АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные объективного обследования

Прочитайте:
  1. II. МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ КИСТИ
  2. III. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АППЕНДИЦИТОМ
  3. IV. Данные объективного исследования.
  4. IX. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
  5. V2: Анатомо-физиологические особенности органов и систем, методы обследования.
  6. V2: Анатомо-физиологические особенности органов и систем, методы обследования.
  7. V2: Анатомо-физиологические особенности органов и систем, методы обследования.
  8. XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  9. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
  10. Анатомо-физиологические данные и симптомы поражения I пары ЧМН

Состояние средней тяжести

Рост 182 см; вес 82 кг

Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розового цвета; видимых повреждений нет, тургор сохранен; умеренной влажности; слизистая зева гиперемированна, язык обложен белесоватым налетом.

Подкожно-жировой слой выражен умерено

Лимфатические узлы: безболезненны, подвижны.

Нервная система

Состояние удовлетворительное

Черепно-мозговые нервы рефлексы в норме

Тонус мышц сохранен

Патогенетические рефлексы, менингиальные знаки отсутствуют

Костно-мышечная система

Осмотр деформаций и патологических изменений нет

Пальпация безболезненна

Измерение длины конечностей и объема движения в суставах: кости не деформированы, боли при поколачивании нет, длина соответствует норме; суставы не деформированы, объем движений в норме

Дыхательная система

Осмотр: сухая, отечная слизистая полости носа

Пальпация без изменений

Перкуссия границы легких не расширены

Сравнительная аускультация незначительное притупление звука над правым легким

ЧДД 20 в минуту

Сердечнососудистая система

Осмотр без паталогии

Пальпация границы сердца в норме

Измерение АД 120/80 мм.рт.ст.

Пульс 78 ударов в минуту

Пищеварительная система

Язык обложен белесоватым налетом

Зубы кариозные, в количестве 30

Живот безболезненный, мягкий, симметричный

Осмотр без паталогии

Пальпация безболезненна

Перкуссия без изменений

Аускультация перистальтика в норме

Характер и частота стула 1-2 раза в день, стул оформленный.

Гепоталиенальная система

Осмотр области печени выбухания в правом подреберье нет

Пальпация печени безболезненна, печень не пальпируется

Перкуссия печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Осмотр области селезенки не увеличена

Пальпация селезенки не пальпируется

Мочевыделительная система

Осмотр области почек без патологии

Пальпация почек не пальпируются

Симптом Пастернацкого остутствует

Осмотр области мочевого пузыря без патологии

Пальпация области мочевого пузыря безболезненна, умеренного наполнения

Мочеиспускания 3-4 раза в день, дизурических расстройств не наблюдается

Диурез в норме

Эндокринная система

Осмотр области щитовидной железы без паталогии

Пальпация щитовидной железы не увеличена

Симптомы нарушения функции щитовидной железы отсутствуют

Симптомы нарушения функции других желез внутренней секреции отсутствуют

Предварительный диагноз острое респираторное заболевание

План обследования

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, мазок из зева и носа на флору, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ

Клинический диагноз: острое респираторное заболевание средне-тяжелой формы.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз острое респираторное заболевание

Ставиться на основании:

1.Жалоб пациента повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди

2.Данных анамнеза: острое начало после контакта с инфекционным больным, переохлаждения

3.Данных объективного обследования: лихорадка 38°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа

4.Данных дополнительных методов обследования: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови); белок в моче (ОАМ); S. Aureus в большом количестве (мазок из зева и носа).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с другими ОРВИ:

Характерны следующие отличия:

А) при парагриппе:

- начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

- преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

- слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для ОРЗ характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной)

Б) при аденовирусной инфекции:

- явления тонзиллита, увеличение регионарных л. у., иногда - гепатоспленомегалия

- умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

- выраженный экссудативный компонент воспаления (при ОРЗ ринорея скудная)

- возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

- возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

- большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

- несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при ОРЗ.

План лечения

Рекомендации: полупостельный режим в боксе, обильное теплое питье (не менее 2 литров в сутки).

Дезинтоксикационная терапия: S.Glucosae 5% - 200 ml + S. Acidi ascorbinici 5 ml в/в капельно.

Антибиотикотерапия: S.Claforani 1,0 – 4 раза в день в/м (Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром действия). Антибиотикотерапия показана вследствие возникновения острого бронхита предположительно бактериально-вирусной этиологии. Она показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение слизисто-гнойной мокроты и увеличение её количества, нарастание признаков интоксикации).

Симтоматическая терапия: S. Naphtizini – в носовые ходы по 3 капли 2 раза в день. Нафтизин - альфа-адреностимулирующее средство, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек (уменьшает отечность, гиперемию, экссудацию). Облегчает носовое дыхание. S. Acetylcysteini – внутрь 600 мг в сутки в 2 приема. Ацетилцистеин – муколитическое средство, разжижает мокроту и значительно улучшает ее отхождение.

В связи с отсутствием выраженной бронхообструкции назначение бронходилатирующих средств не показано.

Физиотерапия: УФО, электрофорез на область верхнечелюстных пазух

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ф.И.О.больного Игнатьев Александр Владимирович

Диагноз острое респираторное заболевание, средне-тяжелая форма

Наименование исслед-ния Дата Цель исследования Подготовка пациента Результат исследования
ОАК 2.02. Определить наличие воспаления Утром, натощак или через 2 часа после еды. Нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ
ОАМ 2.02. Определить наличие воспаления Утром, после туалета наружных половых органов, средняя порция мочи. Белок в моче, цилиндры, единичные эпителиальные клетки.
Б/х крови 2.02. Определение функции органа Утром, строго натощак. Без патологии
Мазок из зева и носа на флору 2.02. Наличие патогенной флоры Утром, строго натощак. Не чистить зубы, не полоскать ротовую полость, не курить. Или через 2 часа после этих действий. S. auerus в большом количестве.
Рентгенография органов грудной клетки 3.02. Признаки патологических изменений в органах. Без особой подготовки ОРЗ, отсутствие инфильтративно-очаговых изменений признаки, бронхита.

Фармакологическая оценка лекарственных препаратов

  Этиотропный Патогенетический Симптоматический
Препарат Цефатоксин Глюкоза с аскорбиновой кислотой Нафтизин в каплях
Характеристика Обладает широким спектром действия). Антибиотикотерапия показана вследствие возникновения острого бронхита предположительно бактериально-вирусной этиологии. Она показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение слизисто-гнойной мокроты и увеличение её количества, нарастание признаков интоксикации). Увеличивают ОЦК, снимают интоксикацию, общеукрепляющее действие Нафтизин - альфа-адреностимулирующее средство. Облегчает носовое дыхание
Фармакологическая группа Цефалоспорины третьего поколения Растворы для дезонтоксикации Альфа-адреностимулирующоее средство
Механизм действия Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Оказывает метаболическое действие, участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, повышает устойчивость организма к инфекциям, уменьшает сосудистую проницаемость. Оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек. Облегчает носовое дыхание.
Дозировка 1,0 5 % 0,1 %
Способ и особенности введения 4 раза вдень в/м, предварительно развести в 2 мл стерильной воды. 200 мл 5% глюкозы + 5 мл аскорбиновой кислоты внутривенно капельно В носовые ходы по 2 капли 3-4 раза в день
Признаки передозировки Судороги, энцефалопатия, тремор, нервно-мышечная возбудимость. Головная боль, повышение возбудимости центральной нервной системы, бессонница, тошнота, рвота, диарея Характеризуется беспокойством, возбуждением, тошнотой, рвотой. Появляется тахикардия, одышка, кожные покровы бледнеют, АД значительно повышается, возникает головокружение и появляются боли в животе.
Побочные эффекты Головная боль, головокружение, нарушение функции почек, тошнота, рвота, диарея или запоры, суперинфекция. Аллергические реакции к компонентам препарата, тошнота, рвота, диарея, спазм желудочно-кишечного тракта, гипергликемия, глюкозурия Раздражение слизистой оболочки, отек слизистой оболочки, атрофический ринит.

Рекомендации пациенту после выписки из стационара

После выписки рекомендуется периодически наблюдаться у участкового врача в течение 3 месяцев.

Рекомендовано бросить курить, заняться дыхательной гимнастикой. Следует избегать переохлаждений, сквозняков, промокания ног.

Рекомендовано разнообразить рацион фруктами, витаминизированным питьем, приемом поливитаминов и натуральных иммуномодуляторов (элеутерококк, лимонник, эхинацея, женьшень). Так же следует начать процедуры закаливания: обтирание стоп холодной водой, влажные обертывания, холодные ножные ванны, контрастный душ, холодные обливания.

Запрещено переносить ОРВИ на ногах, а также рекомендовано носить маску в период эпидемий и при возможности контакта с инфекционным больным.


[1]Руководство по инфекционным болезням. / Под ред. В. М. Семенова - М., 2012. С. 89-91.

 

[2] Медицина // Аllbest [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://revolution.allbest.ru/medicine/00242261_1.html. (Дата обращения 07.02.2015).

[3] Грипп // Рефератор [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://referator.com.ua/free/kursovaya/222774_gripp. (Дата обращения 02.02.2015).

[4] Инфекционные заболевания с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. / Антонова Т. В., Антонов М. М. [и др]. – М., 2014. С. 250.

[5] Лобзин Ю. В., Казанцев А. П. Справочник по инфекционным болезням. / Ю. В. Лобзин, А. П. Казанцев. – Ростов-на-Дону., 2010. С. 156.

[6] Грипп // Рефератор [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://referator.com.ua/free/kursovaya/222774_gripp. (Дата обращения 02.02.2015).

[7] Инфекционные заболевания с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. / Антонова Т. В., Антонов М. М. [и др]. – М., 2014. С. 246-247.

[8] Грипп. ОРВИ // Медицинские системы [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.ncmed.ru/article.php?id_article=69. (Дата обращения 09.02.2015).

[9] Ющук Н. Д. Инфекционные болезни. / Н. Д. Ющук. – М., 2012. С. 150-153.

[10] Ющук Н. Д. Инфекционные болезни. / Н. Д. Ющук. – М., 2012. С. 140.

[11] Богомолов Б. П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. / Б. П. Богомолов. – М., 2012. С. 89-92.

[12] Белоусова А. К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. / А. К. Белоусова. – Ростов-на-Дону., 2014. С. 157-160.

[13] Крылов Ю. Ф. Энциклопедия лекарственных средств. / Ю. Ф. Крылов. – М., 2012. С. 725-727.

[14] Смолева Э. В. Карманный справочник фельдшера. / Э. В. Смолева – Ростов-на-Дону., 2012. С. 259-263.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)