АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рецидив ФП после кардиоверсии: возможности анти аритмической терапии

Прочитайте:
  1. A) после перенесенной болезни вырабатывается прочный иммунитет
  2. I. Методы симптоматической психотерапии
  3. II. Генетика микроорганизмов. Основы учения об инфекции. Основы химеотерапии.
  4. II. Обучающий симуляционный курс (ОСК.И.00) послевузовского профессионального образования врачей по специальности «Педиатрия»
  5. IX. ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН, ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ, РАН ПОСЛЕ НЕКРОЭКТОМИИ И ПРОЛЕЖНЕЙ
  6. АППАРАТУРА ДЛЯ АЭРОЗОЛЬТЕРАПИИ
  7. Б. После прохождения бариевой извеси
  8. Больной 45 лет. Заболела внезапно. После физической нагрузки появились резкие
  9. Больной М., 12 лет, жалобы при поступлении в стационар на приступы учащенного сердцебиения, начинаются внезапно, заканчиваются внезапно, проходят после применения
  10. Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения.

Хотя уже давно известно, что большинство рецидивов происходят в течение месяца после электрической кардиоверсии, недавнее исследование с применением внутренней предсердной кардиоверсии [373] вместе с ежедневным изучением состояния сердца после восстановления синусового ритма [309] помогло установить несколько типов рецидивов (рис.14). В некоторых случаях путем электрической стимуляции постоянным током абсолютно невозможно вызвать хотя бы одно изолированное синусовое или эктопическое предсердное сокращение, эквивалентное высокому предсердному порогу дефибрилляции. У других пациентов ФП появляется вновь через 1-2 минуты синусового ритма [374,375]. Иногда рецидив происходит позже - от 1 дня до 2 недель [309] или более после электрошока. Полная неудача кардиоверсии и немедленный рецидив наблюдаются приблизительно у 25% пациентов, подвергающихся электрической кардиоверсии, а подострые рецидивы в течение 2 ближайших недель практически в таком же проценте случаев [374].

Хотя бета-блокаторы и не могут предотвратить неудачу электрической кардиоверсии (снизить порог дефибрилляции) или подавить немедленные или поздние рецидивы ФП, они могут снизить число подострых рецидивов [328]. Наоборот, препараты III типа менее эффективны при подавлении подострых рецидивов, чем при снижении поздних рецидивов ФП (табл.13). Начало фармакотерапии до электрической кардиоверсии может увеличить шансы на ее успех и подавить ранние рецидивы.

Таблица 13. Фармакологическое лечение до кардиоверсии у больных с постоянной формой ФП: действие различных антиаритмических препаратов на немедленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы применения электрического разряда постоянного тока

  Увеличение вероятности восстановления синусового ритма и предотвращение немедленных рецидивов ФП Подавление подострых рецидивов ФП и поддерживающее лечение Класс рекомендаций Уровень достоверности
Эффективные Амиодарон Флекаинид Ибутилид Пропафенон Пропафенон + Верапамил Хинидин Соталол Все рекомендованные препараты Класс I (кроме ибутилида) и бета-блокаторы I B
Эффективность неизвестна Бета-блокаторы Дизопирамид Дилтиазем Дофетилид Прокаинамид Верапамил Дилтиазем Дофетилид Верапамил IIb B

Лечение всеми препаратами, кроме бета-блокаторов и амиодарона, следует начинать в стационаре. Препараты в каждом классе рекомендаций перечислены в алфавитном порядке.

Как следствие этого, следует установить терапевтические концентрации препаратов в плазме во время кардиоверсии и на несколько недель после нее для увеличения шансов на успех. После восстановления синусового ритма пациентов, принимающих препараты, удлиняющие интервал QT, следует наблюдать в стационаре в течение 24-48 часов для оценки влияния замедления ЧСС на гемодинамику и принятия немедленных адекватных мер в случае развития тахикардии типа пируэт.

Предварительная антиаритмическая терапия может быть начата уже амбулаторно (см. раздел по амбулаторному началу антиаритмической терапии у больных с ФП) или в стационаре непосредственно перед электрической кардиоверсией. Первичные цели - увеличение вероятности восстановления синусового ритма (например, путем снижения порога кардиоверсии) и профилактика рецидива ФП. Среди рисков предварительной терапии можно назвать возможность парадоксального увеличения порога дефибрилляции, как наблюдалось при приеме флекаинида [339], ускоренный желудочковый ритм во время насыщения препаратами групп IA и IC при отсутствии препарата, блокирующего АВ проведение [368-372,376], и желудочковые проаритмии (табл.11). Насыщающая доза хинидина (1200 мг за 24 часа до электрической кардиоверсии) была связана со значительным снижением необходимости числа разрядов и их мощности у пациентов с постоянной формой ФП. Хинидин предотвращал развитие немедленных рецидивов почти во всех 25 наблюдавшихся случаях по сравнению с 7 из 25 контрольных случаев [374]. При приеме хинидина в течение приблизительно 3 дней и последующей рандомизации пациентов, у которых синусовый ритм не восстановился, на отмену или продолжение приема хинидина (600-800 мг 3 раза в день) не наблюдалось различий порогов дефибрилляции как у пациентов, продолжавших принимать хинидин, так и у прекративших его прием [278]. Стационарное лечение пропафеноном внутрь, начатое за 2 дня до электрической кардиоверсии, не влияло ни на средний порог дефибрилляции, ни на частоту восстановления синусового ритма по сравнению с плацебо (соответственно, 84 и 82%), однако пропафенон полностью подавлял немедленные рецидивы (в течение 10 минут), поэтому у 84% пациентов (против 65%) в конце процедуры наблюдалось восстановление синусового ритма, и у 74% (против 53%) синусовый ритм сохранялся через 2 дня после кардиоверсии [245].

Пропафенон в сочетании с верапамилом предотвращал немедленные рецидивы ФП после кардиоверсии, и профилактика подострых рецидивов также улучшалась при приеме комбинации этих препаратов в течение 3 дней до и 3 дней после кардиоверсии [310]. В исследовании 100 пациентов, случайным образом выбранных для электрической кардиоверсии с или без предварительного лечения ибутилидом (III группа), восстановление синусового ритма наблюдалось у всех 50 пациентов, принимавших ибутилид и лишь у 36 из 50 пациентов, не принимавших препарата. У 14 пациентов с безуспешной кардиоверсией вначале синусовый ритм был восстановлен впоследствии при повторении кардиоверсии после лечения ибутилидом [377,378]. Предварительное лечение амиодароном также эффективно у больных с неудачной первой попыткой электрической кардиоверсии [223,379]. Стандартная терапия дофетилидом включает в себя предварительное лечение, которое может привести к восстановлению синусового ритма и без электрошока и может снизить порог дефибрилляции, однако неизвестно, усиливает ли препарат восстановление синусового ритма после электрошока и снижает ли количество немедленных рецидивов. Дополнительный прием магния не увеличивает вероятность восстановления синусового ритма [380].

Предварительная антиаритмическая терапия наиболее подходит пациентам, у которых уже были неудачные попытки электрической кардиоверсии и тем, у кого развились немедленные или подострые рецидивы ФП. У больных с поздними рецидивами и пациентов, впервые подвергающимся электрической кардиоверсии по поводу персистирующей ФП, предварительное лечение необязательно.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)