АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Симптоматика поражений

Для поражения мозжечка характерны расстройства статики и координации движений, а также мышечная гипотония.

Поражение мозжечка, прежде всего его червя (архи- и палеоцеребеллума), ведёт обычно к нарушению статики тела — способности поддержания стабильного положения его центра тяжести, обеспечивающего устойчивость. При расстройстве указанной функции возникает статическая атаксия

Больной становится неустойчивым, поэтому в положении стоя он стремится широко расставить ноги, сбалансировать руками.

В случае поражения червя мозжечка больной обычно раскачивается из стороны в сторону и чаще падает назад, при патологии полушария мозжечка его клонит преимущественно в сторону патологического очага. Если расстройство статики выражено умеренно, его легче выявить у больного в так называемой усложнённой или сенсибилизированной позе Ромберга. При этом больному предлагается поставить ступни на одну линию с тем, чтобы носок одной ступни упирался в пятку другой.

В норме, когда человек стоит, мышцы его ног напряжены (реакция опоры), при угрозе падения в сторону нога его на этой стороне перемещается в том же направлении, а другая нога отрывается от пола (реакция прыжка). При поражении мозжечка, главным образом его червя, у больного нарушаются реакции опоры и прыжка. Нарушение реакции опоры проявляется неустойчивостью больного в положении стоя, особенно если ноги его при этом близко сдвинуты. Нарушение реакции прыжка приводит к тому, что, если врач, встав позади больного и подстраховывая его, толкает больного в ту или иную сторону, то последний падает при небольшом толчке (симптом толкания)

Походка у больного с мозжечковой патологией весьма характерна и носит название «мозжечковой». Больной в связи с неустойчивостью тела идёт неуверенно, широко расставляя ноги, при этом его «бросает» из стороны в сторону, а при поражении полушария мозжечка отклоняется при ходьбе от заданного направления в сторону патологического очага. Особенно отчётлива неустойчивость при поворотах. Во время ходьбы туловище человека избыточно выпрямлено (симптом Тома). Походка больного с поражением мозжечка во многом напоминает походку пьяного человека

Преимущественное поражение полушарий мозжечка (неоцеребеллума) ведёт к расстройству его противоинерционных влияний и, в частности, к возникновению динамической атаксии. Она проявляется неловкостью движений конечностей, которая оказывается особенно выраженной при движениях, требующих точности. Для выявления динамической атаксии проводится ряд координационных проб.

Проба на диадохокинез — больному предлагается закрыть глаза, вытянуть вперёд руки и быстро, ритмично супинировать и пронировать (вращать кнаружи и внутрь) кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми, в результате эта кисть начинает отставать. Тогда говорят о наличии адиадохокинеза.

Пальце-носовая проба

Пяточно-коленная проба

Указательная (пальце-пальцевая) проба

Симптом Тома-Жументи — захватывая предмет, больной несоразмерно широко раздвигает пальцы.

«Проба с чашей» — больной, держащий в руке стакан с водой, расплёскивает воду.

Нистагм — подёргивание глазных яблок при взгляде в стороны или вверх. При поражении мозжечка нистагм рассматривается как результат интенционного дрожания глазных яблок. При этом плоскость нистагма совпадает с плоскостью произвольных движений глаз — при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, при взгляде вверх — вертикальный

Расстройство речи — возникает в результате нарушения координации работы мышц, составляющих речедвигательный аппарат. Речь делается замедленной (брадилалия), теряется её плавность. Она приобретает взрывчатый, скандированный характер (ударения расставляются не по смыслу, а через равномерные интервалы).

Изменения почерка — почерк больного становится неровным, буквы исковерканными, чрезмерно крупными (мегалография).

Симптом Стюарта-Холмса (симптом отсутствия обратного толчка) — исследующий просит больного сгибать супинированное предплечье и в то же время, взяв его руку за запястье, оказывает сопротивление этому движению. Если исследующий при этом неожиданно отпустит руку больного, то больной не сможет вовремя притормозить дальнейшее сгибание руки, и она, сгибаясь по инерции, с силой ударит его в грудь.

