 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Акушерское исследование.Омская государственная медицинская академия.
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Зав. кафедрой: к.м.н. доц.Савельева И.В Ассистент Иванова О.В.
История болезни.
Кокоренко Александра Викторовна
Куратор студент Ауизов Б.С. № группы 402 дата курации: 13.02.2011 г.
ОМСК 2012.
I. Общие регистрационные сведения.
II. АНАМНЕЗ.
Родилась в г. Омске первым ребенком в семье. В детстве перенесла ветряную оспу,сальмонеллез, дизентерию,пневмонию.. Жилищные условия и характер питания соответствуют возрасту и потребностям пациентки. Не курит, алкоголь систематически не употребляет.Туберкулез,гепатит отрицает.Аллергическая реакция в виде высыпаний на новокаин.Тонзилэктомия в 2007г.Гемотрансфузий не было.
Менархе в 17 лет, установились через 1 год, длительность менструации 6 дней, длительность менструального цикла 45 дней. Месячные регулярные, безболезненные, умеренные. Время наступления последней менструации 11.05.11. Половая жизнь с 21 года. В первом браке с 23 лет. Возраст мужа 30 лет, имеет в наличий псориаз,не курит, алкоголь не употребляет. Беременность первая,аборты отрицает, первая явка в консультацию 18.07.12 в сроке беременности 6 недель, всего 15 явок до настоящей госпитализации. Дата последнего посещения консультации 30.01.12.Декретный отпуск с 12.12.11 по 28.04.12 . Во время посещения консультации беременная была обследована оториноларингологом (25.08.11), окулистом(26.09.11), педиатром (24.08.11), хирургом (25.08.11), урологом(31.08.11) – здорова; Стоматолог(31.08.11) – полость рта санирована.Терапевт(29.08.11) – артериальная гипертензия I ст.,риск 1.ХСН0.АД на правой руке 120/80 мм.рт.ст.,на левой руке 120/70 мм.рт.ст.Псориаз. Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, RW отр. 15.09.11, RW2 отр.07.12.11; ВИЧ отр. 15.09.11, ВИЧ2 отр. 7.12.11, мазок на гонорею, токсоплазму, яйцеглист –.отриц.Мазок на степень чистоты влагалища III.1 УЗИ в 12 недель (29.08.11) – без особенностей,2 УЗИ в 22 недели (01.10.11) – низкая плацентация,3 УЗИ в 32 недели (26.12.11) – плацентарная недостаточность, киста селезенки больших размеров.Дородовой психофизиологической полготовки не проходила.Первое шевеление плода в 20 недель 25.10.11 В первой половине беременности в отмечалось тошнота,головокружение. На 12 неделю повысилось АД до 140/90,появились тахикардия и ощущение пульсаций сосудов–назначен конкор по 1,25 мг в день,с постоянным увеличением дозы до 5 мг.В 17 недель–предлежание плаценты, в 22 недели – низкая плацентация, в 32 недели фето-плацентарная недостаточность, гипоксия плода. Вследствие чего беременная была госпитализирована в Роддом №6. Была проведено лечение –актовегин,рибоксин,пирацетам,в/в глюкоза, метионин.
III ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Общее состояние удовлетворительное, телосложение – пропорциональное, рост – 170 см,вес до беременности –83,5 кг, исходный вес – 93,8 кг, тип конституции – нормостенический. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные; в области груди и живота отмечается мелкопапуллезная сыпь. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без патологических изменений. Язык нормальной величины, чистый; зев чистый. Костно-мышечная система – мышцы развиты умеренно, симметричны, при пальпации безболезненны. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформировны, при пальпации безболезненны, пассивные движения сохранены в полном объеме. Грудная клетка симметрична, не деформирована. Молочные железы увеличены в объеме, при пальпации мягкие. Соски и околососковые кружки пигментированы. Диаметр околососковых кружков – 5 см. Справа отмечается западение соска. Позвоночник не деформирован, отмечается выраженный лордоз поясничного отдела. Ромб Михаэлиса симметричен, имеет размеры: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см. Варикозного расширения вен и отеков не наблюдается. Система органов дыхания – грудная клетка симметрична, не деформирована. Частота дыхательных движений – 18-20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. При сравнительной перкуссии в симметричных участках отмечается ясный легочный звук над всеми полями, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких соответствуют норме. При аускультации – дыхание везикулярное над всеми легочными полями. Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, одинаковый собеих сторон удовлетворительного наполнения, 78 ударов в минуту. Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, расщепления тонов не выявлено. Органы пищеварения. Полость рта санирована. Язык влажный, розового цвета, нормальной формы и величины. Слизистая оболочка десен розовая, выраженных дефектов нет. Миндалины не увеличены. Органы мочевыделения. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств не отмечается. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Обоняние и вкус не изменены. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингиальные симптомы отсутствуют. Акушерское исследование. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Пупок умеренно втянут. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, равномерно распределена. Расхождения прямых мышц нет.. При первом приеме наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому определяют высоту стояния дна матки и части плода находящиеся в дне матки; ладонные поверхности обеих рук располагают на матке так, чтобы они плотно охватывали её дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Высота стояния дна матки на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, что соответствует 36-37 неделе беременности. Пальпаторно в дне матки мягкая объемная часть. Второй прием применяют для определения позиции плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода, для этого руки спускают с дна матки на ее боковые поверхности до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами, попеременно правой и левой рукой определяют в какую сторону обращены спинка плода и мелкие части. Слева пальпируется широкая часть плода, мелкие части определяются справа в виде мелких подвижных бугров. Третьим приемом определяем характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Одной рукой определяют предлежащую часть, охватывая ее и пальцами руки производят движения в право и влево, определяя баллотацию. Определяется баллотирующая головка над входом в малый таз. В связи с сроком беременности (36-37 недель) четвертый прием Леопольда – Левицкого не проводится. Положение плода продольное (установлено первым и вторым приемом наружного акушерского исследования – в дне матки определяются ягодицы), позиция – первая (установлена вторым приемом – спинка обращена к левой стороне, мелкие части – к правой). Предлежащая часть – головка, лежит над входом в малый таз (установлена третьим приемом – головка баллотирует). Предполагаемый вес плода= (ОЖ+ВСДМ)/4 *100=3500г. Долженствующая масса плода= (рост-90)/2 *100=4000г. Сердцебиение плода выслушивается лучше всего на 2 см ниже пупка со стороны спинки плода. Тоны приглушенные, ЧСС плода = 142 ударов в минуту. Окружность живота измеряетсяна уровне пупка сантиметровой лентой ОЖ = 106 см. Измерение высоты стояния дна матки проводится сантиметровой лентой движением ребра ладони поперек нее от лонного сочленения до дна матки, определяемого «провалом» ребра ладони. ВСДМ = 34 см Индекс Соловьева измеряется сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава, на уровне шиловидного отростка равен 15 см. Измерение таза проводят тазомером, обычно измеряют 4 размера: 3 поперечных и 1 прямой. 1. Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей – 26 см. 2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей - 28 см. 3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей - 34 см. 4. Сonjugata externa – от середины верхнего края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, измеряется в положении беременной на боку - 23 см. Истинная конъюгата = 23-9=14 см. Диагональная конъюгата – 15 см Влагалищное исследование Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. При осмотре шейки матки в зеркалах шейка матки конической формы, слизистая шейки матки бледно-розового цвета без патологических изменений. Зев точечный. Мануально влагалище нерожавшей, шейка матки расположена по центру длиной 2,5 см., консистенция плотная, маточный зев пропускает кончик пальца, плодный пузырь цел, предлежит головка, головка над входом в малый таз, таз емкий, мыс не достижим. Выделения светлые.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 693 | Нарушение авторских прав |