АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Топический диагноз

Генетический анамнез

1. муж – Олениченко;

2. Возраст больной – 74 года;

3. Место рождения – г.Оренбург;

4. Место жительства – г.Оренбург, ул. Бр. Коростелевых д. 6, кв.2;

5. Профессия –пенсионерка;

6. Отец – Енин И.И.; в 63 года – инсульт, умер в 83 года;

7. Мать – Енина Е.В. – 87 лет; В 83 года перенесла инсульт (парализована левая рука).

8. По отцовской линии:

Дедушка – Енин И.Г., страдал АГ.

Бабушка – Енина У.М., страдала АГ, перенесла инфаркт

По материнской линии:

Дедушка – Рябов В.В.

Бабушка – Рябова А.П., страдала АГ, перенесла инсульт

9. Дети здоровы;

Родословная

1. АГ

2. Инсульт

3. инфаркт

Заключение: Наследственность отягощена по АГ, инсульту, инфаркту. Риск развития сердечно-сосудистой патологии.

Общее состояние больной

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Не встает с постели. Аппетит отсутствует, вес 69 кг, рост 164 см, ИМТ = 25 м/кг. Кожный покров телесного цвета, чистый, умеренной влажности, эластичный. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно. Волосы, ногти без патологических изменений. Отеков нет. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Лимфатические узлы визуально не определяются, при пальпации нормальной величины, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Череп округлой формы, без рубцов и деформаций, перкуссия черепа безболезненна. Искривлений позвоночника нет. Деформации суставов, контрактуры, анкилозы отсутствуют. Развитие мышечной системы не снижено. Эндокринные железы без особенностей. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Легкие – перкуторно границы легких в пределах нормы. Аускультативно – дыхание везикулярное, симметричное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту.

Сердце – перкуторно границы в пределах нормы. Аускультативно – тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 78 удара в минуту.

Артериальное давление составляет 140/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения, печень, селезенка без особенностей.

Тазовые органы – задержки стула, недержание мочи и кала нет.

Неврологический статус

Психика: сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени. Настроение ровное. Поведение при обследовании адекватное, критично оценивает свое состояние, оптимистическая оценка своего здоровья. Память на числа, имена несколько снижена, внимание сохранено.

Менингеальные симптомы: поза больного обычная. Ригидности затылочных мышц не наблюдаются, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Черепномозговые нервы:

I пара – обонятельный нерв. Обоняние: сохранено. Обонятельные галлюцинации отсутсвуют.

II пара – зрительный нерв. Острота зрения снижена, D=S. Цветоощущение сохранено. Поля зрения не выпадают. Глазное дно без изменений.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Глазные щели симметричны. Птоз, эндофтальм отсутствует. Объём движений глазных яблок сохранен в полном объеме. Диплопия, парезы и параличи взора отсутствуют. Зрачки обычной формы и величины. Реакция зрачков на свет - прямая, содружественная, на конвергенцию и аккомадацию выражена хорошо.

V пара – тройничный нерв. Болезненность при надавливании на точки выхода ветвей нерва (надглазничная, подглазничная, подбородочная) отсутствует. Боли отсутствуют. На левой стороне лица имеются парастезии, проявляющиеся в виде искривления губы и онемения. Болевая, температурная, чувствительность кожи лица, слизистых языка, носа, рта сохранена. Жевательная мускулатура не напряжена. Движение нижней челюсти в полном объеме. Вкус на передних двух третьих языка сохранен. Роговичный (корнеальный), конъюктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы сохранены, равномерны.

VII пара – лицевой нерв. Мимика неравномерна с двух сторон, так как с левой стороны наблюдается искривление губы и онемение. Лобные складки выражены умеренно, равномерны в покое и при заданных движениях (наморщивание лба, зажмуривание глаз, нахмуривание бровей). Сглажена левая носогубная складка, при оскаливании зубов хуже оттягивает левый угол рта. Слёзотечение, сухость глаз отсутствует.

VIII пара – слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь сохранена с обеих сторон. Шум в ушах, обострение слуха (гиперкаузия) отсутствуют, нистагм горизонтальный при взгляде перед собой и в стороны, головокружение.

IX-X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание – нормальное. Голос – звучный. Артикуляция не нарушена. При осмотре свисания мягкого неба нет, язычок расположен симметрично. Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба при двустороннем исследовании в норме.

XI пара – добавочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапецивидных мышц – нормальный. Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток – нормальный.

XII пара – подъязычный нерв. Внешний вид языка – нормальный. Язык денервирует влево. Произношение - нечеткое, ясное.

Двигательная сфера

Положение пассивное. При осмотре мускулатуры конечностей и туловища явлений гипертрофии и атрофии не отмечается. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний нет. Объем активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей – в полном объеме отсутствует, так как у больной левая рука парализована. Пассивные движения – возможны в полном объёме. Тугоподвижности в суставах, котрактур нет. Тонус мышц снижен слева, горизонтальный нистагм при взгляде прямо и в стороны, головокружение, гипотонус мышц справа- сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки – 5 баллов; левой руки – 0 балла, левой ноге-3 балла.

Рефлекторная сфера

Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча - вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы - наблюдалось сгибание предплечья. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча - вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы над локтевым отростком - в ответ разгибается предплечье. Ахиллов рефлекс вызывается перкуссией по ахиллову сухожилию - происходит подошвенное сгибание стопы. Коленный рефлекс - вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы - происходит сгибание голени. Рефлекс симметричен с обеих сторон. D=S.

Кожные рефлексы: брюшные – верхний, средний, нижний - отклонения от нормы не выявлено.

Положителен патологический стопный рефлекс Бабинского слева.

Патологические стопные рефлексы, Оппенгейма, Шеффера, Россолимо, Гордона, Чаддока, Бехтерева, Жуковского отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек отсутствуют. Защитные рефлексы – спинальные автоматизмы отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма – Аствацатурова, Маринеску-Радовичи, хободковый не отмечаются.

Чувствительная сфера

Боли, парестезии, болезненность при надавливании на нервные стволы, симптомы натяжения седалищного (Лассега, Нери, посадки), бедренного нервов (Васермана-Мацкевича) отсутствуют.

Поверхностная чувствительность (болевая, тактильная, температурная) снижена в левой половине тела.

Глубокая чувствительность – мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность – сохранена, равномерна. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, чувство локализации адекватные.

Корковые функции

Пациент узнает слова, предметы, запахи, вкус (гнозис не нарушен). У больного нет признаков моторной, идеаторной конструктивной апраксии (выполняет действия по заданию с реальными и воображаемыми предметами, выполняет последовательно ряд двигательных актов). Речь правильная, понимает письменную и разговорную речь.

Вегетативная нервная система

Местных изменений окраски кожи, пигментации нет. Трофика не нарушена. Температура кожи нормальная. Акроцианоз, мраморность кожи отсутствуют. Потоотделение повышено. Местный дермографизм белый, стойкость 10 секунд. Рефлекторный дермографизм сохранен. Глазо – сердечный рефлекс (Ашнера) отрицательный, симптом Горнера отрицательный, экзофтальм отсутствует.

Данные параклинических исследований

Клинический анализ крови:

Гемоглобин – 120 г/л

Эритроциты- 3,75*10¹²/л;

Цветной показатель-0,97

Тромбоциты-225х10⁹ /л

Лейкоциты – 4,9*10⁹/л

СОЭ – 4мм/ч

Лейкоформула:

Эозинофилы – 0 %

Палочкоядерные – 2,8 %

Сегментоядерные – 65%

Лимфоциты –26%

Моноциты – 1%

Базофилы – 1%

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Сахар крови – 7 ммоль/л

Заключение: В пределах нормы

Биохимический анализ крови:

Креатинин – 103 мкмоль/л

Мочевина – 6,1 ммоль/л

Билирубин – 12,4 мкмоль/л

Общий белок – 79 г/л

АЛАТ – 16 ед/л

АСАТ – 22 ед/л

Холестерин – 6,5 ммоль/л

Заключение: повышено содержание холестерина

Общий анализ мочи:

Цвет – бледно желтый

Прозрачность – прозр.

Удельный вес – 1016

Реакция – с/кисл

Белок – отриц.

Эпителий – 1-2

Лейкоциты – 1-2

Слизь -

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Электрокардиография:

Р – 0,11с

PQ – 0,16 c

QRS – 0,08c

R-R – 0,66 c

QT – 0,34 с

ЧСС – 91 уд/мин

Заключение: синусовая тахикардия- ЧСС 91 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево.

Система свертывания:

АЧТВ-20,9 с

ПВ-16,7 с

ПО-1,23 с

МНО-1,30 с

Аксиальная компьютерная томография головного мозга:

Заключение: КТ-данных за ОНМК по геморрагическому типу не получено (сочетать с клиникой).

Топический диагноз

На основании жалоб больного (на слабость в левой руке и ноге, головную боль, невозможность ходить, нарушение речи.) И неврологического статуса: мимика неравномерна с двух сторон, так как с левой стороны наблюдается искривление губы и онемение; сглажена левая носогубная складка, при оскаливании зубов хуже оттягивает левый угол рта, язык денервирует влево, произношение - нечеткое, ясное и анамнеза заболевания, можно предположить, что у больного произошёл инсульт. Очаг находится в вертебрально-базилярной системе.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 634 | Нарушение авторских прав