Пронаторный феномен — больному предлагается удерживать вытянутые вперёд руки ладонями вверх. При этом на стороне поражённого полушария мозжечка происходит спонтанная пронация (поворот ладони внутрь и книзу).

Симптом Гоффа-Шильдера — если больной держит руки вытянутыми вперёд, то на стороне патологического очага рука отводится кнаружи.

Феномен Дойникова (изменение постуральных рефлексов) — сидящему больному предлагается кисти с разведёнными пальцами положить на свои бёдра вверх ладонями и закрыть глаза. В случае мозжечковой патологии на стороне патологического очага отмечается спонтанное сгибание пальцев и пронация кисти.

Проба Шильдера — больному предлагают вытянуть руки вперёд, закрыть глаза, поднять одну руку кверху и опустить её до уровня другой руки, а затем сделать наоборот. При поражении мозжечка больной опустит руку ниже вытянутой.

Мышечная гипотония выявляется при пассивных движениях, производимых исследующим в различных суставах конечностей больного. Поражение червя мозжечка ведёт обычно к диффузной гипотонии мышц, тогда как при поражении полушария мозжечка снижение мышечного тонуса отмечается на стороне патологического очага

Маятникообразные рефлексы обусловлены также гипотонией. При исследовании коленного рефлекса в положении сидя со свободно свисающими с кушетки ногами после удара молоточком наблюдается несколько «качательных» движений голени.

Асинергии — выпадение физиологических синергичных (содружественных) движений при сложных двигательных актах:

Наиболее распространены следующие пробы на асинергию:

Больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагают перегнуться назад. В норме одновременно с запрокидыванием головы ноги синергично сгибаются в коленных суставах, что позволяет сохранить устойчивость тела. При мозжечковой патологии содружественное движение в коленных суставах отсутствует и, запрокидывая голову назад, больной сразу же теряет равновесие и падает в том же направлении.

Больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагается опереться на ладони врача, который затем неожиданно их убирает. При наличии у больного мозжечковой асинергии он падает вперёд (симптом Ожеховского). В норме же происходит лёгкое отклонение корпуса назад или же человек сохраняет неподвижность.

Больному, лежащему на спине на твёрдой постели без подушки, с ногами, раздвинутыми на ширину надплечий, предлагают скрестить руки на груди и затем сесть. Ввиду отсутствия содружественных сокращений ягодичных мышц больной с мозжечковой патологией не может фиксировать ноги и таз к площади опоры, в результате сесть ему не удаётся, при этом ноги больного, отрываясь от постели, поднимаются вверх (асинергия по Бабинскому)

2. Виды эпилептических припадков. Принципы лечения эпилепсии.

Ответ:

Эпилепсия - это хроническое психоневрологическое заболевание, характеризующееся склонностью к повторяющимся внезапным припадкам - приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных или мыслительных функций. При этом в период между приступами пациент может быть абсолютно нормальным, ничем не отличающимся от других людей.

Типы эпилептических припадков.

Различают генерализованные эпилептические припадки и парциальные (фокальные) эпилептические припадки - в зависимости от степени распространения эпилептической активности.

Парциальными припадки называют в том случае, если эпилептическая активность ограничена одной областью коры головного мозга. При генерализованных припадках эпилептическая активность захватывает всю кору головного мозга. Как правило, парциальные припадки обусловлены очаговым поражением головного мозга. Напротив, генерализованные припадки могут развиваться в результате распространенных клеточных, биохимических или органических нарушений.

Если сознание во время припадка ясное, то клинические проявления обычно просты; такие припадки называют простыми парциальными.

Если же сознание в той или иной форме изменено, клинические проявления более сложные, и тогда говорят о сложных парциальных припадках.

Если припадок начинается как парциальный, а затем генерализуется вследствие распространения патологической активности на всю кору, то такой припадок называют вторично-генерализованным.

