыв контрастного вещества, незаполнение участка сосуда) указывает на неадекватность хирургического вмешательства. В таких случаях зондирование подвздошного сегмента катетером повторяют. При положительной контрольной флебографии (флебоскопии) цель операции (восстановление проходимости вены) можно считать достигнутой.

Просвет сосуда промывают физиологическим раствором с гепарином (на 400 мл жидкости добавляют 5 000 ЕД гепарина), а ОБВ пережимают турникетом.

Следующий этап операции — удаление тромботических масс из дистальных отделов венозного русла: поверхностой бедренной, подколенной и задних большеберцовых вен. Его осуществляют, обычно путем подъема конечности и бимануальной компрессией мышц голени и бедра.

Основанием для завершения операции считают появление интенсивного периферического кровотока, свидетельствующего о проходимости подколенно-бедренного сегмента, что подтверждается длиной удаленного тромба, либо данными флебографии или ДС.

Перед ушиванием общей бедренной вены внутривенно вводят 10 000 ЕД гепарина; на рану накладывают обвивной непрерывный шов (пролен 5/0, 6/0).

Разрез в верхней трети бедра ушивают послойно наглухо либо с оставлением дренажа, выводимого отдельно.

В послеоперационном периоде продолжают антикоагулянтную терапию. Постельный режим ограничивают обычно днем операции.

Осложнения и их профилактика. Наиболее частое осложнение тромбэктомии из подвздошного сегмента, особенно левосторонней локализации, — ретромбоз. Тромб формируется, как правило, уже в первые часы после операции и локализуется первоначально в общей подвздошной вене. Развитие его подтверждается данными контрольных исследований — ДС или флебографии.

Причина ретромбоза — низкая скорость кровотока и деэндотелизация внутреннего слоя стенки вены, как следствие вовлечения его в тромботический процесс и травматизации баллончиком во время тромбэктомии, а также — неустраненный стеноз в терминальном отделе общей подвздошной вены.

Избежать повторной обструкции подвздошного сегмента можно путем наложения временной артерио-венозной фистулы (ствол БПВ, пересеченный на расстоянии 6–10 см от сафено-феморального соустья вшивают в бедренную артерию дистальнее отхождения ее глубокой ветви. В результате: возрастает на 200–500 мл/мин скорость кровотока в подвздошной вене; не развивается тромб на измененной сосудистой стенке; ускоряются процессы эндотелизации пораженной вены. Закрывают АВФ спустя 4-6 недель хирургическим путем (лигируют БПВ у артерии и у сафено-феморального соустья) либо с помощью рентгеноинтервенционных технологий (эндоваскулярной эмболизацией).

При рентгенологически верифицированном (интраоперационной флебографией) стенозе терминального отдела подвздошной вены его устраняют путем перехода на лапаротомный доступ (см. ниже), либо применением баллонной ангиопластики в сочетании с эндоваскулярным стентированием.

Тромбоэмболия легочной артерии, как результат фрагментациитромба во время вводного наркоза или тромбэктомии, регистрируется у 1-5% больных. Профилактику ТЭЛА осуществляют путем предварительной (накануне операции) имплантации кава-фильтра либо временной баллонной окклюзией полой вены во время хирургического вмешательства.

Баллонную окклюзию НПВ осуществляют с помощью катетера Фогарти вводимого через большую подкожную вену здоровой конечности в проксимальном направлении до уровня L₃ на глубину примерно 30–40 см, что соответствует 3–4-й меткам на катетере. Вместо зонда Фогарти лучше использовать урологический катетер Фолея (№ 18). Больший диаметр его исключает попадание кончика катетера в мелкие притоки и гарантирует продвижение его по магистральному руслу. Эту процедуру желательно проводить в условиях рентгентелевизионного контроля: наблюдение за ходом зонда, просвет которого заполняют контрастным веществом, позволяет избежать его попадания в восходящую поясничную вену. При отсутствии такой возможности местонахождение кончика катетера может быть уточнено выполнением обычного рентгеновского снимка передвижным аппаратом. Убедившись в правильном положении катетера, баллончик его раздувают, вводя шприцем 6–8 мл жидкости.

Достигаемая таким образом окклюзия полой вены в инфраренальном отделе — надежная гарантия от миграции тромбоэмболов в легочную артерию. К тому же, из-за повышения давления в венозном русле усиливается ретроградный ток крови в подвздошном сегменте на стороне операции, что способствует вымыванию тромботических масс во время тромбэктомии.

В результате этой меры профилактики ТЭЛА, может уменьшиться объем крови, возвращающейся к сердцу. Это проявляется нередко падением сердечного выброса и снижением АД. Гипотонию устраняют введением плазмозаменителей, инотропных препаратов.

