АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этапы нейрохирургического вмешательства

Подготовка больного

В плановых ситуациях вечером перед операцией назначают очистительную клизму или эффективное слабительное. Для клизмы используют солевой раствор - изотонический или гипертонический. Гипотонический раствор или просто вода могут привести к гипергидратации и повышению внутричерепного давления. С ночи не разрешают есть, за 4-5 ч до операции - и пить. Назначают седативные препараты (обычно бензодиазепины). Противосудорожные препараты не отменяют, если операция производится во вторую очередь, очередную дозу принимают утром с небольшим количеством воды.

В экстренных случаях ограничиваются введением высокой дозы Н₂-блокаторов (ранитидина или фамотидина) внутривенно.

Наркоз. При большинстве нейрохирургических вмешательств используют комбинированную общую анестезию, включающую в себя интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Анестезия должна обеспечивать полную неподвижность пациента и по возможности - снижение внутричерепного давления.

Мозг практически лишен болевых рецепторов, они имеются только в стенках магистральных сосудов. Однако мягкие ткани головы, надкостница и ТМО содержат болевые рецепторы. Поэтому противоболевая защита должна быть максимальной именно на начальных и заключительном этапах нейрохирургического вмешательства. Снижение расхода анестетиков (и соответственно уменьшение побочных эффектов) может быть достигнуто при использовании нейрохирургом методов локорегионарной анестезии или

хотя бы анестезии области разреза мягких тканей. Для сохранения местноанестезирующего эффекта в ходе всего вмешательства целесообразно использование местных анестетиков длительного действия - бупивакаина, наропина и т.д. В целях потенцирования обезболивающего эффекта ранее широко применялось добавление к анестетику раствора адреналина, сегодня этот метод применяется лишь при отсутствии современных анестетиков длительного действия.

Оптимальными средствами для наркоза в нейрохирургии являются препараты, снижающие внутричерепное давление (барбитураты, пропофол, бензодиазепины) или не влияющие на него (опиаты). Однако некоторые препараты, умеренно повышающие внутричерепное давление, в еще большей степени снижают энергетические потребности мозга и соответственно также широко используются. К таковым относятся галотан, энфлуран, изофлуран, севофлуран и некоторые другие.

Параметры ИВЛ также имеют существенное значение. Умеренная гипервентиляция (поддержание PaCO₂ в пределах 35-36 мм рт. ст.) способствует релаксации мозга и рутинно применяется в ходе нейрохирургических вмешательств. Интенсивная гипервентиляция (PaCO₂ ниже 30 мм рт.ст.) вызывает снижение внутричерепного давления на 10-15 мин, после чего за счет нарастания спазма сосудов положительный эффект гипервентиляции исчезает и могут развиваться ишемические поражения ткани мозга.

В схему инфузионной терапии не включают гипоосмолярные препараты (5% раствор декстрозы, раствор Рингера), поскольку они способствуют накоплению воды в ткани мозга и его отеку. Применяют изотонические (физиологический раствор натрия хлорида) или гипертонические кристаллоидные и коллоидные растворы. При напряжении ТМО (перед ее вскрытием, для минимизации травмы мозга) проводят болюсную инфузию 20-25% раствора маннита.

В некоторых случаях схема анестезии в связи с пожеланиями нейрохирурга изменяется.

Если необходима регистрация биоэлектрической активности коры (в первую очередь - в хирургии эпилепсии), из средств для наркоза исключаются длительно действующие барбитураты и бензодиазепины. При необходимости исследования вызванных потенциалов или электродиагностики проводимости перифериче-

ских нервов используют лишь короткодействующие миорелаксанты, прекращающие свое действие к моменту проведения исследования.

Наконец, если необходима интраоперационная идентификация речевых зон, обеспечивают пробуждение больного в ходе операции (при сохранении аналгезии); при этом уровень сознания больного обеспечивает выполнение инструкций и проведение нейропсихологических тестов. На заключительных, болезненных, этапах операции уровень наркоза углубляется.

Некоторые минимально инвазивные вмешательства (например, стереотаксическая биопсия, дренирование хронической субдуральной гематомы) могут быть выполнены под местной анестезией, при необходимости потенцированной внутривенной седацией.

