АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бета-блокаторы

Одно рандомизированное, открытое, перекрестное исследование показало, что прием атенолола в дозе 50 мг 1 раз в день был столь же эффективен, как и прием соталола в дозе 80 мг 2 раза в день и лучше, чем плацебо, подавлял документированные ЭКГ приступы ФП, уменьшая их длительность и выраженность ассоциированных симптомов [327]. В исследование были включены пациенты в стабильном состоянии, которым не проводилось оперативного лечения. Доза соталола была ниже, чем та, которая обычно используется для подавления приступов ФП, и оба препарата хорошо переносились. Преимущество бета-блокаторов при рецидиве ФП во время лечения заключается в том, что они лучше контролируют частоту сокращения желудочков, и поэтому снижают или полностью убирают ассоциированные симптомы, однако в некоторых случаях недостатком этого может быть то, что пациент не замечает рецидива ФП. Эти препараты могут быть особенно полезны у больных после оперативного лечения, однако могут ухудшать течение вагусной ФП. В плацебо-контролируемом исследовании [328] 394 пациентов было обнаружено, что метопролол умеренно эффективен для профилактики рецидивов ФП после электрической кардиоверсии (снижение риска рецидива до 49% в отличие от 60% в контрольной группе.

Дигоксин

Имеющиеся данные не позволяют говорить о роли сердечных гликозидов в подавлении рецидивов ФП у большинства пациентов. Отсутствие АВ блокирующего эффекта при симпатической стимуляции приводит к неадекватному контролю ритма при помощи дигоксина, и поэтому его применение обычно не уменьшает выраженность симптоматики, связанной с рецидивирующей пароксизмальной ФП [22].

Дизопирамид

В нескольких небольших рандомизированных исследованиях доказана эффективность дизопирамида в профилактике рецидивов ФП после электрической кардиоверсии. В одном сравнительном исследовании пропафенон и дизопирамид оказались одинаково эффективными, однако пропафенон лучше переносился [329]. Лечение дизопирамидом более 3 месяцев после кардиоверсии было связано с прекрасным долговременным исходом в одном неконтролируемом исследовании (у 98 из 106 пациентов не наблюдалось рецидивов ФП, из них у 67% синусовый ритм сохранялся в среднем через 6,7 лет). Хотя у большинства этих пациентов длительность ФП была более 12 месяцев, лишь у малого их количества имелось выраженное органическое заболевание сердца (кроме леченного ранее тиреотоксикоза). Поэтому неясно, был ли именно дизопирамид главным фактором подавления ФП [330]. Дизопирамид оказывает отрицательное ино- и дромотропное действие, которые соответственно могут либо вызвать развитие СН или спровоцировать АВ блокаду [329-333].

Дофетилид

В нескольких крупных двойных слепых рандомизированных исследованиях была доказана эффективность дофетилида в профилактике ФП или трепетания предсердий [261,334]. Для снижения риска проаритмии лечение дофетилидом следует начинать в стационаре в дозе, скорригированной с учетом функции почек и интервала QT, который является чувствительным показателем безопасности приема препаратов, сигнализирующем о проаритмогенности. Совместные результаты исследований SAFIRE-D (научное исследование действия дофетилида при ФП, сопровождающей симптоматикой) и EMERALD с участием 966 пациентов показали, что лечение дофетилидом приводит к восстановлению синусового ритма, и этот эффект является дозозависимым: соответственно у 6, 10 и 30% пациентов наблюдалось восстановление синусового ритма в течение 72 часов после приема 125, 250 и 500 мкг препарата 2 раза в день соответственно [261,334]. Большинство (87%) восстановлений произошли в течение 30 часов после начала лечения. Частота развития тахикардии типа пируэт составляла 0,8%. Четыре из этих 5 случаев произошли в первые три дня. В исследовании SAFIRE-D было выявлено, что на фоне приема дофетилида синусовый ритм сохранялся в течение 6 месяцев у 40, 52 и 66%, принимавших соответственно 125, 250 и 500 мкг препарата 2 раза в день, по сравнению с 21% группы, принимавшей плацебо [261]. В исследовании EMERALD также наблюдалось дозозависимое подавление рецидивов ФП дофетилидом: синусовый ритм был у 51, 57 и 71% пациентов, получавших соответственно 125, 250 и 500 мкг препарата в день по сравнению с приблизительно 25%, принимавшими плацебо, и 60%, принимавших соталол [334].

Флекаинид

В двух плацебо-контролируемых исследованиях [311,335] было выявлено, что флекаинид способствует увеличению времени до развития первого рецидива ФП и уменьшает общее время существования ФП. В других исследованиях [336,337] эффективность препарат была сравнима с эффективностью хинидина с меньшим количеством побочных эффектов. Также его эффективность поддерживается результатами нескольких неконтролируемых исследований [312,338].

Ван Гелдер (van Gelder) и сотр. [339] показали, что время до развития рецидива ФП значительно удлиняется при приеме флекаинида, чем без лечения. При средней дозе 199 мг в день не наблюдалось случаев развития опасных желудочковых аритмий или внезапной сердечной смерти. Побочные эффекты наблюдались у 5 пациентов (9%) и в основном были связаны с отрицательным дромотропным действием, с наличием обмороков или без них. Флекаинид (200 мг в день) превосходил хинидин продленного действия (1100 мг в день) в профилактике рецидивов ФП после кардиоверсии и был связан с меньшим числом побочных явлений, однако через месяц после начала лечения один пациент внезапно умер, предположительно, в связи с развитием проаритмии [339].

Морицизин

Имеется мало данных относительно эффективности препарата [340], дальнейшие исследования помогут выявить роль морицизина в лечении ФП.

Прокаинамид

Нет адекватных исследований. Длительное лечение прокаинамидом связано с образованием антинуклеарных антител и реже - с артралгиями или агранулоцитозом.

Пропафенон

Английское исследование PSVT (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) - крупное, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование пропафенона с использованием обратной связи по телефону для выявления и документирования рецидивов ФП [341]. Первичной конечной точкой было время до первого рецидива или развитие побочных эффектов. Эффективной была доза 300 мг 2 раза в день, доза 300 мг 3 раза в день была даже более эффективной, однако вызывала более частое развитие побочных эффектов. В небольшом плацебо-контролируемом исследовании [342] только те пациенты, которые хорошо переносили начальную среднюю дозу пропафенона 688 мг в день, были рандомизированы для включения в группу приема препарата. По сравнению с плацебо, пропафенон снижал процент дней с ФП с 51 до 27%. Препарат был более эффективен, чем хинидин, в другом рандомизированном сравнительном исследовании [343]. В открытом рандомизированном исследовании с участием 100 пациентов с ФП (приблизительное равное число пациентов с пароксизмальной и постоянной формой ФП) было выявлено, что пропафенон и соталол одинаково эффективны при поддержании синусового ритма (соответственно, 30 против 37% пациентов с синусовым ритмом через 12 месяцев) [344]. Форма ФП (пароксизмальная или постоянная), размер ЛП и ранее неэффективная антиаритмическая терапия не влияли на ответ пациентов, однако статистическая достоверность была достаточно ограниченной. В других исследованиях с участием пациентов с ранее неэффективным лечением также была подтверждена эффективность пропафенона [345-349].

Как и другие высокоэффективные препараты группы С, пропафенон не следует использовать при наличии ИБС или дисфункции ЛЖ. Во избежание развития побочных эффектов, связанных с действием препарата на миокард (напр., развития ишемии или СН) необходимо внимательное наблюдение.

В рандомизированном исследовании пропафенон и дизопирамид оказались равноэффективными при предотвращении ФП после кардиоверсии, однако пропафенон лучше переносился. Как уже говорилось ранее, в исследовании Реймолда (Reimold) и сотр. [344] было показано, что пропафенон столь же эффективен, как и соталол. В нескольких наблюдениях смешанных когорт пациентов с пароксизмальной или постоянной формами ФП было показано, что пропафенон является эффективным препаратом для поддержания синусового ритма и снижения субъективных ощущений, связанных с аритмией [348].

Хинидин

Приблизительно одинаковая эффективность с препаратами группы IC при лечении пароксизмальной ФП [336,337,350]. В одном исследовании [343] было показано, что хинидин менее эффективен, чем пропафенон (приступов не было у 22% пациентов, принимавших хинидин против 50%, принимавших пропафенон). Побочные эффекты более выраженные, чем у других антиаритмиков, особенно опасны проаритмии. Мета-анализ данных пациентов, принимавших хинидин для поддержания синусового ритма после кардиоверсии, показал повышение смертности по сравнению с плацебо, однако этот вывод был основан на 12 летальных исходах [351].

В мета-анализе 6 исследований было выявлено, что хинидин эффективнее, чем отсутствие лечения (соответственно 50% и 25% пациентов сохраняли синусовый ритм через 1 год наблюдения). Общая смертность была значительно выше среди больных, принимавших хинидин (12 из 413 пациентов, 2,9%), чем у тех, кто его не принимал (3 из 387 пациентов, 0,8%) [351]. При анализе журнала учета [352] было выявлено, что у 6 из 570 пациентов моложе 65 лет наблюдалась внезапная смерть вскоре после восстановления синусового ритма во время приема хинидина. Практически у 30% больных, принимавших хинидин, наблюдались выраженные побочные эффекты, чаще всего диарея. Другие исследователи [353] выяснили, что соталол и хинидин одинаково эффективны для поддержания синусового ритма после электрической кардиоверсии. Соталол, но не хинидин, значительно снижал ЧСС у больных с рецидивом ФП, что способствовало лучшему контролю симптомов при приеме соталола [278,333,351,353-361].

Соталол

Соталол неэффективен для восстановления синусового ритма, однако может использоваться для профилактики ФП. К моменту написания рекомендаций были опубликованы результаты 2 плацебо-контролируемых исследований [362,363], в которых участвовали пациенты с ФП на момент начала исследования, у которых имелся хотя бы 1 подтвержденный эпизод ФП в анамнезе. Из исследования были исключены пациенты с риском развития проаритмий, СН или нарушения АВ проведения. Не было сообщений о том, проводилась ли кому-либо из пациентов кардиоверсия. В этих группах пациентов соталол был эффективным и безопасным препаратом в дозировке 80-160 мг 2 раза в день [316,344,362].

В другом исследовании [344] было выявлено, что соталол и пропафенон одинаково эффективны для поддержания синусового ритма. В исследовании CTAF соталол и пропафенон (по отдельности) были менее эффективны, чем амиодарон в снижении числа рецидивов ФП.

Различия между исходами при лечении этими препаратами были менее выраженными, когда в расчет было принято количество пациентов, продолживших лечение без побочных эффектов. В неконтролируемом исследовании ступенчатого метода лечения (при неэффективности пропафенона назначался соталол), рецидивы пароксизмальной аритмии наблюдались почти у 50% пациентов, но лишь у 27% пациентов с постоянной формой ФП синусовый ритм восстановился в течение 6 месяцев наблюдения [349].

В мультицентровом исследовании соталол оказался столь же эффективным, как сульфат хинидина с медленным высвобождением [353] для профилактики рецидивов ФП, переносился лучше, чем хинидин и был более эффективен при уменьшении симптоматики у больных с рецидивами, возможно, за счет более низкой частоты желудочкового ритма. Соталол и комбинация хинидина и верапамила были одинаково эффективны после восстановления синусового ритма, хотя выраженные желудочковые аритмии (включая тахикардию типа "пируэт") чаще наблюдались при приеме хинидина [250,364].

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 560 | Нарушение авторских прав