Тромбэктомия при илиокавальном тромбозе. Распространение тромба на НПВ увеличивает риск развития эмболии и повышает вероятность обструкции самой магистрали с развитием синдрома НПВ. При такой локализации патологического процесса (независимо от характера тромба) применяют прямой доступ, позволяющий визуально контролировать этап тромбэктомии.

Ввиду риска развития ТЭЛА как на стадии вводного наркоза, так и во время доступа к полой вене, особенно при флотирующем тромбе, следует заранее предпринять меры по предупреждению данного осложнения. Это достигается, как и при операции по поводу илиофеморального тромбоза окклюзией НПВ с помощью баллонного катетера Фогарти, который проводят в условиях рентгенотелевизионного контроля ретроградно (через притоки верхней полой вены).

Оперативные доступы. Доступ к НПВ осуществляют двумя способами: забрюшинным (путем люмботомии) и чресбрюшинным (посредством лапаротомии). Предпочтительным считается последний, поскольку он обеспечивает, несмотря на большую травматичность, свободный подход не только ко всему инфраренальному отделу НПВ, но и к ее притокам (подвздошным венам).

Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от мечевидного отростка до пупка. НПВ обнажают путем рассечения париетального листка брюшины по правому боковому каналу на протяжении от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки до входа в малый таз. Восходящую ободочную кишку вместе с двенадцатиперстной смещают медиально.

НПВ обнаруживают по характерной темной окраске ее стенки. Она располагается в забрюшинной клетчатке на боковой поверхности тел позвонков. Сначала выделяют переднюю стенку вены, затем заднюю. Боковые притоки (поясничные вены) пережимают маленькими сосудистыми зажимами-клеммами («бульдожками») либо лигируют. Осторожно, чтобы не вызвать фрагментации тромба, пальпаторно уточняют характер и распространенность патологического процесса в проксимальном и дистальном направлениях.

Если тромб располагается в инфраренальном отделе, то полую венупережимают сосудистым зажимом ниже впадения почечных вен. В случаераспространения тромба на супраренальный участок в турникеты берут и почечные вены. При вовлечении в патологический процесс ретропеченочного отдела, полую вену пережимают над печенью, в поддиафрагмальном пространстве.

Далее выделяют и берут в турникеты обе общие подвздошные вены, турникет на здоровой стороне затягивают.

НПВ вскрывают продольным разрезом, отступив 1,5 см от места слияния подвздошных вен (длина разреза 2–3 см). Затем определяют характер тромба, степень его организации и место сращения со стенкой вены. После этого тромб удаляют с помощью окончатого зажима, методом «выдаивания», либо используя катетер Фогарти, который вводят в пораженную подвздошную вену. При появлении кровотечения из устья тромбированной общей подвздошной вены его останавливают прижатием сосуда к костным выступам таза или затягиванием турникета.

Проходимость подвздошно-бедренного сегмента в случае радикальной тромбэктомии восстанавливают ретроградным способом (баллонный катетер вводят через устье общей подвздошной вены) либо антеградным (из бедренного доступа).

При левосторонней локализации процесса разрез НПВ продлевают на переднюю стенку общей подвздошной вены. Для этого выделяют проходящую над ней правую соименную артерию и, приподняв последнюю на держалках либо с помощью специальных элеваторов, рассекают устье и переднюю стенку вены. Тромб в этом участке организован (нередко белого цвета), прочно сращен со стенками вены. Отслаивая его с помощью диссектора, специальной сосудистой ложечки или шпателя, выполняют фактически, открытую тромбинтимэктомию. По завершении этого этапа, или уже в самом начале его, обнаруживается причина тромбоза — стеноз терминального отдела общей подвздошной вены, возможно, с внутрисосудистой фиброзной перемычкой, пронизывающей толщу тромба.

Менее организованную часть тромба (красного цвета) из наружной подвздошной и общей бедренной вен удаляют с помощью баллонного катетера.

Стеноз общей подвздошной вены ликвидируют вшиванием ромбовидной заплаты из аутовены, взятой со здоровой конечности. Если причина сужения магистрали — выступающий вперед хрящ L₄ либо экзостоз тела позвонка, их срезают.

Завершают операцию ушиванием разреза полой вены непрерывным швом (пролен 5/0, 6/0).

Если проходимость подвздошной вены не восстановлена (частичная тромбэктомия), а также в случае неадекватного кровотока из подвздошной вены при радикальной тромбэктомии, с целью профилактики ТЭЛА производят пликацию полой вены. При возможности имплантации кава-фильтра, предпочтение отдают этому методу предупреждения легочной эмболии (устройство устанавливают интраоперационно, либо вскоре после окончания хирургического вмешательства).

Пликация нижней полой вены. Операцию выполняют из лапаротомного (верхне-среднесрединного) или забрюшинного доступов (поперечная люмботомия на уровне пупка по С.Rоb).

