АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Спинальный инсульт

Топическая диагностика поражения отдельных сосудистых бассейнов спинального кровообращения основывается на особенностях клинических расстройств. Различают ишемические (миелоишемии), геморрагические (гематомиелия) и сочетанные поражения спинного мозга сосудистого генеза. Нарушения Спинального кровообращения могут быть острыми и хроническими.

Синдром Унтерхарншейдта — внезапно возникающая слабость рук и ног (тетрапарез) в результате которой больной падает, и одновременная потеря сознания на несколько минут. После восстановления сознания в течение еще 1—2 мин отсутствуют произвольные движения, затем сила в руках и ногах постепенно восстанавливается. Обычно такие приступы возникают при резких поворотах головы вследствие внезапной ишемии в шейных сегментах спинного мозга и в мозговом стволе (с выключением функции ретикулярной формации). Если ишемия развивается только в шейных сегментах спинного мозга, внезапное падение и тетрапарез не сопровождаются выключением сознания.

Синдром миелогенной перемежающейся хромоты (синдром Дежерина) — появление резкой слабости в ногах при ходьбе, сопровождающееся ощущением онемения ног, нижней части живота, расстройством функции тазовых органов. После отдыха в течение 5—10 мин эти явления исчезают, и больной может продолжать ходьбу. Синдром возникает при ишемии нижнегрудных и пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга.

Синдром каудогенной перемежающейся хромоты характеризуется возникновением при ходьбе сначала парестезий (покалывание, ползание мурашек, онемение и др.), поднимающихся от дистальных отделов ног вверх, затем появлением слабости в нижних конечностях, вследствие чего больной вынужден прекратить ходьбу. Отдых в течение 5—10 мин снимает эти ощущения. Синдром обусловлен недостаточностью кровоснабжения корешков спинномозговых нервов в области конского хвоста при врожденной или приобретенной узости позвоночного канала из-за утолщения дуг позвонков (синдром Вербиста) или сдавления грыжей межпозвоночного диска на поясничном уровне. Иногда отмечается сочетание миелогенной, каудогенной и периферической перемежающейся хромоты, которое свидетельствует о развитии окклюзии в нижнем отделе брюшной аорты, когда ишемия развивается одновременно в спинном мозге, в корешках конского хвоста и в мышцах нижних конечностей.

При нарушении кровотока в передней спинальной артерии возникает некроз вентральной части поперечника спинного мозга. В случае поражения на уровне грудных сегментов остро или подостро развивается нижняя спастическая параплегия с диссорциированной параанестезией и нарушением функции тазовых органов по центральному типу (синдром Преображенского). При выключении передней спинальной артерии на уровне поясничного утолщения или большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича клиническая картина характеризуется нижней вялой параплегией с арефлексией, сегментарно-проводниковой диссоциированной параанестезией, нарушением функции тазовых органов (синдром Станиловского — Танона). Выключение передней спинальной артерии на уровне шейного утолщения (радикуломедуллярной артерии шейного утолщения) проявляется вялой верхней параплегией (парапарезом) и спастической нижней параплегией, сегментарно-проводниковой параанестезией и нарушением функции тазовых органов по центральному типу. Следует отметить, что ишемия вентральной части поперечника спинного мозга собственно развивается при закупорке не только самой передней спинальной артерии, но и формирующих ее передних радикуломедуллярных артерий, начиная от их истоков, включая и аорту.

При односторонней закупорке артерии ишемия возникает в соответствующей половине (правой или левой) поперечника спинного мозга, развивается ишемический Броун-Секара синдром. В отличие от Броун-Секара синдрома компрессионного или травматического генеза, при ишемическом сосудистом поражении отсутствуют расстройства глубокой чувствительности на стороне паралича, т.к. задние канатики снабжаются кровью из системы задних радикуломедуллярных артерий. Если очаг некроза располагается в одной половине спинного мозга на уровне первых двух верхних шейных сегментов, развивается суббульбарный синдром Опальского (гомолатеральная анестезия на лице, альтернирующая проводниковая гипестезия диссоциированного типа на туловище и конечностях; на стороне очага — центральный гемипарез и атаксия конечностей, иногда Бернара — Горнера синдром).

При поражении задней спинальной артерии инфаркт захватывает задние канатики, верхушки задних рогов, задние отделы боковых канатиков (где находится пирамидный тракт спинного мозга). Клиническая картина складывается из сенситивной атаксии с утратой глубокой чувствительности, умеренного спастического пареза нижних конечностей (синдром Вильямсона).

В клинической практике часто встречается нарушение спинального кровообращения в бассейне нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии, которая обычно сопровождает корешки LV SI и подвергается компрессии при грыжах нижнепоясничных межпозвоночных дисков. При этом развивается ишемия как корешков спинномозговых нервов, образующих конский хвост, так и пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга. Клинически это проявляется вялым параличом (парезом) ряда нижнепоясничных миотомов с исчезновением ахиллова рефлекса и рефлекса с сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги, проводниковой парагипестезией с верхней границей на дерматомах LI—LIII, или ниже, недержанием мочи и кала, сменяющимся их задержкой. После развития паралича и анестезии корешковая боль, которая предшествовала сосудистым нарушениям, обычно исчезает почти полностью.

Диагностика

Для выбора лечебной тактики решающее значение имеет ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ишемического, геморрагического инсультов и субарахноидального кровоизлияния. Точная диагностика характера инсульта клинически возможна лишь в 70 % случаев.

Физикальное обследование занимает важное место в диагностике и определении состояния больного. Оцениваются функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (в первую очередь, нарушения центральной гемодинамики для экстренной коррекции), что в ряде случаев позволяет определить патогенетический характер инсульта (наличие аритмии и шумов в сердце позволяют предположить кардиоэмболический инсульт; систолический шум в области бифуркации общей сонной артерии говорит о её стенозе; разница в артериальном давлении и пульсе на противоположных сторонах свидетельствует о стенозе дуги аорты и подключичных артерий).

При неврологическом осмотре уточняется состояние и уровень сознания; проводится топическая диагностика очаговых повреждений мозга.

Для получения информации о причине ишемического инсульта проводится дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование прецеребральных артерий головы и мозговых артерий. Этот метод позволяет визуализировать сонные артерии, исследовать кровоток с помощью спектральной допплерографии. Транскраниальная допплерография позволяет определить состояние некоторых внутричерепных артерий, косвенно оценить скорость кровотока в них.

Наиболее информативным методом диагностики является ангиография, которая позволяет обнаружить сужения просвета, аневризмы и другие патологические изменения в артериях. Ангиографию, учитывая возможные осложнения, следует применять по показаниям. Также может применяться нетравматичные методы диагностики состояния мозговых сосудов — МР-ангиография или КТ-ангиография.

Помимо указанных выше методов, обязательно проведение ЭКГ и эхокардиографии для исключения сопутствующей кардиальной патологии, рентгенологическое исследование лёгких для диагностики лёгочных осложнений (аспирационная пневмония, ТЭЛА и др.), проведение клинического, биохимического анализов крови и других рутинных анализов, коагулограммы, газового состава крови. Обязательна консультация терапевта и офтальмолога

Лечение

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 510 | Нарушение авторских прав