АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первая помощь при инсульте

Прежде всего больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям.

Больной незамедлительно должен быть госпитализирован в специализированное отделение с наличием реанимации и нейрохирурга. Основной метод лечения – нейрохирургический – убрать излившуюся кровь. Решается вопрос оперативного лечения по данным компьютерной томографии и оценке количества излившейся крови и зоны поражения.

Больной с инсультом транспортируется только в положении лёжа.

Дифференцированное лечение геморрагического инсульта (паренхиматозное кровоизлияние). Больного следует положить в кровать с немного поднятым головным концом, приложить к голове пузырь со льдом, а к ногам теплые грелки (не горячие). Краниоцеребральную гипотермию обеспечивают также аппаратным методом.

Проводят мероприятия, направленные на снижение АД. Гипотензивную терапию необходимо осуществлять осторожно, так как это может значительно ухудшать церебральную гемоциркуляцию, особенно в условиях развившейся внутричерепной гипертензии. В подобных случаях умеренное снижение АД сочетают с дегидратационной терапией. На этой стадии заболевания назначают дроперидол 2 мл 0,25 % раствора внутривенно струйно, кло-фелин - 0,5-1 мл 0,01 % раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препараты, которые расширяют мозговые сосуды, не назначают. В случае значительного повышения АД используют пентамин - 1 мл 5 % раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, фуросемид (лазикс) - 2-4 мл 1 % раствора внутривенно или вну­тримышечно. Целью лечения должны быть также нормотермия и нормогли-кемия. Продолжают проводить мероприятия базисной терапии, направленные на снижение внутричерепного давления: маннитол 1,0-1,5 г/кг на сутки в виде 15-20 % раствора, фуросемид 2 мл внутривенно капельно в течение 5 сут; L-лизина эсцината 5-10 мл внутривенно капельно. Стероиды не назначают. При лихорадке применяют антибиотикотерапию.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки назначают: вика-сол 1-2 мл 1 % раствора внутримышечно, кальция хлорид 10 мл 10 % раствора внутривенно, аскорбиновую кислоту 5-10 мл 5 % раствора внутривенно, дицинон (этамзилат натрия) 2 мл 12,5 % раствора внутривенно или внутримышечно 4 раза в сутки. Используют нейропротекторные препараты, а также антиоксиданты. Наиболее эффективными являются цераксон (цитиколин) - по 1000-2000 мг внутривенно капельно, а также актовегин -по 400-800 мг (10-20 мл) внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-14 сут.

Лечение при субарахноидальном кровоизлиянии такое же, как в случае кровоизлияния в вещество мозга. Кроме того, при интенсивной головной боли внутривенно вводят баралгин - 5 мл или 4 мл 50 % раствора анальгина с 1-2 мл 1 % раствора димедрола; при неукротимой рвоте внутримышечно назначают галоперидол 1-2 мл 0,5 % раствора или дроперидол 1-2 мл 0,25 % раствора; при возникновении судорог или психомоторного возбуждения внутривенно вводят сибазон - 2-4 мл 0,5 % раствора. Важно соблюдение абсолютного покоя в течение 6- 8 нед; диетическое питание.

При значительном повышении давления спинномозговой жидкости рекомендуют осуществлять повторные поясничные пункции с удалением спинномозговой жидкости небольшими порциями (до 5 мл), проводить де-гидратационную терапию (маннитол, фуросемид, L-лизина эсцинат).

Важным направлением лечения является профилактика или снятие церебрального ангиоспазма после субарахноидального кровоизлияния и предотвращения развития отсроченного инфаркта мозга в бассейне пораженной артерии. С этой целью назначают антагонист кальция нимотоп (нимодипин) - 60 мг каждые 4-6 ч в течение 10-14 сут и используют мазь «Нитропаст», которая содержит нитроглицерин. В случае повторного кровоизлияния вводят аминокапроновую кислоту (30 г в сутки внутривенно капельно). Эффект препарата в таких случаях превышает риск возможных осложнений (тромбоэмболия).