В экстремальных ситуациях простейшие нейрохирургические вмешательства (например, вентрикулярную пункцию, трепанацию черепа с удалением внутричерепной гематомы) можно осуществлять под местной анестезией с использованием любого местного анестетика, например 0,5-0,25% раствора новокаина. Необходимые этапы такого обезболивания:

• инфильтрационная анестезия кожи с формированием «лимонной корочки»;

• инфильтрационная анестезия подкожной и подапоневротической клетчатки (при этом обычно достигается анестезия и надкостницы; в случае болезненности последней анестетик дополнительно вводится поднадкостнично);

• кость обычно малоили безболезненна, анестезии не требует;

• ТМО может быть болезненной и давать шоковые реакции; возможно анестезирование введением раствора анестетика между ее листками (используют тонкую иглу, подкожную или инсулиновую, 25-29G); альтернативой является аппликация анестетика (например, 10% раствора лидокаина) на поверхность ТМО с экспозицией 4-5 мин.

Локорегионарная анестезия. Местная анестезия может быть дополнена проводниковой. При этом более концентрированный раствор анестетика (например, 2% раствор новокаина) вводится в область иннервирующих скальп чувствительных нервов - лобного, височных, большого затылочного (рис. 4.10). В связи с вариабельностью локализации указанных нервов проводниковая ане-

Рис. 4.10. Схема расположения артерий и нервов скальпа

стезия редко бывает эффективной и всегда должна дополняться местной.

Бритье головы. Применение современных антисептиков делает бритье всей головы излишним. Более того, бритье головы накануне операции достоверно повышает уровень обсемененности кожи головы патогенами и увеличивает риск инфекционных осложнений. Поэтому при наличии современных средств достаточно обеспечить мытье головы (антисептическим или даже простым шампунем) вечером перед операцией. В операционной бреют (или разбирают в стороны) волосы по линии разреза и обрабатывают область операции и остающиеся волосы современными антисептиками (спиртами с октемидина гидрохлоридом и др.). Если кожа в области линии разреза выбрита (на 1-1,5 см в стороны), она

перед разрезом (после обработки) может быть заклеена прозрачной хирургической пленкой. При отсутствии современных антисептиков и в экстренных ситуациях голову бреют непосредственно на операционном столе и обрабатывают доступными дезинфицирующими средствами.

Кровесберегающие технологии. Напомним, что через головной мозг, составляющий около 1,5% массы тела, протекает примерно 20% минутного объема крови. Поэтому борьба с кровотечением - актуальный вопрос нейрохирургии. Анестезиологическое обеспечение нейрохирургической операции предусматривает катетеризацию 2 периферических и 1 центральной или 4-5 периферических вен. В потенциально опасных ситуациях, помимо 1-2 периферических, катетеризируют 2 центральные вены многоходовыми катетерами.

При риске кровопотери обычно катетеризируют лучевую (или другую) артерию и осуществляют прямой мониторинг артериального давления.

Помимо тщательной остановки кровотечения на всех этапах операции и опережающего восполнения кровопотери применяют и специальные методы.

• Гиперволемическая гемодилюция - введение в сосудистое русло перед разрезом кожи избыточного количества коллоидных и кристаллоидных растворов. Это приводит к депонированию форменных элементов крови в резервных пространствах, и в ране теряется в первую очередь разбавленная кровь. Применение метода требует высокой квалификации, поскольку может привести к перегрузке малого круга кровообращения и отеку легких (и мозга).

• Изоволемическая гемодилюция. Метод заключается в заборе крови в емкость с консервантом (стандартный мешок для заготовки крови) с одновременным восполнением коллоидами и кристаллоидами. Обычно кровь берут с помощью катетера, установленного в лучевой артерии (который впоследствии соединяют с датчиком давления) после дачи наркоза, на этапе позиционирования головы больного и обработки операционного поля. Объем забираемой крови - от 800 до 1500 мл, объем восполнения - столько же коллоидов и вдвое больше кристаллоидов. В ходе операции кровопотеря возмещается коллоидами и кристаллоидами, в конце операции запасенная

