АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выполнить бимануальное гинекологическое исследование. Описать картину предполагаемой трубной бер-ти. См. 47.

Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы также глубоко, как и в эндометрии. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной Бер-ти ранних сроков – размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает её стенку. Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной Бер-ти. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца Бер-ть прерывается. Обычно это происходит на 6-12 неделе. Происходит разрыв маточной среды либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт).

А Ампулярная трубная Бер-ть составляет 80% случаев трубной Бер-ти. Поскольку ампула маточной трубы – самая широкая её часть, плодное яйцо при ампул-й Бер-ти может достигать значительных размеров. Бер-ть обычно прерывается на 12 неделе. Обычно происходит разрыв маточной трубы, реже прерывание происходит по типу трубного аборта. Трубный аборт может стать причиной других видов внематочной Бер-ти – брюшной, яичниковой, фимбриальной.

Б Истмическая трубная Бер-ть сост. Около 13% случаев трубной Бер-ти. Бер-ть заканчивается разрывом маточной трубы, т.к. перешеек маточной трубы- самая узкая её часть. Разрыв происходит достаточно рано. Яйцеклетка, как правило, выходит в брюшную полость. Если маточная труба разрывается по линии прикрепления брыжейики, плодное яйцо оказывается между листками широкой связки матки, где может продолжать развиваться.

В Интерстициальная трубная Бер-ть составляет около 2% случаев трубной Бер-ти. Благодаря большей растяжимости миометрия интерст-я Бер-ть может развиваться до 4 месяцев. Прерывание сопровождается сильным кровотечением, которое может быстро привести к смерти. При значительном повреждении матки показана её экстирпация.

Г Фимбрильная трубная Бер-ть составляет 5% случаев.

ДИАГНОСТИКА внематочной Бер-ти трудна. Это связано с разнообразием клинических проявлений- от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из вл-ща до геморогического шока. Всвязи с этим, у всех женщин детородного возраста при боли внизу живота в первую очередь исключают внем-ю Бер-ть. При подозрении на внем-ю Бер-ть показано неотложное обследование. При прерывании внем.бер-ти показано экстренное хир-кое вмешательство. Если операция произведена до развития шока, летальный исход маловероятен. При отсроченном хир. Вмешательстве летальность составляет 18-30%. Ранняя диагностика внем.бер-ти (до разрыва маточной трубы) позволяет сохранить фертильность.

А. диагностика прервавшейся трубной Бер-ти. Нередко развивается гемерогический шок. При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной. Симптомы раздражения брюшины положительные. Температура тела нормальная. При вл-ном иссл-и определяется нависание заднего свода вл-ща вследствии скопления крови в прямокишечном -маточном углублении. При кульдоцентезе получают кровь. В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключицы за счет раздравжения диафрагмального нерва излившейся кровью. Диф. Диагностику проводят с разрывом селезенки и разрыва кисты желтого тела.

Б. диагностика развивающейся трубной Бер-ти. 1. боль в животе наблюдается в 95% случаев внем.бер-ти. Вначале возникает незначительная преходящая боль в одной из подвздошных областей. По мере увеличения срока Бер-ти боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота. 2. задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель наблюдается в 90% случаев. 3. кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50-80% случаях. кровянистые выделения вызваны отторжением эндометрия вследствии низкого уровня половых гормонов. Выраженность выделений различно – от скудных до менструально подобных. Иногда кровянистые выделения содержат фрагменты отторгнутой децидуальной оболочки. Это затрудняет диф.диагностику внем.бер-ти с неполным абортом. 4. болезненность живота при пальпации отмечается в 80-90% случаев и бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной, вплоть до появления симптома Щеткина-Блюмберга. 5. болезненность придатков матки при бимануальном иссл-и – постоянный симптом, который часто сочетается с болезненностью ш.м. при её смещении. 6. у 50% больных в области придатков матки или прямокишечно-маточном углублении пальпируется объёмное образование. Примерно в половине случаев оно представляет собой кисту желтого тела и локализуется с противоположной стороны от плодного яйца. 7. увеличение матки наблюдается в 25% случаев внем.бер-ти. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока Бер-ти.

В. Диф.диагностика. 1. заболевание, связанные с Бер-тью. Исключают самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный, полный), инфицированный аборт, пузырный занос и кисту желтого тела при маточной Бер-ти малых сроков. В диф.диагностике учитывают клинические проявления, уровень бетта-субъединицы ХГсыворотки и данные УЗИ. 2. заболевания, не связанные с Бер-тью. Исключают острый сальпингит, острый аппендицит, перектут ножки объемного образования яичника, разрыв кисты желтого тела, дисфункциональное маточное кровотечение, инфекцию мочевых путей и почечную колику. В диф.диагностике важную роль играет иссл-е уровня бетта-субъединицы ХГ в моче и сыворотке.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛ-Я.

1. иссл-е содержания ХГ. При внем.бер-ти результаты иссл-я крови и мочи на ХГ достаточно быстро становятся положительными. При помощи современных методов, в моче удается обнаружить бетта-субъединицы ХГ уже при концентрации 50 МЕ/л. При нормальном течении Бер-ти в первые 2-3 недели содержание бетта-субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2-1,5 суток, а с 3 по 6 неделю – каждые 2е суток. При внем.бер-ти уровень бетта-субъединицы ХГ растет медленнее (из-за ограниченных возможностей развития трофобласта). Таким образом, если дата зачатия известна, наличие внем.бер-ти можно заподозрить на основании однократного определения уровня ХГ. Если дата зачатия неизвестна, а диагноз сомнителен, уровень бетта-субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 часов. В 85% случаев внем.бер-ти конфентрация бетта-субъединицы ХГ увеличивается меньше чем в 2 раза. 2. иссл-е содержания прогестерона. При нормальном течении Бер-ти в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки 25 мг/мл. При внем.бер-ти уровень прогестерона ниже 5 мг/мл. Однако данные не позволяют дифференцировать внем.бер-ть с гибелью плода. Кроме того, у большинства женщин с подозрением на внем.бер-ть содержание прогестерона в сыворотке находится между 5 и 25 мг/мл, что значительно снижает диагностическую ценность данного иссл-я. 3. другие лаб-ные иссл-я. Количество лейкоцитов может повышаться до 10-15 тысяч мкл. в степени (-1). Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы. Даже при значительном внутрибрюшном кровотечении.

Д. УЗИ. Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10000-30000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном узи плодное яйцо в матке удаеться обнаружить на сроке 6-7 нед. Беременности, а при влагалищном узи – на сроке 4,5-5 нед. В 10% случаев внематочной беременности ошибочные результаты связаны с тем, что за плодное яйцо в полости матки принимают скопление жидкостей или сгустки крови.

ОССОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗИ

1. объемное образование придатков матки неспецифично для внематочной беременности, поскольку оно может оказаться желтым телом.

2. плодное яйцо в области придатков матки обнаруживают с помощью влагалищного датчика в 25% случаев. Возможны ложноположительные результаты.

3. при внематочной беременности (в том числе развивающиеся) в прямокишечно-маточном углублении нередко обнаруживают скопление жидкости: при абдоминальном узи- в 50%, а при влагалищном- в 75% случаев.

Е. определение содержания бета-субъединицы ХГ в сыворотке в сочетании с узи. В норме при абдоминальном узи диагностический уровень бета-суб. ХГ в суворотке (уровень, при достижении которого плодное яйцо начинает визуализироваться в матке) составляет 6500 МЕ/Л, а при влагалищном – 2500 МЕ/Л. При подозрении на внематочную беременность комбинация исследований – узи и определения бета-суб. ХГ- позволяет проводить диф-диагностику между маточной и внематочной беременности (см.табл. 17.1).

Ж. Кульдоцентез. Обнаружение жидкой крови в прямокишечно-маточном углублении, соответствующие клинические проявления и повышение уровня бета-суб ХГ в моче и сыворотке достаточно точно указывают на внематочную беременность. Получение при пункции серозной жидкости не подтверждает диагноз прервавшейся внематочной беременности. Результат считается сомнительным, если жидкость получить не удалось, либо получено несколько миллилитров свертывающейся крови. Эти находки не подтверждают и не исключают внематочныю беременность. Достоинство кульдоцентеза заключается в быстроте и относительной безопасности процедуры. К недостаткам относятся болезненность и частые сомнительные результаты.

VI. Лечение А.Прервавшаяся трубная беременность. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 583 | Нарушение авторских прав