Парциальными припадки называют в том случае, если эпилептическая активность ограничена одной областью коры головного мозга. При генерализованных припадках эпилептическая активность захватывает всю кору головного мозга. Как правило, парциальные припадки обусловлены очаговым поражением головного мозга. Напротив, генерализованные припадки могут развиваться в результате распространенных клеточных, биохимических или органических нарушений.

Типичные абсансы

Абсансы характеризуются внезапным кратковременным выключением сознания без падения или иных форм нарушения мышечного тонуса и позы. Обычно припадок продолжается несколько секунд и заканчивается так же внезапно, как и начинается. Спутанности сознания после припадка не наблюдается. Хотя кратковременное нарушение сознания и бывает единственным проявлением абсансов, нередко оставаясь незамеченным окружающими, обычно припадок сопровождается симметричными движениями (морганием, жевательными движениями или низкоамплитудными клоническими подергиваниями кистей).

Типичные абсансы не сопровождаются другими неврологическими осложнениями и хорошо поддаются лечению противосудорожными препаратами. Приблизительно у 60-70% больных в подростковом возрасте наступает спонтанная ремиссия. В противном случае к абсансам часто присоединяются большие эпилептические припадки, а у больных развиваются характерные для эпилепсии психические расстройства.

Абсансы атипичные

атипичные абсансы характеризуются более длительным выключением сознания, постепенным началом и окончанием приступа, более выраженными двигательными нарушениями, в том числе очагового характера. На ЭЭГ помимо других видов патологической активности выявляются генерализованные медленные комплексы пик-волна частотой 2,5 Гц.

Атипичные абсансы часто возникают на фоне диффузного или очагового повреждения головного мозга и потому часто сопровождаются другими неврологическими нарушениями, например умственной отсталостью.

По сравнению с типичными абсансами атипичные хуже поддаются лечению.

Большие эпилептические припадки (генерализ. судорожные припадки)

Большие эпилептические припадки могут включать только тонические или только клонические судороги. Особого внимания заслуживают кратковременные (несколько секунд) тонические судороги, поскольку они служат одним из проявлений эпилептических синдромов со смешанными припадками (например, синдрома Леннокса-Гасто)

Атонические припадки

Эти припадки характеризуются внезапной утратой мышечного тонуса на 1-2 с. Сознание на короткое время нарушается, но постиктальной спутанности сознания нет. Кратковременный припадок может проявляться лишь свисанием головы или кивком головы, тогда как более длительный сопровождается падением. Внезапное падение может привести к черепно- мозговой травме.

Миоклонические припадки

Миоклония - внезапное кратковременное подергивание отдельных мышц или мышц всего тела. В норме миоклония иногда наблюдается при засыпании и проявляется внезапным вздрагиванием. Миоклония чаще всего развивается при метаболических или дегенеративных заболеваниях ЦНС, а также при гипоксии головного мозга.

В отличие от обычной миоклонии, развивающейся в результате поражения подкорковых структур или спинного мозга, миоклонический припадок является следствием повреждения коры головного мозга. На ЭЭГ возникают двусторонние синхронные комплексы пик-волна.

Эпилептический статус – состояние, при котором припадок продолжается часами без перерыва либо приступы следуют друг за другом, а в промежутке между ними сознание полностью не восстанавливается. Хотя статус может быть связан с любым типом припадков, угроза жизни возникает лишь при генерализованных судорогах и дыхательных расстройствах. Смертность при эпилептическом статусе достигает 5–15%. Если он затягивается, более чем в 50% случаев возникает вторичное повреждение мозга, способное привести к слабоумию. Ввиду этой угрозы, больному с длительными судорогами необходима экстренная медицинская помощь.

Лечение ведется по четырем направлениям: 1) предупреждение приступов с помощью лекарственных средств; 2) устранение факторов (ситуаций или веществ), провоцирующих припадки; 3) социальная реабилитация больного, способствующая его превращению в полноценного члена общества; 4) консультирование семьи и друзей больного с целью выработать правильное отношение к нему самому и его болезни.