После выделения полой вены в инфраренальном отделе на участке длиной в 4–6 см ее пережимают двумя сосудистыми зажимами, это позволяет избежать кровотечения в момент наложения швов. Вену прошивают 3–4 п-образными швами (можно с помощью аппарата УКЛ, либо кожного степлера). Швы накладывают в продольном направлении на расстоянии 0,3–0,5 см друг от друга, отступив 1–1,5 см от места впадения почечных вен (правая вена впадает ниже, чем левая), на этом уровне наибольшая скорость кровотока, что препятствует зарождению тромба выше места пликации в случае, если разовьется окклюзия полой вены.

Основное назначение данной операции — превратить широкий просвета полой вены (1,8–3 см) в 3–4 разобщенных канала, обеспечивающих отток крови и препятствующих в то же время миграции крупных эмболов.

Следует признать, что, несмотря на достаточно надежную профилактику ТЭЛА, в отдаленном периоде у многих больных, которым проведена такая операция, развивается обструкция НПВ в зоне пликации, и до формирования коллатералей у всех этих пациентов отмечаются симптомы нарушения оттока крови из нижних конечностей и таза.

Тромбэктомия при опухолевом тромбозе нижней полой вены. Первичные тромбозы НПВ встречаются крайне редко. Чаще причиной нарушения проходимости этой магистрали становятся опухолевые тромбы, исходящие их почечных или печеночных вен.

Рост опухоли внутри просвета полой вены встречается у 4–10% больных раком почки. Из них в 2–16% наблюдений тромб достигает правого предсердия.

Оперативный доступ. Обнажение НПВ осуществляют путем полной срединной лапаротомии, которую дополняют продольной стернотомией в случае распространения тромба на ретропеченочный отдел вены и правое предсердие. Выделяют три уровня распространения тромба, требующие разной хирургической тактики.

При первом (подпеченочном) уровне распространения тромба после обнажения полой вены и наложения на ее сосудистых зажимов, либо турникетов выше границы тромба и ниже (в инфраренальном отделе) и на контралатеральную почечную вену, производят продольную венокавотомию. Тромб удаляют. Если установлен инвазивный рост опухолевого тромба с вовлечением стенки вены, то производят иссечение последней вместе с тромбам. Восстановление целостности вены осуществляют с помощью заплаты. Удаляют также регионарные лимфатические узлы.

Если тромб распространился на ретропеченочный отдел (второй уровень), лапаротомный доступ расширяют на грудную клетку (продольная стернолапаротомия). Полую вену выделяют выше верхушки тромба под диафрагмой над печенью. Затем полностью мобилизируют печень и накладывают мягкий сосудистый зажим на печеночно-двенадцатиперстную связку. После этого пережимают зажимами надпеченочный и инфраренальный отделы НПВ, контралатеральную почечную вену и печеночные вены в указанной последовательности.

НПВ вскрывают продольным разрезом по переднебоковой поверхности до устьев печеночных вен. Опухолевый тромб удаляют единым блоком (аn bloc) как можно радикальнее, отделяя врастающие тромботические массы от интимального слоя вены.

Ушивание рассеченной НПВ начинают с проксимального угла раны. После того как венотомическое отверстие окажется ушитым на несколько сантиметров дистальнее печеночных вен, сосудистый зажим с НПВ перемещают в дистальном направлении так, чтобы восстановить отток крови из печени по печеночным венам после снятия с них турникетов в целях уменьшения времени ишемии печени.

Вслед за ушиванием НПВ в инфраренальном отделе на уровне впадения контралатеральной почечной вены с нее снимают турникет. Время ишемии печени и почек не должно превышать 20–30 мин.

Третий уровень распространения опухолевого процесса, когда верхушка тромба находится в правом предсердии, требует проведения операции в условиях искусственного кровообращения.

Профилактика

Задача профилактики ТГВ — предупредить или по возможности уменьшить риск развития этой патологии путем воздействия на патогенетические механизмы образования тромба.

Методы профилактики. Используют медикаментозные, физические и комбинированные методы предупреждения ТГВ.

Наиболее эффективные медикаментозные средства на сегодняшний день: низкомолекулярный гепарин (вводят 1 раз в день подкожно в течение 7–10 сут), нефракционированный гепарин (по 5000 ЕД 2–3 раза в день подкожно в течение того же срока), антикоагулянты непрямого действия. Менее действенным считается реополиглюкин (400 мл ежедневно в течение 5–7 сут). Важный фактор достижения эффекта — дооперационное применение медикаментозных средств (традиционный и низкомолекулярный гепарины вводятся за 12–2 ч).

Физические (неспецифические) методы направлены на устранение венозного стаза, развившегося в результате ограничения либо полного выключения функции мышечно-венозной «помпы» голени у больных, находящихся на постельном режиме (инфаркт миокарда, травма опорно-двигательного аппарата, хирургическое вмешательство, послеоперационный период). К таким методам относят: раннюю активизацию больных, особенно оперированных; использование чулок дозированной компрессии; бинтование ног; механокомпрессию голеней; электростимуляцию мышц голени.

Суть комбинированной профилактики заключается в сочетании медикаментозных и физических методов, когда путем воздействия на разные звенья патогенеза тромбообразования можно добиться лучших результатов профилактики, чем влияя на одно из них. Наиболее эффективными признаны следующие методы: применение нефракционированного гепарина в режиме мини-доз (по 10 000 ЕД/сут. подкожно) и дегидроэрготамина (по 0,5 мг подкожно через 8-12 ч); использование мини-доз гепарина (в последнее время низкомолекулярного) в сочетании с пневмокомпрессией либо чулками дозированной компрессии; назначение реополиглюкина и мини-доз гепарина.

Длительность профилактики. Проведение медикаментозной профилактики показано в течение всего периода постельного режима. Чаще всего продолжительность применения указанных выше средств (гепарин, низкомолекулярный гепарин, декстраны) ограничивается 5–7 сутками.

Физические методы профилактики должны применяться вплоть до выписки больного из стационара, а у ряда пациентов — и дома.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — одна из наиболее частых причин смерти госпитализированных больных. Ежегодно жертвой этого осложнения в США становятся около 200 000 человек, во Франции — 10 000, в Великобритании — 30 000– 40 000, в Германии — 33 500, в Республике Беларусь — более 3 000 жителей.

ТЭЛА прочно удерживает 2–3-е место в структуре госпитальной летальности и является одной из главных причин смерти больных в возрасте старше 40 лет, перенесших операцию по поводу неосложненной желчнокаменной болезни, фибромиомы матки, аденомы предстательной железы, коксартроза. Она обуславливает от 10 до 21% общебольничной и от 6 до 25% послеоперационной летальности.

Эпидемиология

Согласно больничной статистике, клинически проявляющаяся ТЭЛА регистрируется в среднем у 12–15 больных (у 3–4 с летальным исходом) на 1000 госпитализированных, включая лиц перенесших различные хирургические вмешательства, а также пациентов онкологического и травматологического профилей.

При определении распространенности ТЭЛА в общей популяции, установлено, что показатели заболеваемости колеблются от 20,8 до 69 случаев на 100 000 населения в год. При этом практически все исследователи отмечают увеличение частоты встречаемости этой патологии с возрастом и более частое ее возникновение у мужчин, чем у женщин. Так, если в возрастной группе 30–34 лет этот показатель равен 17 случаям для мужчин и 14 для женщин на 100 000 человек, то среди людей в возрасте от 65 до 74 лет — 202 и 135 случая соответственно. Наиболее высокий риск развития данного осложнения у лиц старше 80 лет (80–89 лет) — 267 случаев на 100 000 человек.

Распространенность ТЭЛА у оперированных больных. Установлено, что частота встречаемости симптомной или клинически проявляющейся эмболии составляет 2,3–10,5% для всех оперированных больных. Более точно подсчитана распространенность летальных форм данной патологии (когда ТЭЛА — единственная либо способствующая причина смерти): в зависимости от вида операции этот показатель колеблется от 0,1 до 7%.

Распространенность ТЭЛА у больных нехирургического профиля. Взависимости от характера патологии и возраста пациентов частота встречаемости ТЭЛА у пациентов терапевтического профиля составляет 0,2-2% случаев, 1/3 из которых с летальным исходом.

Латентное течение ТЭЛА. Суждения о распространенности легочной эмболии, полученные на основании учета случаев, проявляющихся клинически, весьма относительны, так как значительная часть поражений легочного кровотока этого генеза протекает под видом пневмонии, острой сердечно-сосудистой недостаточности либо вообще не проявляется клинически.

Классификация

Различают ТЭЛА массивную (когда поражается половина и более площади артериального русла легких), субмассивную (блокада менее половины площади артериального русла легких) и эмболию мелких сегментарных ветвей легочной артерии (объем обструкции не более 15%).

Источники

Причиной ТЭЛА более чем у 96–98% больных являются тромбозы, развивающиеся в системе НПВ. У остальных пациентов поражение малого круга кровообращения связывают с тромбозами притоков верхней полой вены и правых отделов сердца.

Эмболами, как правило, становятся флотирующие (не связанные со стенкой сосуда) тромбы. Оторвавшийся тромб, который может фрагментироваться в магистральных венах (бедренной, подвздошной, нижней полой), с током крови попадает в сосудистое русло легких, вызывая его полную (крайне редко) или частичную блокаду.

Диагностика

Распознавание ТЭЛА связано со значительными трудностями. Без применения таких современных методов исследования, как ангиография, сканирование легких, эхокардиография, правильный диагноз удается установить только у 10–12% больных.

Алгоритм диагностики этой патологии строится на учете факторов риска, клинических данных и результатов применения инструментальных методов исследования.

Предрасполагающие факторы

ТЭЛА возникает, как правило, на фоне тех или иных состояний, которые предрасполагают к развитию ТГВ. Наиболее распространенные среди них следующие: длительный (более 3-х сут.) постельный режим, связанный с операцией, травмой или другой патологией (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения или его последствия, сердечная недостаточность); возраст старше 50 лет; болезни вен (варикозное расширение, ТГВ, посттромботический синдром); злокачественная опухоль; прием гормональных препаратов.

Для большинства больных ТЭЛА характерно наличие нескольких факторов риска (обычно свыше двух). Причем наиболее часто сочетаются постельный режим и болезни вен, послеоперационный период и возраст старше 50 лет.

Поиск и учет факторов риска на начальном этапе обследования больного, т. е. при сборе анамнеза и анализе данных истории болезни, могут помочь
врачу заподозрить ТЭЛА даже в тех случаях, когда симптоматика ее не совсем типична.

Клиника

Клиническая картина ТЭЛА многогранна. Факторы, определяющие симптоматику и особенности течения болезни, следующие: объем выключенного из перфузии легочного артериального русла; локализация тромбоэмбола; степень гипертензии малого круга кровообращения; исходное преэмболическое состояние сердечно-легочной системы (сопутствующая патология легких и сердца); время, прошедшее от начала эмболии; развитие инфарктпневмонии.

Выделяют общие (боль, повышение температуры тела, потеря сознания, снижение диуреза, общая слабость и др.), сердечно-сосудистые и легочные симптомы. При массивной эмболии клиническая картина складывается из гемодинамических и легочных проявлений, при субмассивной (объем обструкции меньше 50%) превалируют изменения со стороны легких.

Наиболее типичным и частым симптомом заболевания считается внезапно появившаяся, ничем не объяснимая одышка. Ее отмечают примерно 80 % больных с субмассивной ТЭЛА и 85-90% с массивной. Нередко одышка — единственный симптом болезни. Хотя строгой корреляции между объемом обструкции малого круга кровообращения и степенью одышки не установлено, она все же более выражена у лиц со значительным нарушением перфузии легких. Одышку усугубляют сопутствующие острые и хронические болезни легких и сердца.

Боль в грудной клетке отмечают приблизительно 75-80% пациентов. При этом боли плеврального типа (колющие в боку) характерны для субмассивной эмболии и поражения мелких ветвей легочной артерии. Они появляются на вдохе, усиливаются во время кашля, нередко сочетаются с кровохарканьем. Наиболее часто подобные боли отмечают молодые, ранее здоровые люди. Загрудинная боль присуща массивной ТЭЛА. Она локализуется в средней и верхней трети грудины либо в области сердца, напоминает боль при инфаркте миокарда, но в отличие от последней не иррадиирует в руку.

У больных с инфарктпневмонией, локализующейся в нижних долях легкого, а также с тяжелой легочной гипертензией, которая проявляется правожелудочковой недостаточностью и гепатомегалией, боли могут локализоваться в нижних отделах грудной клетки и правом подреберье. Клиническая картина ТЭЛА в таких ситуациях напоминает проявления острого холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркта миокарда.

Кашель беспокоит примерно половину пациентов, он появляется обычно лишь при развитии инфаркта легкого. Вначале кашель сухой, слабовыраженный, затем начинает отходить мокрота с примесью крови. Для острой стадии ТЭЛА этот симптом нетипичен, если только поражению крупных ветвей не предшествовала латентно протекавшая микроэмболия.

Кровохарканье отмечают не более трети больных. Его появление свидетельствует о развитии инфарктпневмонии. Время возникновения этого симптома соответствует времени развития некроза ткани легкого — 2-5-е сутки с момента поражения системы легочной циркуляции.

Обморок (коллапс) — относительно редкий симптом эмболии (встречается у 10-15 % пациентов). Он чаще рефлекторного типа, реже в его основе лежат изменения центральной гемодинамики, вызванные прохождением эмбола через камеры сердца.

К наиболее частым объективным признакам ТЭЛА относят тахипноэ. Оно регистрируется примерно у 85-95% больных с клинически значимым поражением артериального русла легких. У пациентов с массивной ТЭЛА число дыхательных движений грудной клетки достигает 30-50 в минуту, у больных с субмассивной эмболией частота дыхания реже.

Тахикардию (пульс более 90 ударов в минуту) выявляют у 40-50% больных. Прямой зависимости между числом сердечных сокращений и распространенностью легочной обструкции не установлено. Но как и тахипноэ, этот признак определяют, как правило, у больных с массивной ТЭЛА.

Повышение температуры тела до 37-38° регистрируют у 40% пациентов. Гипертермия объясняется пирогенным действием тромбина (массивный тромбоз в глубоких венах ног) либо развившимся инфарктом легкого.

Симптомы ТГВ (цианоз, гиперемия и отек ноги, болезненность при пальпации вдоль сосудистого пучка и прочие) выявляют у 27-30% больных. Причем изменения конечности могут предшествовать ТЭЛА («ранняя нога») либо появляться через несколько дней и даже недель («поздняя нога») после возникновения сердечно-легочной патологии. У остальных пациентов (70-73%) поражение малого круга кровообращения развивается и протекает на фоне скрытого ТГВ («немая нога»).

Цианоз лица и верхней половины туловища, считающийся классическим признаком эмболии крупных ветвей легочной артерии (ствола, главных ветвей), выявляют примерно у 25% больных. Как и все другие ее проявления, этот симптом также неспецифичен для ТЭЛА, поскольку отражает факт острой сердечной декомпенсации, а не причину ее вызвавшую. Столь же часто этот признак регистрируют и у лиц с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью, тампонадой сердца.

Усиленный сердечный толчок — пальпаторно определяемое дрожание мягких тканей у правого края грудины — свидетельствует (после исключения порока сердца) о дилатации правого желудочка. Данный признак встречается относительно редко (у 10% больных) причем исключительно при массивной эмболии.

Дилатация яремных вен и гепатомегалия — симптомы массивной ТЭЛА, протекающей по типу острого легочного сердца. Они встречаются у 2-3% больных.

Из аускультативных признаков, при ТЭЛА встречаются: тахикардия (80%), акцент второго тона на легочной артерии (53%), протодиастолический ритм галопа (34%), пароксизмальная тахикардия, систолический шум во втором -третьем межреберьях. В подострую стадию болезни, если развилась инфарктпневмония, могут прослушиваться локализованные либо диффузные сухие и влажные хрипы (56% случаев).

Клинические синдромы. В зависимости от преобладания тех или иных признаков и их сочетания различают несколько вариантов течения заболевания: синдром острого легочного сердца, острой дыхательной недостаточности, асфиксический или респираторный (превалирует бронхоспазм), церебральный, абдоминальный. Наиболее частые из них — первые два, а также синдромы, протекающие с развитием инфаркта легкого.

Рецидивирующая ТЭЛА. Эта разновидностьэмболической окклюзии легких протекает относительно нетипично (асимптомно), повторяется в течение месяца, года (хроническое течение) и приводит к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. Очередной эпизод эмболии проявляется болью в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем, изменениями на ЭКГ и рентгенограмме, легочной гипертензией, ишемией задней стенки левого желудочка (нередко трактуется как инфаркт миокарда). Большинство больных с такой формой ТЭЛА указывают на перенесенные плеврит либо пневмонию, сопровождавшиеся одышкой, кровохарканьем, и на низкую эффективность антибиотикотерапии.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография. Изменения электрической кривой на кардиограмме при ТЭЛА обусловлены перегрузкой правых отделов сердца и вторичной ишемией миокарда. Они регистрируются, как правило, лишь при значительных нарушениях перфузии легких (массивной, субмассивной ТЭЛА).

Наиболее часто встречаются: синусовая тахикардия (83%), изменение зубца Т и сегмента SТ (35%), отклонение электрической оси сердца вправо (21%), блокада правой ножки пучка Гиса (18%), изменения типа S ₁ Q ₃ Т ₃ (12%). У 20% больных регистрируют один из следующих видов нарушений ритма сердечной деятельности: мерцательную либо пароксизмальную тахикардию, предсердную экстрасистолию, фибрилляцию желудочков.

Классический признак перегрузки правого предсердия — остроконечные зубцы Р (Р pulmonale) во II, III, AVF отведениях. Регистрируются подобные отклонения редко (у 2-5% больных).

Перечисленные изменения на ЭКГ появляются изолированно или сочетанно, определяются на протяжении нескольких минут, часов либо суток. Если давление в легочной артерии снижается, они претерпевают обратную эволюцию.

У молодых людей вследствие высокой сократительной способности правого желудочка ЭКГ признаки ТЭЛА появляются поздно, либо показатели кардиограммы вообще остаются в норме. Напротив, у пожилых людей изменения на кардиограмме возникают при обструкции меньшего объема. Однако установить, с чем связаны отклонения на ЭКГ — с хронической коронарной недостаточностью или же с ТЭЛА — бывает очень трудно.

В отличие от острой коронарной недостаточности для эмболии характерны: однонаправленность отклонений ЭКГ во II, III, AVF и правых грудных отведениях, формирование глубокого, но не патологического зубца Q в III отведении, смещение сегмента SТ вниз в I, II, АVL отведениях и вверх в III, AVF, AVR, V₁-V₂ отведениях.

У 25-30% больных, в том числе у пациентов с субмассивной эмболией, изменения на ЭКГ отсутствуют.

Рентгенография легких. Рентгенологическая картина при ТЭЛА зависит во многом от калибра пораженного сосуда, степени его обструкции, длительности заболевания, наличия сопутствующей сердечно-легочной патологии. Она также может различаться при эмболии, протекающей без инфаркта легкого (преимущественно массивная ТЭЛА), и эмболии, осложненной развитием инфарктпневмонии (преимущественно субмассивная ТЭЛА); у предварительно здоровых людей (без сопутствующей хронической сердечно-легочной патологии) и у больных с заболеваниями легких и сердца.

Рентгенологические изменения при тромбоэмболии, не осложненной инфарктпневмонией, регистрируют относительно нечасто. Эти изменения носят сосудистый характер и включают: обеднение легочного рисунка в зоне разветвления тромбированного сосуда (симптом Вестермарка), выбухание конуса легочной артерии и расширение правых отделов сердца, отсутствие пульсации и расширение корня легкого (обрубленность, деформация).

Проявления эмболии, осложненной инфарктпневмонией, более полиморфны. При этом обнаруживают затемнения в легком (в поздний период — утолщение висцеральной плевры, плевральные наложения), элевацию купола диафрагмы, ограничение его подвижности и уменьшение вследствие этого легочного поля, дисковидные ателектазы, жидкость в плевральной полости.

Наибольшее значение в рентгенологической диагностике ТЭЛА имеет сочетание патологического затемнения в легком и высокого стояния купола диафрагмы, выявляемое на одной и той же стороне грудной клетки. Этот симптомокомплекс высоко специфичен, что позволяет использовать его в проведении дифференциальной диагностики инфарктпневмонии и затемнения, вызванного обычной пневмонией, для которой нетипична элевация купола диафрагмы.

Перфузионное сканирование легких. Со времени внедрения в клиническую практику в 1964 г. перфузионное сканирование легких остается наиболее простым, безопасным и чувствительным методом исследования, позволяющим в течение 15–20 мин получить визуальное представление о состоянии легочного кровотока.

Сканографическими признаками ТЭЛА считают очаги сниженной радиоактивности (в случае неокклюзионного характера поражения сосуда) либо ее полное отсутствие — «холодные» зоны (в случае окклюзии тромбом одной или нескольких ветвей легочной артерии). Дефекты перфузии имеют полулунную форму, выпуклостью или узкой частью обращенной в сторону корня легкого, а широкой — к поверхности плевры. Они множественны и занимают чаще периферические отделы легких, локализуясь преимущественно в нижних долях.

Точность сцинтиграфической диагностики повышается, если результаты исследования оценивать на основе рентгеносканографических сопоставлений. В большинстве наблюдений (59%) рентгенография легких не выявляет затемнения в тех зонах, где на сканограмме отмечается дефект перфузии. Такое сочетание (положительная сканограмма и отрицательная рентгенограмма) считается высокодостоверным признаком ТЭЛА.

Перфузионно-вентиляционное сканирование легких. Специфичность радионуклидной диагностики легочной эмболии значительно возрастает при сочетании перфузионного сканирования легких с вентиляционным. Установлено, что нарушение газообмена немедленно вызывает снижение перфузии, которое сохраняется до тех пор, пока существуют вентиляционные расстройства. В то же время нарушения кровообращения, вызванные ТЭЛА, приводят к незначительным и кратковременным изменениям вентиляции легких (вторичному бронхоспазму), которые быстро проходят.

Обнаружение изменений на перфузионной сканограмме при отсутствии аналогичных на вентиляционной в одних и тех же областях легких (несочетанные дефекты) указывает на эмболическую природу нарушений малого круга кровообращения. Диагноз легочной эмболии в таких случаях подтверждается ангиографически более чем в 90% наблюдений. Напротив, при совпадении вентиляционных и перфузионных данных, имеющих одинаковую локализацию и распространенность (сочетанные дефекты), вероятность легочной эмболии низкая (не превышает 10%), причиной этих нарушений являются, как правило, поражения легочной паренхимы.

Эхокардиография. Этот метод широко используют для диагностики массивной ТЭЛА, начиная с конца 80-х годов. У больных с легочной гипертензией такое исследование выявляет расширение легочной артерии, правых отделов сердца, снижение фракции выброса правого желудочка, патологическую трикуспидальную регургитацию. Из-за повышения давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка уплощается и левый желудочек напоминает букву D (D-образный желудочек). В случае высокой степени легочной гипертензии дилатированный правый желудочек как бы сдавливает левый, в результате чего последний принимает форму полумесяца. Несостоятельность трехстворчатого клапана вследствие дилатации желудочка проявляется регургитацией — обратным током крови из желудочка в предсердие во время систолы.

У больных с хронической рецидивирующей тромбоэмболией регистрируется гипертрофия стенки правого желудочка (в норме толщина стенки желудочка в период диастолы не превышает 5 мм).

Ядерная магнитно-резонансная томография. Применение этого метода позволяет диагностировать тромботические массы в стволе и ветвях легочной артерии 1-го (главная), а в ряде случаев и 2-го порядка. Особенно информативны результаты исследования при диагностике осложнения легочной эмболии — инфарктпневмонии — и контроле за ее течением. В этих случаях в легочных полях визуализируются зоны повышенной интенсивности сигнала, имеющие, как правило, треугольную или неправильную форму и обращенные основанием к плевре. Их расположение соответствует участкам затемнения легочных полей, обнаруживаемых при обычном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Характерная особенность этих очагов на ЯМРТ-изображениях — их высокая интенсивность, что связано с геморрагическим пропитыванием легочной ткани.

Другое направление применения данного метода исследования — использование его для верификации источника эмболии — периферического тромбоза в системе НПВ.

Измерение давления в легочной артерии. Зондирование правых отделов сердца и легочной артерии устанавливает повышение давления в правом желудочке и легочной артерии в среднем до 34–37 мм рт. ст. В случае рецидивирующего течения тромбоэмболии давление может возрастать до 70–80 мм рт. ст.

Исследование газов крови. Обнаружение сочетания гипоксемии и гипокапнии в артериальной крови облегчает диагностику ТЭЛА (в отсутствии применения О₂ и хронической легочной недостаточности). Нормальные показатели насыщения крови кислородом исключают массивную эмболию.

Ангиопульмонография. Рентгеноконтрастное исследование легочной артерии (ангиопульмонография) — наиболее точный и информативный метод прижизненной диагностики ТЭЛА. Анализ ангиограмм при данном заболевании устанавливает ряд признаков (прямых и косвенных), вызванных изменениями кровотока в системе легочной артерии. Однако точный диагноз заболевания устанавливается только при наличии одного либо двух симптомов, считающихся прямыми — внутрисосудистого дефекта наполнения и ампутации ветви легочной артерии и обнаруживаемых на нескольких рентгенограммах. Даже из этих двух рентгенологических симптомов, абсолютно специфичен лишь первый.

Исследование глубоких вен нижних конечностей. Подтверждение источника ТЭЛА дает возможность верифицировать диагноз с помощью неинвазивных методов: перфузионного сканирования и рентенографии легких, ЭКГ либо эхокардиографии. Обнаружение тромбоза в системе НПВ с большей достоверностью свидетельствует об эмболической природе изменений, выявляемых указанными методами.

Для обнаружения источника ТЭЛА используют дуплексное сканирование, измерение скорости кровотока в глубоких венах методом Допплера, ЯМРТ, КТ, радиоиндикацию тромба ¹²⁵I-фибриногеном.

Дифференциальная диагностика

Ввиду неспецифичности клинической симптоматики ТЭЛА следует дифференцировать данное заболевание от инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты, разрыва пищевода, пневмоторокса. Наиболее сходна клиническая картина ТЭЛА и инфаркта миокарда: дифференциальная диагностика их должна базироваться на электрокардиографических признаках и подтверждении источника эмболии.

ТЭЛА, развивающаяся без инфаркта легкого может протекать с признаками гипервентиляционного синдрома, бронхиальной астмы, аллергического отека легких, левожелудочковой недостаточности, плеврита, серозита, коллагеноза. ТЭЛА, осложненная инфарктпневмонией, часто схожа с долевой пневмонией, бронхопневмонией, опухолью легкого с постобструкционной пневмонией, туберкулезным плевритом.

Лечение

Основные задачи при лечении ТЭЛА — устранение эмболической обструкции артериального русла легких либо ее последствий, а также предупреждение рецидива этого осложнения.

Очередность и характер лечебных мероприятий определяются состоянием жизненно важных функций органов и систем, а также результатами проведенных исследований, дающими информацию об объеме поражения легочной циркуляции и состоянии системы НПВ — основного источника эмболии. У больных, находящихся в критическом состоянии (остановка сердечной деятельности, шок), мероприятия по стабилизации жизненноважных функций организма не должны прерываться диагностическими (их следует проводить параллельно), поскольку в противном случае расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы станут необратимыми.

Основные факторы, определяющие лечебную тактику, следующие: объем легочной артериальной обструкции, локализация эмболов, показатели гемодинамики и газообмена, протяженность и характер периферического венозного тромбоза, вызвавшего эмболию.

Первоочередным в определении метода лечения ТЭЛА считается установление степени тяжести заболевания, которая обычно соответствует объему поражения сосудистого русла легких.

Лечебные мероприятия при массивной ТЭЛА должны быть направлены на нормализацию и поддержание функций жизненно важных органов и систем, предупреждение повторной эмболии, профилактику поздних осложнений. Решение двух первых задач осуществляется медикаментозными (консервативными) и/или хирургическими (рентгеноинтервенционными) методами.

Консервативное лечение массивной эмболии складывается из применения средств интенсивной терапии и реанимации, а также мероприятий специфического характера, направленных на процесс тромбообразования и сам тромбоэмбол в легочной артерии.