 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
РАНЕНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Ранения нижней полой вены (НПВ) считают одной из наиболее тяжелых травм в экстренной хирургии. Помощь этой категории пострадавших оказывают врачи общей практики (на этапе транспортировки), абдоминальные хирурги и ангиохирурги. Эпидемиология и причины Повреждения НПВ встречаются в 1–5% случаев при проникающей травме живота и в 0,5–0,9% случаев при закрытой, составляя при этом около 40% от всех ранений магистральных сосудов брюшной полости. Эта патология регистрируется у 2,7% больных с травмой печени. Большинство пострадавших (78%) — сравнительно молодые мужчины (средний возраст 31,6 года). Основная причина ранений НПВ — проникающая (85%), реже (15%) — закрытая травма живота. Наиболее часто (65,2%) повреждается инфраренальный отдел, включая область впадения почечных вен, реже — супраренальный (24,5%), ретро- и надпеченочные участки (10,3%) полой вены. Ранения ретропеченочного отдела связаны, главным образом, с закрытой травмой живота и массивным повреждением печени (нередко с размозжением). Обычно повреждается одна передняя (64,7%) стенка полой вены, в 17,6% наблюдений — обе. Гораздо реже (11,7%) при этом виде травмы встречаются отрывы печеночных вен (полный, частичный) и пересечение полой вены (6%). У всех больных повреждение НПВ сопровождается массивной кровопотерей, нередко шоком. К тому же практически во всех случаях сосудистая травма сочетается с ранениями внутренних органов, в частности печени (25,5%), тонкой (15,6%), и двенадцатиперстной (11,7%) кишки, головки поджелудочной железы (5,8%), желудка (9,8%), толстой кишки (9,8%) и др. (21,8%). У 1/3 больных повреждается два органа и более. Кроме того, у 12% пострадавших отмечаются также и ранения других крупных сосудов: аорты, почечных вен и артерий, собственно печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен, поясничных артерий. Клиника Симптоматика повреждений НПВ включает в себя признаки внутреннего кровотечения и острого живота. Ранения супраренального и ретропеченочного отделов НПВ сопровождаются более выраженными расстройствами гемодинамики: у 90% пострадавших отмечается снижение систолического давления до 95–60 мм рт. ст. (в среднем до 85±10 мм рт. ст.). Лечение Лечение больных с ранениями НПВ — хирургическое. Исключение составляет небольшая часть пациентов с изолированным неполным разрывом печеночных вен в месте впадения в полую вену, которых при стабильной гемодинамике и КТ-контроле можно лечить консервативно. Оперативные доступы Стандартным доступом при ранениях инфра- и супраренального отделов НПВ, является полная срединная лапаротомия. При повреждениях позади- и надпеченочного отделов НПВ, а также экстрапаренхиматозных участков печеночных вен этот доступ не обеспечивает условий для гемостаза и выполнения хирургического вмешательства. Не изменяют ситуации и разрезы у правой реберной дуги (по Федорову, Кохеру, Рио-Бранко). В таких случаях производят продольную лапаростернотомию (разрез брюшной стенки продлевают на грудную клетку) с полной мобилизацией печени (пересекают треугольные, венечные, серповидную и круглую связки), пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки и атрио-кавальным шунтированием. Реже прибегают к резекции правой или левой доли печени. Выполнение такого вмешательства с целью обнажения позадипеченочной части НПВ показано при размозжении одной из долей печени. Интраоперационная диагностика ранения. Во всех случаях травм с ранением НПВ при лапаротомии обнаруживают гемоперитонеум, величина которого варьирует от 60–500 мл до 3000 мл и более. Причем у большинства больных (67%) к моменту выполнения оперативного вмешательства активное кровотечение отсутствует, что объясняется временной тампонадой раны сосуда образовавшимся сгустком крови либо сдавлением вены забрюшинной гематомой. Последнюю выявляют практически у всех пострадавших независимо от уровня повреждения полой вены. В случаях повреждения НПВ гематома не пульсирует, как при ранениях аорты, локализуется преимущественно справа от позвоночника, распространяясь при этом в толщу брыжейки тонкой и толстой кишок. Размеры гематомы могут варьировать от 5 до 15 см. При сочетанном повреждении НПВ и аорты формируется, как правило, массивная пульсирующая гематома. Локализация и размеры забрюшинной гематомы зависят от уровня При повреждениях супраренального и ретропеченочного участков полой вены большая часть гематомы локализуется в верхних отделах забрюшинного пространства, чаще справа от позвоночника, приподнимает при этом головку и тело поджелудочной железы либо начальный отдел двенадцатиперстной кишки. На возможное повреждение НПВ указывают раны в области малого сальника, корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки, сквозное ранение печени и особенно двенадцатиперстной кишки. Во всех этих случаях необходимо провести тщательную ревизию раневого канала с визуализацией его дна. Травмы ретропеченочного и надпеченочного отделов остаются часто нераспознанными даже во время операции из-за массивного кровотечения и сопутствующих повреждений печени. Гемостаз и виды хирургического вмешательства. После вскрытия брюшной полости кровотечение останавливают: в случаях ранения инфраренального отдела пальцевым (можно с