Хирургическое лечение при паренхиматозном кровоизлиянии проводят при наличии латеральной гематомы и кровоизлияния в мозжечок. Что касается субарахноидального кровоизлияния, то чаще всего это проблема нейрохирургическая. Преимущество отдают эндоваскулярным методам отключения из артериального русла разорвавшейся аневризмы: эмболизация, балонирование, стентирование, введение спирали. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются коматозное состояние, нарушение жизненно важных функций, прорыв крови в желудочки мозга (III и IV степень тяжести по шкале Ганта и Хесса).

2. Рентгенологические и нейровизуализационные методы исследования применяемые в неврологии.

Ответ:

Компьютерная томография (КТ) мозга основывается на принципе об­разования изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Метод заключа­ется в том, что после прохождения лучей сквозь тело пациента они попадают не на экран, как в случае использования обычной рентгеновской аппаратуры, а на чувствительные детекторы, в которых возникают электронные импуль­сы. После усиления они передаются на ЭВМ, реконструируются и создают изображение объекта. Изображения органов и тканей при КТ получают на мониторе в виде поперечных срезов толщиной от 8 до 2 мм.

КТ дает возможность выявить патологические очаги диаметром 0,5-1 см. Для повышения диагностических возможностей проводится усиление изоб­ражения с помощью внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ.

КТ является одним из наиболее информативных методов диагностики сосудистых заболеваний мозга. В частности, верифицируются ишемические и геморрагические поражения мозга, достоверность диагностики которых в первые дни составляет соответственно 74 % и 98,7 %. Метод позволяет четко отличать геморрагию (участок повышенной плотности белого цвета; рис. 88) от инфаркта мозга (участки сниженной плотности темного цвета; рис. 89). Очаг кровоизлияния обнаруживают в первые часы после его возникновения, инфаркт - не раньше чем через 6-8 ч, чаще - в конце 1-х суток. Инфаркт полушария большого мозга определяется лучше, чем стволовой, и диффе­ренцируется в конце 1-х суток. С помощью КТ возможна прижизненная диагностика отдельных лакунарных инфарктов, которые выявляются как не­большие очаги сниженной плотности в глубоких структурах головного мозга. Обнаружены прямые и вспомогательные признаки дисциркуляторной энце­фалопатии различного генеза. Значительную роль играет КТ в диагностике церебральной аневризмы и субарахноидального кровоизлияния; достаточно четко верифицируется внутримозговая гематома. В случае ушиба головного мозга наблюдается сочетание участков сниженной плотности (зона некроза и отека тканей) и повышенной (зона геморрагии) плотности с реакцией ткани.

КТ позволяет достоверно диагностировать опухоль головного мозга и нередко определить правильный гистологический диагноз.

Для злокачественной опухоли характерны такие признаки: неравномер­ность плотности образования (чередование зон повышенной и сниженной плотности в середине опухоли); наличие зоны некроза, участков сниженной и повышенной плотности неправильной формы, обусловленных кровоиз­лиянием; местный и перифокальный отек белого вещества.

КТ-изображение абсцесса характеризуется кольцевидным повышением плотности. Такое кольцевидное образование (корона-эффект) может на­блюдаться и в случае злокачественной опухоли, однако только при абсцес­сах отмечается слоистость. Существенную роль КТ играет в диагностике воспалительных заболеваний головного мозга, гидроцефалии.

Магнитно-резонансная томография

Ценность метода МРТ заключается в том, что физиологичные движения в организме человека (дыхание, сердечная деятельность, перистальтика ки­шок) существенно не влияют на изображение. Кроме того, не нужна специ­альная подготовка пациента к обследованию. Отсутствие видимых артефак­тов, обусловленных костными структурами и полостями, которые содержат газ, свидетельствует о преимуществе МРТ при исследовании задней череп­ной ямки, брюшной полости и области таза.