Лечение эпилепсии должно начинаться рано и быть комплексным. Консервативное лечение проводится на протяжении многих лет, иногда - всей жизни больного. Основой его является применение медикаментозных противоэпилептических средств, которые приводят к урежению или полному прекращению припадков, к облегчению их проявлений. Широко применяется длительное и непрерывное назначение препаратов барбитуровой кислоты: фенобарбитала, бензонала, гексамидина. При слабом эффекте отдельно или в сочетании с ними назначают препараты других химических групп, такие как дифенин, финлепсин (тегретол). При малых припадках применяются триметин, суксилеп. При психомоторных и психосенсорных припадках эффективен финлепсин, препараты вальпроевой кислоты, некоторые транквилизаторы бензодиазепинового ряда (феназепам, нитразепам, седуксен).

в оптимальном варианте консервативное лечение эпилепсии проводится под контролем содержания противосудорожных средств в крови в зависимости от того или иного способа их введения. Подбор медикамента и его доз требует продолжительного времени, и его целесообразно производить в условиях амбулаторного наблюдения.

Вопрос о прекращении медикаментозного противоэпелиптического лечения ставится лишь спустя 2-4 года после последнего судорожного и через 1,5 года после последнего малого припадка. Преждевременное прекращение или неоправданные перерывы в лечении, как правило, приводят к возобновлению или учащению припадков. Важным показателем возможности прекращения лечения является нормализация ЭЭГ. Отмена препаратов производится постепенно путем медленного снижения доз.

Особенно важно избегать приема алкоголя; как показывает практика, учащение припадков и ухудшение состояния у больных эпилепсией часто наступает в связи с алкоголизацией

Хирургическое лечение. В редких случаях, когда припадки не удается предупредить с помощью лекарственных средств, показано нейрохирургическое вмешательство. Его также применяют при наличии аномалий, которые можно устранить, не повреждая прилегающую мозговую ткань.

3. У больного 42 лет через 2 недели после гриппа появилась температура 38°С, головная боль, головокружение системного характера, слабость в конечностях и онемение в них и на туловище, шаткость, учащенное мочеиспускание. В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, центральный тетрапарез, проводниковое расстройство чувствительности от уровня пупка поверхностной и глубокой, статическая и динамическая атаксия, императивные позывы на мочеиспускание. На МРТ головного мозга: 5 крупных гиперинтенсивных очагов в белом веществе лобных и теменных долей. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз 156 за счёт лимфоцитов, белок 0,6 г/л.

Требуется:

1. Выделить ведущие синдромы: лихорадочный, мозжечковой атаксии, центральный тетрапарез, проводниковое расстройство чувствительности от уровня пупка поверхностной и глубокой, НФТО по центральному типу.

2. Поставить топический диагноз: РАССЕЯННАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА. Иннервация кожи на уровне пупка осуществляется десятой парой грудных нервов (дерматом Th10).

3. Назначить обследование: МРТ спинного мозга.

4. Поставить клинический диагноз и установить возможную причину заболевания: Острый гриппозный энцефаломиелит с умеренным тетрапарезом, мозжечковой атаксией, проводниковыми расстройствами чувтвительности с уровня D10, НФТО по центральному типу.

5. Назначить лечение:

Лечение зависит от тяжести течения заболевания. Обязателен постельный режим. Назначают антигистаминные средства, витамины. По показаниям используют обезболивающие, противолихорадочные, противокашлевые средства. Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии (изотонические растворы глюкозы, натрия хлорида, раствор Рингера, низкомолекулярной плазмы и т. п.). В связи с гиперсекрецией спинномозговой жидкости, которая возникает во время заболевания, проводят дегидратацию (маннитол, лазикс и т. п.). В тяжелых случаях (при гипертоксической форме гриппа) назначают преднизолон в дозе 30-60 мг перорально или внутривенное капельное введение гидрокортизона в дозе 100-150 г. Из этиотропной терапии используют противовирусные средства - донорский или плацентарный гамма-глобулин по 4-6 доз внутримышечно 1 раз в сутки на протяжении 3 дней.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 25100 | Нарушение авторских прав