помощью тупфера) прижатием раны, при повреждениях ретропеченочного отдела и печеночных вен путем тампонады раны марлевой салфеткой, тупфером, сдавлением печени и пережатием гепатодуоденальной связки. НПВ обнажают, рассекая париетальную брюшину по правому боковому каналу и смещая двенадцатиперстную кишку вместе с восходящей ободочной и слепой кишкой (расширенный прием Кохера) медиально (реже расширением раневого канала в области гематомы). Этим обеспечивается хорошая видимость всего инфраренального участка магистрали, включая почечные вены, область слияния подвздошных вен и большей части ее супраренального отдела. Затем выделяют и берут на турникеты, либо пережимают сосудистыми зажимами нижележащий (по отношению к ране) и вышерасположенный отделы полой вены. Возможно также боковое отжатие передней стенки вены в месте ее ранения. После остановки кровотечения и контроля над полой веной приступают к восстановительной операции на сосуде. Характер оперативного вмешательства определяется особенностями и локализацией повреждения. При ранениях передней стенки вены накладывают непрерывный обвивной шов (пролен 3/0–4/0). В случаях сквозного ранения ушивание задней стенки осуществляют через расширенную рану передней стенки. При полном (либо на 3/4) пересечении сосуда проходимость магистрали восстанавливают наложением циркулярного шва, при этом для сближения концов сосуда мобилизуют полую вену, лигируя и пересекая поясничные вены. Если из-за протяженности повреждения (огнестрельное ранение, другие причины) и большом дефекте вены сшить концы сосуда без натяжения не удается, производят протезирование сосуда. Для этой цели используют аутовену (сегмент большой подкожной вены разрезают вдоль, затем на две части и сшивают) либо искусственный протез (политетрафторэтиленовый, дакроновый) высокой тромборезистентности. Для профилактики тромбоза протеза накладывают временную артерио-венозную фистулу (см. раздел «тромбозы глубоких вен»). Перевязку НПВ производят в исключительных случаях, причем только в инфраренальном отделе, когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить восстановительную операцию. Как показывает практика, в таких случаях уменьшение возврата крови к правым отделам сердца сопровождается ухудшением гемодинамики (снижение артериального давления до 60 мм рт. ст.), которое трудно корригировать массивной инфузионной терапией, введением кортикостероидных и инотропных препаратов. Даже частичная окклюзия полой вены на этом уровне приводит к снижению артериального давления в среднем на 12%, минутного объема на 62%, ударного объема на 68% и увеличение периферического сопротивления на 150%. Поэтому, учитывая современные возможности интенсивной терапии и возможности протезирования, следует избегать лигирования полой вены независимо от уровня ее повреждения. Перевязка вены в супраренальном отделе недопустима из-за неизбежного развития асистолии, ведущей к летальному исходу. Очень сложное оперативное лечение повреждений НПВ в области слияния подвздошных вен, так как такие травмы нередко сочетаются с ранением аорты. Кроме того, этот отдел полой вены прикрыт спереди правой общей подвздошной артерией и малодоступен для осмотра. Найти источник кровотечения в подобных случаях очень трудно. Гемостаз осуществляют путем введения в НПВ через бедренную вену катетера Фолея, после чего, раздувая баллончик, обтурируют полую вену в месте ранения. После этого выделяют поврежденные сосуды и накладывают швы на раны. При одновременном ранении бифуркации аорты и НПВ можно пересечь поясничные артерии и правую общую подвздошную артерию с целью мобилизации аорты путем ее поворота вдоль продольной оси влево. Таким образом достигается полный обзор задней стенки бифуркации аорты и передней стенки НПВ, что позволяет быстро и надежно остановить кровотечение из обоих сосудов. При изолированном ранении печеночной вены без отрыва устья наряду с ушиванием раны сосуда (при выключенной из кровотока полой вене) допустима ее перевязка (в литературе приводятся случаи лигирования трех печеночных вен с благоприятным исходом). Методика атрио-кавального шунтирования. После наложения кисетного шва на ушко правого предсердия и вскрытия его просвета в НПВ ретроградно до уровня почечных вен вводят силиконовую трубку среднего диаметра, свободный проксимальный конец которой пережимают зажимом. Полую вену на двух уровнях (вверху — интра- или экстраперикардиально, под диафрагмой, внизу — ниже печени) берут в турникеты. Кровь из НПВ попадает в правое предсердие через боковые отверстия в трубке, которые проделывают на расстоянии 15–20 см от ее проксимального конца. Для прекращения притока крови к печени пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку (на 10–15 мин). Достигнутое таким способом выключение проксимального отдела НПВ из кровотока используют для наложения швов на рану сосуда. В качестве альтернативного способа временного гемостаза при ранениях ретропеченочного отдела полой вены применяют окклюзию последней в надпеченочном сегменте или в месте ранения с помощью уретрального катетера Фолея (18 F). Катетер проводят через бедренную вену либо рану сосуда, баллончик раздувают до такой степени, чтобы он полностью обтурировал просвет вены. При полном прекращении ретроградного кровотока производят ушивание раны вены. Если