С помощью МРТ получают контрастное изо­бражение белого и серого мозгового вещества, а также ликворных пространств мозга в соответствии с градацией оттенков так называемой серой шкалы: жировая ткань на томограмме белая, потом, с нарастанием интенсивности цвета, головной мозг, спинной мозг, паренхиматозные органы, сосудистые стенки и мышцы. Воздух, кости, очаги обызвествле­ния, практически не дают MP-сигналов и выглядят черными. На MP-томограмме хорошо проявляются такие патологические процессы, как опухоль, киста, абсцесс, ишемические и геморрагические очаги (рис. 90). Признаки ишемии мозговой ткани на МР-томограмме обнаруживают через 6-7 ч еще до визуализации на КТ. В преде­лах инфаркта мозга, который развивается, можно четко увидеть гетерогенные зоны. В отличие от КТ, МРТ дает возможность диагностировать патологиче­ские процессы в стволе головного мозга и мозжечке.

Эффективное применение МРТ для диагностики дегенеративных, вос­палительных процессов головного мозга, энцефалопатии, демиелинизи-рующих заболеваний. С помощью МРТ хорошо верифицируются очаги домиелинизании в структурах задней черепной ямки, определяются скле­ротические бляшки при рассеянном склерозе. Информативным является использование МРТ для диагностики сирингомиелии, компрессии спинного мозга.

Важным преимуществом МРТ является воз­можность определять поражение даже мелких артерий головного мозга (аа. lenticulostriata, chorioidea и др.).

MP* томограммы с возможностью получения ДВ-изображения это самая со­временная техника для выявления ишемии головного мозга человека в тече­ние первых часов после ее возникновения и до патологического изменения сигнала на Т₂-взвешенных изображениях. Острая ишемия головного мозга обусловливает снижение диффузии жидкости в ишемизи-рованной ткани головного мозга. Ограничение диффузии воды возникает в результате недостаточности энергии, связанной с потерей тканевой АТФ, снижением активности Na+/K+-ATO-азы, ослаблением функции натрий-калиевой помпы и возникновением цитотоксического отека ишемизирован-ной ткани мозга. В дальнейшем это приводит к аккумуляции внутриклеточ­ной воды и уменьшению ее объема во внеклеточном пространстве. Ткань, в которой диффузия воды снижается, может быть быстро обнаружена (как ги­перинтенсивная зона) на ДВ MP-изображении. Эти изменения сигнала ото­бражают снижение ИКД воды в ишемизированной ткани головного мозга.

Таким образом, визуализация инфарктного ядра на эхо-планарном ДВ MP-изображении основывается на избыточном накоплении ишемизирован­ной тканью мозга внутриклеточной воды (из-за ограничения диффузии), которая проявляется гиперинтенсивным MP-сигналом

Перфузионно-взвешенная (ПВ) МРТ, которая дает информацию о гемодинамическом состоянии ткани мозга и может обнаружить нарушение перфузии в участке инфарктного ядра и в окру­жающих коллатеральных участ­ках. Поэтому в течение первых 1-6 ч после развития инсульта расстройства перфузии на ПВ-изображении, как правило, шире, чем на ДВ-изображении.

ПВ- и ДВ-изображения отображают ишемические изме­нения в первые 1-6 ч после развития ишемического инсульта, т. е. до появле­ния структурно-морфологических изменений ткани мозга.

диффузионно-перфузионные несоответствия ДЗ/ПЗ отображают размеры жизнеспособной ткани ишемической полутени, т. е. ткани с риском развития инфаркта.

Следовательно, так называемое диффузионно-перфузионное несоответ­ствие определяется как разница между значительными изменениями на картах ПВ МРТ и меньшими изменениями на ДВ МРТ. ДВ МРТ в сочетании с ПВ МРТ достаточно информативна для ранней детекции пораженного участка мозга и ишемической полутени (пенумбры), она имеет важное зна­чение в решении вопроса целесообразности проведения тромболизиса после острого ишемического инсульта.

