АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Посттравматический менингит

Посттравматический менингит развивается примерно у 10% пострадавших с проникающей ЧМТ, чаще всего (в 75% случаев) - при переломах основания черепа. Следует иметь в виду, что примерно в 15% случаев перелом основания черепа, приведший к менингиту, не сопровождается явной назальной или ушной ликвореей. При огнестрельных и минно-взрывных ранениях частота внутричерепных инфекционных осложнений превышает 20%, причем менингит часто сочетается с энцефалитом и абсцессами мозга.

Менингит развивается обычно в течение первых 2 нед после ЧМТ. Клинические проявления типичны для любого инфекционного менингита (головная боль, светобоязнь, симптомы Брудзинского и Кернига, лихорадка). Оптимальньгй метод диагностики - люмбальная пункция с определением числа и характера клеточных элементов в ликворе. Напомним, что нормальным является содержание 4 клеточных элементов в 1 мкл люмбального ликвора, или 12 в 3 мкл (обозначается как 12/3). При травматическом менингите содержание клеточных элементов - «цитоз» - в люмбальном ликворе может достигать сотен и тысяч в 1 мкл, и практически 100% этих клеточных элементов являются нейтрофильными лейкоцитами. Если при тяжелой ЧМТ люмбальная пункция времен-

но противопоказана (поскольку при наличии отека мозга может усугубить его дислокацию), диагноз подтверждается косвенными методами (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево в периферической крови, повышение уровня С-реактивного белка и т.д.); при сохраняющихся сомнениях производят вентрикулярную пункцию. Наиболее типичными возбудителями являются:

• при проникающих повреждениях свода черепа - кожная флора, чаще - стафилококки;

• при переломах основания черепа - микрофлора полости носа: грамположительные (пневмококки, стафилококки - Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus, и Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.);

• при минно-взрывных ранениях возможно сочетание с анаэробами.

Лечение. Основным в лечении посттравматического менингита является закрытие «входных ворот» инфекции, без чего терапия не может быть эффективной. С этой целью выполняют различные хирургические вмешательства, направленные на восстановление герметичности краниоспинального пространства (герметичное ушивание раны с восстановлением целостности ТМО, закрытие ликворной фистулы на основании черепа прямым или эндоназальным эндоскопическим методом либо, при небольших фистулах, - за счет снижения внутричерепного давления путем повторных люмбальных пункций или установки наружного люмбального дренажа).

Антибактериальная терапия проводится эмпирически до выделения возбудителя и определения его антибиотикочувствительности; после получения результатов бактериологического анализа схема лечения меняется в соответствии с данными антибиотикограммы выделенного патогена.

При менингите, развившемся после проникающего повреждения свода черепа, в качестве эмпирической терапии обычно назначают цефалоспорины 3-4-го поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефепим). Если менингит развился вследствие перелома основания черепа, назначают цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим).

В случае непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов альтернативой является хлорамфеникол (левомицетин) - 12,5 мг на 1 кг массы тела 2 раза в сутки внутривенно.

При менингите, развившемся после огнестрельных и минновзрывных ранений, целесообразно сразу назначать «препарат резерва» - меропенем (взрослым - 2,0 г внутривенно 3 раза в сутки) в сочетании с ванкомицином (взрослым - по 1,0 г внутривенно очень медленно 2-3 раза в сутки).

Антибактериальная терапия должна продолжаться не менее 10 сут (лучше - 14-21 сут) после полного регресса менингеального синдрома (при условии закрытия «входных ворот» инфекции).

У пострадавших с иммунодефицитом (в первую очередь - с синдромом приобретенного иммунодефицита [СПИД]) наиболее вероятным возбудителем менингита является Cryptococcus neoformans, поэтому в комплексном лечении (либо, при убежденности в криптококковой природе менингита, в режиме монотерапии) используют внутривенно амфотерицин B по 1 мг на 1 кг массы тела в сутки до регресса менингеального синдрома, после чего амфотерицин заменяют флуконазолом по 800 мг внутривенно или внутрь однократно, затем - по 400 мг/сут внутрь до 10 нед.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 971 | Нарушение авторских прав