катетер вводили через рану сосуда, то его извлекают перед наложением последнего шва, постепенно выпуская жидкость из баллончика. Инфузионная терапия. Быстрая дестабилизация гемодинамики вследствие кровопотери и пережатия НПВ требует проведения массивной инфузионной терапии с обязательной катетеризацией центральной и нескольких периферических вен. Для этого больному вливают кристаллоидные и коллоидные растворы, компоненты крови (свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу), проводят реинфузию крови. В целях увеличения сердечного выброса вводят инотропные препараты (допамин). Осложнения. В раннем послеоперационном периоде у больных с ранением НПВ возможны внутрибрюшное кровотечение из-за несостоятельности швов раны сосуда, перитонит, острая кишечная непроходимость, тромбоз полой вены, эмболия легочной артерии, пневмония; в отдаленные сроки — хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Результаты лечения. Летальность при ранениях НПВ составляет в среднем 55–64%, в том числе при травмах над- и ретропеченочного отделов — 98–100%, супраренального и ренального отделов — 83,7%, инфраренального отдела — 38,8%. Основные причины летальных исходов — массивная кровопотеря до и во время операции; трудности гемостаза; продолжительная гипотония; сочетанные ранения органов брюшной полости; осложнения, связанные с переливанием крови (полиорганная недостаточность, ДВС, острая почечная недостаточность). Прогностически неблагоприятными считаются случаи, когда при поступлении в клинику систолическое давление у пострадавшего не превышает 70–
Литература 1. Лапароскопия в диагностике острых нарушений мезентериального кровообращения 2. Баешко, А. А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии: эпидемиология, этиопатогенез, профилактика / А. А. Баешко. М.: Триада-Х, 2000. 136 с. 3. Травма живота с повреждением магистральных сосудов / А. А. Баешко [и др.] // Хирургия. 2000. № 9. С. 20-24. 4. Белов, Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники 5. Гришин, И. Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия / И. Н. Гришин, А. Н. Савченко. Минск: Выш. школа, 1981. 216 с. 6. Де Беки, М. Е. Экстренная хирургия сердца и сосудов / М. Е. Де Беки, Б. В. Петровский. М.: Медицина, 1980. 248 с. 7. Покровский, А. В. Заболевания аорты и ее ветвей / А. В. Покровский. М., 1978. 328 c. 8. Покровский, А. В. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения 9. Савельев, В. С. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / В. С. Савельев, И. И. Затевахин, Н. В. Степанов. М.: Медицина, 1987. 307 с. 10. Савельев, В. С. Острые нарушения мезентериального кровообращения / В. С. Савельев, И. В. Спиридонов. М.: Медицина, 1979. 234 c. 11. Спиридонов, А. А. Хроническая ишемия органов пищеварения. Сердечно-сосудистая хирургия: рук. / А. А. Спиридонов, Л. И. Клионер; под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. М.: Медицина, 1989. 789 c. 12. Шалимов, А. А. Хирургия аорты и ее ветвей / А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. Киев: Здоровье, 1979. 384 с. 13. Arterial surgery of the upper extremity / D. Bergquist [et al.] // World J. Surg. 1983. № 6. 14. The changing face of mesenteric infarction / T. S. Newman [et al.] // Am. J. Surg. 1998. 15. Contemporary management strategy for major inferior vena caval injuries / R.Stanley [et al.] ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................... 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................. 4 Эмболии и тромбозы артерий конечностей.................................................. 5 Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей...... 15 Ишемическая болезнь сердца......................................................................... 23 Хронические нарушения брыжеечного кровообращения............................ 28 Острые нарушения брыжеечного кровообращения..................................... 33 Аневризмы аорты........................................................................................... 51 Портальная гипертензия................................................................................. 61 Варикозная болезнь........................................................................................ 72 Тромбозы глубоких вен................................................................................. 84 Тромбоэмболия легочной артерии................................................................ 97 Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии.......... 115 Ранения нижней полой вены........................................................................... 124 ЛИТЕРАТУРА................................................................................................ 128 Учебное издание
Баешко Александр Александрович
АНГИОЛОГИЯ
Курс лекций
Издание третье
Ответственный за выпуск А. А. Баешко Редактор Л. И. Жук Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой
Подписано в печать 31.05.07. Формат 60´84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 7,67. Уч.-изд. л. 10,18. Тираж 300 экз. Заказ 631. Издатель и полиграфическое исполнение - Белорусский государственный медицинский университет. ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 966 | Нарушение авторских прав |
220030, г. Минск, Ленинградская, 6.