• кровь больного возвращается. В случае избыточной инфузии (кровопотеря оказалась меньше расчетной) избыток жидкости из организма выводится с помощью диуретиков (обычно - фуросемида внутривенно). Аппаратная реинфузия крови обычно сочетается с изоволемической гемодилюцией. Вся изливающаяся в рану кровь собирается отсосом в специальный резервуар, причем в самом начале трубки отсоса кровь смешивается с автоматически подаваемым туда раствором гепарина. Для полноты сбора крови края раны обклеиваются специальной пленкой, к которой снизу приклеивается также пленочный резервуар, из которого излившаяся кровь своевременно - до образования сгустков - отсасывается, при массивной кровопотере - вторым отсосом. Попавшая в резервуар аппарата кровь фильтруется от сгустков, сепарируется от разрушенных эритроцитов, неоднократно промывается от свободного гемоглобина, фильтруется через разовые фильтры, отсеивающие опухолевые клетки и лейкоциты, и возвращается в кровоток больного. Для коррекции системы свертывания приходится применять препараты плазмы (донорской или плазмы больного, запасенной ранее). Метод позволяет в большинстве случаев при кровопотере до 10 000 мл обходиться без инфузии донорской эритроцитной массы.

Периоперационная антибиотикопрофилактика. В большинстве клиник применяется введение антибиотика широкого спектра действия на этапе вводной анестезии (или раньше, но в любом случае до разреза кожи). Выбор антибиотика определяется спектром чувствительности госпитальной флоры, чаще используют цефалоспорин 1-3-го поколения или потенцированные клавуланатом амоксициллин или тикарциллин (см. главу 7). Периоперационная антибиотикопрофилактика продолжается обычно в течение суток после окончательного закрытия раны (собственно операции или удаления дренажей).

Борьба с гипотермией. В современных условиях температура воздуха в операционной устанавливается наиболее комфортной для хирургической бригады, обычно она составляет 20-22 °С. Для предупреждения охлаждения больного используют специальное одеяло, в которое нагнетается воздух заданной температуры, или другое согревающее устройство. Помимо этого, все инфузионные

Рис. 4.11. Операционный стол: для удобства нейрохирургических манипуляций положение стола и его частей может быть легко изменено в ходе операции

растворы перед введением согревают до 36-37 °С (кристаллоидные растворы из расчета дневной потребности хранят в термошкафах с заданной температурой).

Операционный стол. Современный нейрохирургический стол (рис. 4.11) должен обеспечивать: возможность изменения положения больного во время операции для лучшего обзора раны, а также выполнение операции в любом (от лежачего до сидячего) положении больного; возможность установки системы жесткой фиксации головы больного (см. ниже). Стол, используемый в спинальной нейрохирургии, должен позволять проведение интраоперационного

рентгенологического контроля. Идеальный операционный стол - не магнитный (для выполнения интраоперационной МРТ).

Система жесткой фиксации головы. Система жесткой фиксации головы представляет собой (рис. 4.12) скобу с 3 шипами, которые после дачи наркоза с дозированным усилием внедряются в наружную костную пластинку (разрезы не делают и швов не накладывают,

Рис. 4.12. Устройство для жесткой фиксации головы

точечный дефект кожи заживает самостоятельно без повязки). Система прикрепляется к операционному столу, голове больного придается оптимальное положение (рис. 4.13), все узлы системы надежно фиксируются. После этого голова больного может перемещаться только вместе с головным концом операционного стола.

Расположение операционной бригады. При интракраниальном вмешательстве оптимально (рис. 4.14) расположение хирурга прямо у головы больного, ассистента - справа и операционной сестры - слева. Операционный микроскоп расположен сзади и правее от хирурга, хирургические приборы - коагулятор, ультразвуковой аспиратор и т.д. - слева от больного, анестезиологическая бригада с оборудованием - справа от больного.

Рис. 4.13. Варианты положения больного на операционном столе

Рис. 4.14. Оптимальное расположение нейрохирургической бригады

При других вариантах расположения встроенного оборудования в операционной размещение хирургической бригады: может быть ины:м (рис. 4.15). Главное, чтобы операционная сестра имела возможность контролировать руки хирурга и операционное поле (прямо и на экране монитора). Эти варианты расположения операционной бригады уменьшают возможность для ассистентов активно участвовать в операции.

Спинальные операции выполняются в положении больного на животе или на боку. Первое положение удобнее для оперирующих хирургов, но возникает повышенная кровоточивость из-за повы-

Рис. 4.15. Вариант расположения нейрохирургической бригады

шения давления в перидуральньгх венах (для уменьшения сдавления содержимого брюшной полости под крылья подвздошных костей подкладывают специальные валики; существуют операционные столы для операций в положении на животе, оснащенные специальными приспособлениями). Кроме того, возникает необходимость в использовании специального гелевого подголовника или жесткой фиксации головы. Хирург располагается с одной, ассистент - с другой стороны от больного, операционная сестра - сбоку от хирурга или над головой больного, анестезиологическая бригада - у головы больного, за операционной сестрой, или сбоку,

напротив хирурга. При положении больного на боку кровоточивость уменьшается и отпадает нужда в специальных устройствах для фиксации головы, но такая позиция менее удобна для хирургов и для интраоперационной рентгенодиагностики. При таком положении больного ассистент обычно располагается слева, операционная сестра - справа от хирурга, анестезиологическая бригада - напротив или у головы больного.

Инструменты

Инструменты для работы в мягких тканях - обычные (скальпель, иглодержатель, хирургические пинцеты). В связи с зиянием сосудов скальпа после разреза используют специальные клипсы,

сжимающие края кожи во время операции (рис. 4.16). Альтернативой клипсам являются более травматичные изогнутые зажимы, накладываемые на апоневроз. Гемостаз на коже может осуществляться также с помощью биполярной коагуляции каждого кровоточащего сосуда (требует много времени).

При манипуляциях, производимых глубже поверхностных слоев кожи, может использоваться монополярный коагулятор-электронож (кнопки на ручке инструмента или ножные педали позволяют раздельно использовать режим резания или коагуляции).

Скелетирование костей черепа производят с помощью прямого или изогнутого распатора.

Инструменты для трепанации (рис. 4.17). Главный инструмент, без которого невозможно никакое внутричерепное вмешательство, это трепан - механический (коловорот) с пилами Джигли, пневматический или электрический. Спинальное вмешательство также часто требует постоянного или временного удаления костных структур, формирующих передние или задние отделы позвоночного канала.

Рис. 4.16. Кожные клипсы

Рис. 4.17. Инструменты для трепанации черепа; слева направо сверху вниз: а - проволочная пила Джигли; ранорасширители (большой - Адсона, малый - Янсена); коловорот с фрезами (копьевидной и конической); распатор; элеватор; ложка Фолькмана; костные кусачки; б - кусачки Дальгрена; в - способ фиксации костного лоскута

Коловорот имеет сменные рабочие насадки - фрезы. Вначале используют копьевидную фрезу, затем - коническую. Подробно техника трепанации черепа описана ниже.

Проволочная пила Джигли с проводником применяется для соединения фрезевых отверстий.

Костной ложкой (Фолькмана) удаляют остатки внутренней костной пластинки с дна фрезевого отверстия.

Кусачки Дальгрена - костные кусачки, обеспечивающие формирование узкой дорожки в кости. Их используют при невозможности безопасно провести под костью проводник с пилой Джигли (в случае сращения ТМО с внутренней костной пластинкой).

Костные кусачки бывают разной формы и величины. Их применяют для удаления пораженной кости (при остеомиелите, опухолевой инвазии), а также если по каким-то причинам производится резекционная трепанация черепа (см. ниже) или ламинэктомия - удаление задних отделов позвонка.

В настоящее время для трепанации черепа и манипуляций на костных структурах позвоночника чаще используют специальные пневматические или электрические инструменты со сменными вра-

Рис. 4.18. Пневматический краниотом (а) и его рабочая часть, используемая для пропила кости (б)

щающимися (со скоростью до 100 000 об/мин и более) насадками (рис. 4.18). В пневматических системах обычно используется стерильный азот, требуется специальная подводка.

Электрические системы не нуждаются в подводке сжатого газа и бывают 2 типов - с отдельным мотором, соединяемым с рабочей частью инструмента гибким приводом, и с мотором, интегрированным в инструмент. Первые характеризуются низкой скоростью вращения фрезы и ненадежностью гибкого привода. Вторые могут быть высокоскоростными, легкими и компактными; их недостаток - нагревание ручки инструмента при длительной работе.

Используемые для трепанации шаровидные фрезы заточены так, что самый конец фрезы не травмирует ткани, резание кости осуществляется при отклонении оси инструмента от 90 °.

Самые безопасные - автоматические трепаны, обычно электрические, в которых при прохождении внутренней костной пластинки фреза автоматически останавливается.

После формирования отверстия в кости в него вводится краниотом, рабочая часть которого (см. рис. 4.18) представляет собой «лапку», отслаивающую при продвижении ТМО от внутренней костной пластинки, и тонкую вращающуюся фрезу, создающую пропил в кости сразу на всю толщину.

Пневматические и электрические инструменты используются не только для трепанации, но и для удаления патологически измененной костной ткани, для формирования отверстий под фиксирующие конструкции и т.д.

Для резекции кости вблизи черепных нервов и крупных сосудов используют фрезы с алмазным напылением.

Инструменты для вскрытия ТМО - тонкий скальпель с прямым лезвием, которым оболочку надсекают, длинный и тонкий хирур-

гический пинцет («дуральный»), которым оболочку приподнимают от мозга, и изогнутые хирургические ножницы («дуральные»), которыми ТМО рассекают.

Инструменты для работы на структурах головного и спинного мозга:

• шпатели, которые автоматически удерживаются в заданном хирургом положении с помощью системы ретракторов, которые, в свою очередь, фиксированы к системе жесткой фиксации головы (рис. 4.19). При отсутствии ретракторов шпатели держит ассистент;

• коагуляционные пинцеты различной формы и толщины;

• вакуумный аспиратор с наконечниками различного диаметра и формы;

• хирургические и анатомические пинцеты, облегчающие микропрепаровку;

• острые и тупые препаровалки - диссекторы, используемые для разделения спаек и отведения тех или иных структур в сторону;

• микрохирургические ножницы различной формы;

• окончатые пинцеты, позволяющие удерживать или удалять патологическую ткань (рис. 4.20);

• опухолевые кусачки - инструменты типа конхотома, различной величины и формы, позволяющие фрагментировать плотную патологическую ткань;

Рис. 4.19. Мозговые шпатели (слева внизу) и диссекторы, самоудерживающиеся ретракторы

Рис. 4.20. Конхотомы, используемые для удаления опухоли

• клипсодержатели, использующиеся для наложения металлического клипса на шейку артериальной аневризмы или на кровоточащий сосуд.

На рисунках видно, что практически все инструменты имеют байонетную ручку; это позволяет манипулировать в глубине узкой раны, не загораживая поле зрения в операционном микроскопе.

Помимо инструментов в нейрохирургии используются специфические хирургические материалы:

• хирургический воск - смесь очищенного пчелиного воска с парафином и глицерином; применяется для механического гемостаза при трепанации - им замазывают костные каналы с кровоточащими сосудами; избыток воска замедляет консолидацию костного лоскута;

• ватники - полоски спрессованной ваты или синтетической ткани толщиной 1-2 мм, используемые для защиты мозга, в частности при использовании вакуумного аспиратора, а также для механического гемостаза; размеры ватников могут варьировать от нескольких миллиметров до 3-4x10-15 см. Чтобы не оставить ватник в ране, каждый из них прошит темной (обычно черной) двойной нитью длиной около 15 см и может быть снабжен продольной полоской, обычно синего цвета;

• гемостатическая губка - сухая эластичная пластина из вспененного медицинского желатина или коллагена, которая может иметь различную толщину и величину; прилипая к ткани в условиях компрессии ватником в течение 1-2 мин, обеспечивает остановку паренхиматозного кровотечения; рассасывается через несколько недель после операции;

• препараты оксицеллюлозы в виде ваты или марли; они обеспечивают как химический, так и механический гемостаз, обычно позволяют остановить венозное и умеренное артериальное кровотечение; при накладывании препарата оксицеллюлозы на область кровотечения используют также временную компрессию инструментом (чаще аспиратором) через ватник; рассасываются к 2-3 мес после операции.

• фибрин-тромбиновые и другие биологические клеевые композиции; используются для эффективного гемостаза, в том числе при повреждении стенок магистральных сосудов, а также для герметизации швов - как сосудистых, так и при пластическом закрытии дефектов основания черепа.

Наконец, существует еще много хирургических материалов, используемых только в специфических ситуациях, например для закрытия дефектов ТМО, черепа, для стабилизации позвоночного сегмента, для внутрисосудистой хирургии и т.д. Эти материалы и устройства будут описаны в соответствующих разделах.

Для закрытия раны применяют те же инструменты, что и на начальных этапах нейрохирургического вмешательства. С целью фиксации аллогенных материалов и кости используют нерассасывающиеся нити или титановую проволоку; в остальном выбор шовных материалов определяется предпочтениями хирурга и возможностями клиники. При необходимости дренирования раны активный дренаж обычно выводят через контрапертуру.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2272 | Нарушение авторских прав