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)

С помощью МРС возможно проведение дистантного нейрохимического анализа метаболических изменений денервированной ткани в норме и при различных патологических состояниях на субмолекулярном уровне. Этот метод позволяет определить внутриклеточный рН мозга, концентрацию аминокислот, липидов, гликогена и других метаболитов.

МРС дает возможность в наиболее ранние сроки диагностировать ишемию мозга, признаки которой появля­ются уже через 30 мин после развития. Информативный этот метод также для ранней диагностики отека головного мозга ишемической природы. Обнару­жено, что в зоне ишемии и соответствующем участке противоположного по­лушария мозга внутриклеточный рН смещается в сторону алкалоза, что рас­ценивают как неблагоприятное условие для восстановления неврологических функций.

Перспективным является применение МРС в нейроонкологии. Во вре­мя обследования методом ³¹Р-МРС выявляется смещение рН в щелочную сторону с ростом степени малигнизации. Этот метод можно использовать также для оценки эффективности лечения опухолей головного мозга, вы­бора самого адекватного терапевтического режима.

Метод позволяет объективизировать смерть мозга на основании отсутствия в ткани АТФ или фосфорилкреатина.

С помощью МРС можно получить значимую информацию также при церебральной атрофии и менингите. Эффективным является использование МРС с прогностической целью: во время асфиксии в родах сначала повышена концентрация неорганического фосфата и снижен уровень фосфорилкреатина. При улучшении клинической картины эти показатели нормализуются.

Перспективным является применение метода МРС в диагностике не­которых нервно-мышечных заболеваний, а также для наблюдения за мета­болическими сдвигами в мышцах под воздействием лечения. Считают, что наиболее ранняя диагностика врожденных дефектов метаболизма нервной ткани станет возможной в случае распространения ³¹Р-МРС.

Широкое использование МРС в нейрофармакологии позволит изучать кон­центрации меченых фармакологических препаратов в сосудистом русле различ­ных органов, в том числе в мозге. С помощью ²³Na- и ³⁹К-МРС принципиально возможны исследования процессов на клеточно-мембранном уровне, в частности изменений калий-натриевых взаимоотношений внутри клетки и снаружи.

Позитронная эмиссионная томография

Принцип метода заключается во введении в организм человека (с едой, воз­духом, внутривенно) фармакологических препаратов, содержащих малое количество изотопа, который недолго существует. После распространения соединения внутри организма снимается карта распределения изотопа позитронно-эмиссионная томограмма. Физический метод ПЭТ заключа­ется в следующем: изотоп выпускает позитроны, каждый из которых после пробега нескольких миллиметров взаимодействует с электроном, излучая два гамма-кванта, которые разделяются под углом 180°. Специальные детек­торы регистрируют время появления гамма-квантов. С помощью получен­ных данных рассчитывается местоположение источника излучения, которое выводится на дисплей обычным для КТ способом.

Одним из важных направлений использования ПЭТ является изучение сосудистой патологии головного мозга. Нарушение перфузии мозга с помо­щью ПЭТ определяется сразу после развития ишемии, которая значительно опережает возможности МРТ и КТ-верификации. Применяя ПЭТ, можно ис­следовать не только мозговой кровоток, но и церебральный метаболизм, что позволяет своевременно проводить коррекцию этих нарушений.

В частности, ПЭТ дает информацию об изменениях регионарного мозгового кровотока, общего объемного кровотока, скорости метаболизма по кислороду и глюко­зе. Изучение этих показателей дает возможность обнаружить отличия между зоной инфарктного ядра и ишемической полутенью (где нейроны еще жизне­способны), а также участками мозга с нормальными показателями метаболиз­ма и кровотока.

Метод ПЭТ применяют для углубленного изучения эпилепсии, уточнения особенностей церебрального метаболизма и кровообращения в эпилептогенном очаге. Разработаны критерии показаний к хирургическому лечению эпилеп­сии. Перспективно использование ПЭТ для исследования опухолей головного мозга, сосудистых мальформаций. Достижением последнего времени является изучение особенностей метаболизма при наличии нервно-психических заболе­ваний.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав