АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Рафаилов Владимир Иванович

История болезни

Рафаилов Владимир Иванович

Диагноз:

Основное заболевание: Инфаркт головного мозга в корковых ветвях СМА от 15.11.12г.

Атеросклероз сосудов головного мозга.

Умеренный правосторонний гемипарез. Правосторонняя гемигипестезия.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, высокий риск ССО.

Куратор: студент 5курса 27 группы

лечебного факультета дневного отделения

Майоров Г.Б.

Москва 2012г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О: Рафаилов Владимир Иванович.

Дата рождения: 07.05.1942г.(70 лет)

Образование: высшее

Профессия, должность, место работы: старший лаборант

Место жительства: Москва, Рижский проезд, д.13, кв.58

Время поступления в клинику: 15.11.12 г.

Жалобы

при поступлении: на головокружение, на выраженную головную боль в лобной области, речевые нарушения.

на момент курации: слабость в правых конечностях, преимущественно в ноге, речевые нарушения.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ряд лет отмечает повышение АД с максимальными цифрами 220/110 мм.рт.ст., адаптирован к АД 110/70 мм.рт.ст. Около 4 лет назад перенесен гипертонический криз (АД 220/110 мм.рт.ст.). Настоящее ухудшение состояния 15.11.2012г. после ночного сна появилась головная боль, нарушение речи, было трудно подобрать слова. Была вызвана бригада СМП.

По СМП зафиксировано АД 170/100 мм.рт.ст. Бригадой СМП была доставлена в ГКБ №6 для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные: Родился 07.05.1942 года в г.Москва, в полной семье, первым ребенком по счету. Рос и развивался, не отставая от сверстников.

Семейно-половой анамнез: женат, двое детей.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в двухкомнатной квартире с женой.

Питание: считается удовлетворительным, так как питается 3 раза в день регулярно. Употребляет калорийную разнообразную пищу, обязательно употребляет мясо, рыбу, овощи, фрукты, молочные продукты, жирную пищу.

Вредные привычки. Курение, употребление наркотических и психотропных средств отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: Инфекционные, венерические заболевания, туберкулез, желтуху отрицает. Переливание крови, кровезаменителей отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного средней тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно увлажнены. Видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Молочные железы при пальпации без патологических образований. Температура тела 36.7

Дыхание ровное. Самостоятельное, цианоза нет.ЧДД=18 в мин.

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-78 в мин.

АД-120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, на пальпацию без реакции. Симптом поколачивания по пояснице с двух сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание в памперс.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 440 | Нарушение авторских прав