АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Этиология к патогенез. К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга (паренхиматозное кровоизлияние) и в подоболочечные пространства (нетравматические субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния).

Основной причиной развития кровоизлияний в мозг является гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия, обусловленная заболеваниями почек, желез внутренней секреции (феохромоцитома, аденома гипофиза), системными сосудистыми заболеваниями аллергической и инфекционно-аллергической природы (узелковый периартериит, красная волчанка). Кровоизлияние в мозг может возникнуть при врожденной ангиоме; артериовенозной мальформации с микроаневризмами; аневризмах, сформировавшихся после черепно-мозговой травмы или септических состояний; заболеваниях, сопровождающихся геморрагическими диатезами; лейкемии; уремии; туберкулезе; сахарном диабете. При атеросклерозе мозговых сосудов без артериальной гипертензии кровоизлияния развиваются очень редко.

Изменения сосудистой стенки начинаются с субэндотелиальной серозной инфильтрации, в результате которой повышается проницаемость эндотелия для плазмы крови, возникает околососудистая транссудация, фибриноидная организация вышедших элементов плазмы, концентрическое уплотнение и фибриноидная дегенерация артериальной стенки, образуются расширенные артериолы и расслаивающие аневризмы, которые и считают причиной кровотечения в случае разрыва сосуда в момент подъема артериального давления. Большинство аневризм располагается в местах деления и анастомозирования артерий основания мозга. Интенсивность и размеры мозгового кровотечения определяются размером аневризмы, давлением вытекающей из нее крови и быстротой ее тромбирования. Чаще в результате выравнивания разницы давления крови в сосуде и излившейся крови в мозговой ткани сосуд тромбируется. Реже кровоизлияние происходит путем диапедеза.

Клиника. Заболевание обычно развивается остро на фоне гипертонического криза, после физического или эмоционального перенапряжения. Пациенты жалуются на внезапную сильную головную боль по типу "удара" или "распространения в голове горячей жидкости", вслед за которой возникает тошнота, спонтанная многократная рвота, не приносящая облегчения, потеря сознания, эпилептические припадки.

Субарахноидальное кровоизлияние наиболее часто возникает при спонтанном разрыве внутричерепной аневризмы или сосудов мягкой мозговой оболочки, при этом кровь изливается в субарахноидальное пространство. Для этого вида инсульта характерно быстрое развитие выраженного менингеального синдрома, характеризующегося общемозговыми (головная боль, тошнота, рвота, утрата сознания от 10-20 мин до суток, эпилептические припадки, светобоязнь, звукобоязнь, нарушения психики, гипертермия) и собственно менингеальными симптомами (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева скуловой, поза "легавой собаки"). Очаговая неврологическая симптоматика встречается реже и является признаком разрыва базальных аневризм (передняя и задняя соединительные артерии), при этом наиболее часто поражаются глазодвигательный и зрительный нервы.

Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние характеризуется присоединением к менингеальному синдрому симптомов очагового поражения мозга, возникающих за счет сопутствующего кровоизлияния в ткань мозга или локальной ишемии, вызванной ангиоспазмом.

Паренхиматозное кровоизлияние морфологически проявляется в двух вариантах - гематомой (полость, заполненная жидкой кровью и сгустками, хорошо отграниченная от окружающей ткани) и геморрагическим пропитыванием (геморрагии с неровными нечеткими контурами), Наиболее часто гематомы располагаются в области базальных ядер, (либо латерально, либо медиально от внутренней капсулы с прорывом крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство), ядер мозжечка и в мосту мозга. Формирование гематомы происходит главным образом за счет раздвигания мозгового вещества излившейся кровью с обширным перифокальным отеком. Для геморрагии в головной мозг характерно сочетание общемозговых и очаговых симптомов, с преобладанием последних. Наиболее частые очаговые симптомы кровоизлияния - гемиплегия, обычно сочетающаяся с центральным парезом лицевой мускулатуры и языка, гемигипестезией в контрлатеральных конечностях и гемианопсией, а также паралич взора и афазия при поражении доминантного полушария.

Паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние возникает при расположении гематомы возле желудочков мозга и проявляется прорывом крови в желулочковую систему и подпаутинное пространство. Наиболее типичное место прорыва - латерально-базальная часть передиего рога бокового желудочка. Клинически момент излияния крови в желудочки мозга проявляется резким повышением мышечного тонуса в парализованных конечностях по типу тонических спазмов (горметонические судороги), гипертермией, нарушением дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности за счет сдавления и разрушения сердечно-сосудистого и дыхательного вегетативных центров (ядра блуждающего нерва).

Диагноз. Внезапное развитие инсульта днем на фоне эмоционального или физического перенапряжения, высокие цифры артериального давления, острое начало с головной боли, повторной рвоты, нарушения сознания, приступообразное повышение мышечного тонуса позволяют предположить геморрагический характер инсульта. Диагноз геморрагического инсульта (в большей мере субарахноидального кровоизлияния) считается доказанным при наличии крови в цереброспинальной жидкости. Важное значение для диагностики внутримозговых гематом и вентрикулярных кровоизлияний имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, при которых кровоизлияния в мозг определяются как участки повышенной плотности с четкими границами, а также эхоэнцефалография, выявляющая смещение мозговых структур со стороны гематомы в здоровую сторону. Неоценимую роль в выявлении аневризм и сосудистых мальформаций играет ангиография, выполняемая всем пациентам с геморрагическим инсультом перед нейрохирургическим вмешательством.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав