АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Нейрохирургия как одна из хирургических специальностей неотделима от хирургии в целом, из которой она выделилась на рубеже XIX-XX веков. Естественно, наша наука использует общие принципы современной хирургии. Понятно, что инструменты, материалы и руки должны быть стерильными, скальпель - острым, а анестезия - адекватной. Однако специфика объекта нейрохирургии - нервной системы - делает нейрохирургию очень своеобразной, в определенной степени - уникальной хирургической дисциплиной.

Как уже говорилось, сложность строения нервной системы, высокая плотность расположения функционально важных элементов предъявляют высочайшие требования к точности манипуляций. Часто патологический процесс непосредственно прилежит к жизненно важным образованиям или даже они вовлечены в него, и манипуляции в этой зоне требуют исключительной точности и огромной ответственности.

Для успеха современной нейрохирургической операции, помимо обычных хирургических инструментов и шовных материалов, инструментов для трепанации черепа, достаточной подготовки и опыта операционной бригады, требуются:

• адекватная анестезия с полной иммобилизацией больного и релаксацией мозга;

• жесткая фиксация головы больного к операционному столу, исключающая даже минимальное смещение мозга относительно как инструментов в руках хирурга, так и фиксирующих мозг шпателей;

• адекватное освещение раны;

• ирригация раны - промывание ее физиологическим раствором из специальных ирригаторов или из доступных приспособле-

ний (шприца, груши), что позволяет четко идентифицировать источник кровотечения;

• вакуумный аспиратор - отсос - с регулируемой величиной разрежения, со сменными насадками диаметром от нескольких миллиметров до 1 мм;

• оптическое увеличение зоны манипуляций при достаточной глубине резкости, что достигается использованием операционного микроскопа (или в определенных случаях - эндоскопа). Современные хирургические микроскопы (рис. 4.1) имеют ряд особенностей: они легко перемещаются в нужном направлении рукой хирурга или с помощью специальных устройств (фиксируемого во рту хирурга джойстика и др.). С помощью кнопок на ручке, панели управления или педали можно менять кратность увеличения, глубину резкости, степень освещенности операционного поля, существуют системы автофокусировки резкости;

• специальные хирургические инструменты, позволяющие манипулировать в глубине раны в условиях оптического увеличения, - байонетные пинцеты, ножницы, препаровалки, иглодержатели, ниткодержатели и т.п. (рис. 4.2);

• специальные инструменты и материалы для остановки кровотечения - электрокоагулятор с набором монополярных и биполярных коагуляционных инструментов, включая байонетные коагуляционные пинцеты (рис. 4.3), средства для физического гемостаза - ватники, хирургический

Рис. 4.1. Операционный микроскоп

Рис. 4.2. Микрохирургические инструменты

Рис. 4.3. Биполярные коагуляционные пинцеты

воск, желатиновая или коллагеновая гемостатическая губка, средства для комбинированного - химического и физического - гемостаза - препараты окцицеллюлозы, средства для биологического гемостаза - фибрин-тромбиновые или иные клеевые композиции. Для участия ассистента в операции используются дополнительные окуляры.

В микроскоп встроена телекамера, передающая изображение на экран в операционной, что позволяет операционной сестре и ассистентам следить за ходом операции; возможность трансляции изображения на расстояние позволяет организовать учебный процесс без увеличения контаминации воздуха в операционной.

Для обеспечения стерильности подвижную часть микроскопа помещают обычно в специальный стерильный пластиковый пакет, не ограничивающий возможность выполнения необходимых манипуляций (рис. 4.4).

Помимо микроскопа для выполнения некоторых этапов операций (а иногда и всей операции, например на сосудах шеи) применя-

Рис. 4.4. Операционный микроскоп во время операции

ют бинокулярную лупу с увеличением в 2-6 раз; бинокулярная лупа часто бывает объединена с устройством для освещения раны.

В особых случаях требуются и другие инструменты, используемые только в нейрохирургии или приспособленные для ее нужд:

• ультразвуковой аспиратор - инструмент, наконечник которого вибрирует с ультразвуковой частотой и разрушает ткани, к которым прикасается, при этом детрит всасывается в центральный канал аспиратора и удаляется за пределы раны; используется в основном в нейроонкологии;

• эндоскоп - прибор с оптическим каналом или сегодня чаще - с телекамерой и инструментальными каналами, вводимый через небольшое отверстие или используемый в качестве вспомогательного в ходе обычной нейрохирургической операции (рис. 4.5);

• хирургический лазер - обеспечивает выпаривание патологической ткани при минимальном воздействии на окружающие структуры; сегодня используется очень редко, поскольку его применение требует больших затрат времени и связано с определенным риском;

• устройства для нейронавигации (рис. 4.6); сложные компьютерные устройства, обеспечивающие сопоставление интраоперационных измерений положения инструмента (оснащенного на ручке соответствующими метками) с дооперационными КТ

Рис. 4.5. Нейрохирургический эндоскоп: слева - стойка; справа - ригидные эндоскопы с разными углами обзора

Рис. 4.6. Система нейронавигации: датчики (вверху справа) отслеживают положение инструмента в пространстве; на экране монитора в реальном времени положение инструмента в ране соотносится с данными КТ и/или МРТ в любой проекции и объеме

Рис. 4.7. Интраоперационная ультрасонография при опухоли мозга

Рис. 4.8. Интраоперационная допплерография: слева - аппарат; справа - определение кровотока по артерии после наложения клипса на шейку артериальной аневризмы

Рис. 4.9. Интраоперационная флюоресцентная навигация: слева - вид опухоли (доброкачественной глиомы) в обычном свете; справа - флюоресценция опухоли в режиме фотодинамической детекции

и/или МРТ, позволяют планировать хирургический доступ и более уверенно ориентироваться в ране;

• стереотаксическая навигация - устройство, обеспечивающее на основе компьютерных расчетов введение рабочего инструмента (биопсийная канюля, электрод и т.д.) строго в заданную область мозга (подробнее см. главу 14 «Функциональная нейрохирургия»).

Наконец, в определенных ситуациях могут применяться:

• интраоперационная эхолокация патологических образований (двух- и трехмерная) (рис. 4.7);

• интраоперационная допплерография, включая определение объемного кровотока по мозговым сосудам (рис. 4.8);

• интраоперационная КТ и/или МРТ (используются «открытые» аппараты, обеспечивающие стерильность операционного поля);

• интраоперационная флюоресценция - свечение опухолевой ткани в определенном спектре после введения внутривенно или внутрь фотосенсибилизаторов (рис. 4.9); методика

пока не получила широкого распространения, эффективность ее уточняется;

• эндовазальные (внутрисосудистые) методы: - проведение катетера в область сосудистой патологии и ликвидация ее специальными способами - введением микроспиралей, провоцирующих тромбообразование в патологическом сосудистом образовании, специальных тромбирующих композиций, сбрасываемых баллонов и т.д.

Большинство перечисленных методов применяются в специализированных клиниках.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 658 | Нарушение авторских прав