АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Техника трепанации черепа

Разрез кожи

Форма разреза кожи должна обеспечивать возможность выполнения запланированной трепанации в полном объеме, т.е. позволять обнажить поверхность черепа на всей площади трепанационного окна. Дополнительные разрезы кожи всегда неблагоприятны с точки зрения как заживления раны, так и в косметическом отно-

шении. При планировании разреза всегда следует учитывать кровоснабжение скальпа и косметические последствия, а также ход волокон лицевого нерва.

Основные виды разреза кожи. Оптимальным в плане легкости закрытия и заживления раны является линейный (или слегка изогнутый) разрез, который используется в пределах волосистой части головы. Волосы в области разреза выбривают (в этом случае можно нанести на кожу поперечные риски, что помогает точно сопоставить края кожи при зашивании) или разбирают в стороны от разреза (тогда в конце операции накладывают внутрикожный шов). Для минимизации косметического дефекта можно использовать извилистый разрез, благодаря чему рубец не будет заметен при мокрых волосах.

Линейный разрез чаще применяют для трепанации задней черепной ямки. Такой разрез, выполненный вертикально по средней

линии, называют срединным, а произведенный в 2-3 см медиальнее сосцевидного отростка - парамедианным (ретросигмовидным) (рис. 4.21).

Гемикраниотомический разрез. Это - самый распространенный в нейротравматологии и других областях нейрохирургии разрез в заднелобно-теменно-височной области, называемый еще «травматическим» и «гемикраниотомическим» (рис. 4.22, а). По показаниям, в соответствии с нужным размером трепанационного окна, разрез может быть укорочен или удлинен; при необходимости он позволяет осуществить трепанацию почти всей половины черепа.

Разрез начинается на уровне верхнего края козелка, в нескольких миллиметрах кпереди от ушной раковины, продолжается в 5-10 мм над ухом кзади горизонтально (при необходимости - до затылочной области), затем направляется дугообразно вверх до средней линии и прямо кпереди до границы зоны роста волос (или до коронарного шва). Возможна и обратная последовательность осуществления разреза.

Рис. 4.21. Ретросигмовидный (или парамедианный) линейный разрез кожи. Пунктиром обозначена проекция поперечного синуса, полукружной линией - нижний край сосцевидного отростка

Рис. 4.22. Варианты разреза кожи: а - гемикраниотомический; б - типа Зутера; в - полукружный

При отсепаровывании мягких тканей от кости необходимо отсечь фасцию височной мышцы и смещать ее кпереди вместе с кожным лоскутом (это позволяет сохранить спаянные с фасцией волокна лицевого нерва, иннервирующие мышцы лба).

Разрез по Зутеру (см. рис. 4.22, б). В оригинале - линейный разрез кожи «от уха до уха» в области коронарного шва. Сегодня он называется разрезом типа Зутера и выполняется несколько извилистым, в 1 см за передним краем зоны роста волос, повторяя ее форму. Обеспечивает широкий доступ к передним отделам черепа, включая основание, с минимальным косметическим дефектом и, кроме того, дает возможность взять большие лоскуты надкостницы для пластических целей.

Полукружные разрезы (рис. 4.22, в) - одноили двусторонние - применяют для трепанации в разных областях.

Для доступа к структурам основания черепа иногда используют специальные разрезы сложной формы.

Наконец, некоторые распространенные ранее разрезы сегодня не применяют в связи с неудобством и травматичностью. К этим устаревшим разрезам относится в первую очередь подковообразный, ранее рекомендовавшийся при ЧМТ. Такой разрез применяться не должен.

Техника разреза кожи. Линию разреза намечают маркером, после антисептической обработки инфильтрируют мягкие ткани раствором местного анестетика (при некоторых схемах наркоза). Рисуют маркером или поверхностно царапают иглой поперечные риски. После окончательной дезинфекции и высыхания кожи и окружающих волос линию разреза отграничивают операционным бельем, которое фиксируют к коже липкой пленкой или подшивают.

Ассистент придавливает кожу кончиками пальцев с двух сторон от линии разреза. Хирург разрезает кожу вертикально до кости или до подлежащей мышцы и, держа скальпель, как писчее перо, рассекает кожу на все слои на протяжении 6-7 см. Альтернатива - рассечение верхних слоев кожи на глубину 3-4 мм скальпелем, а на остальную глубину - электроножом (или, при желании, - лазером, ультразвуковым или радиочастотным скальпелем). Ассистент при этом, не ослабляя компрессии, растягивает края кожи в стороны. Если края раны не расходятся, значит апоневроз (сухожильный шлем) рассечен не полностью.

После разведения краев раны на них либо накладывают кожные клипсы (подряд), либо на апоневроз накладывают изогнутые зажимы через 1-1,5 см, либо по мере ослабления давления пальцев ассистента осуществляют точечный гемостаз с помощью биполярной коагуляции. На края кожи после этого могут быть наложены влажные салфетки, при желании - с перекисью водорода.

Техника отсепаровывания кожного лоскута. Если трепанация выполняется в лобной или теменной области, вне зоны прикрепления мышц, надкостницу можно рассечь одновременно с разрезом кожи (или после), отделить распатором от наружной костной пластинки и сместить вместе с кожным лоскутом. В том случае, когда надкостницу предполагается использовать для пластического закрытия дефекта ТМО, предпочтительно сначала отсепаровать кожный лоскут, а затем - надкостничный. Кожный лоскут прошивают у основания и фиксируют турундой к операционному белью.

Принципы формирования трепанационного окна

Как уже говорилось, размеры трепанации должны обеспечивать спокойное, нетравматичное выполнение внутричерепного этапа операции. Хотя некоторые операции выполняются опытными хирургами из минимальных доступов (хирургия замочной скважины, key hole surgery), предпочтительны, особенно в нейротравматологии, достаточно широкие трепанации - естественно, в пределах разумного. Другими словами, в случае сомнения всегда следует производить трепанацию большего размера, причем сразу, чтобы не расширять ее в ходе операции.

Оптимальная техника трепанации черепа-костно-пластическая. При этом, как правило, костный лоскут скелетируется, полностью выпиливается и на время внутричерепного этапа операции удаляется. Лишение кости источников кровоснабжения практически не влияет на заживление и не увеличивает риск инфекционных осложнений. Даже при переломах черепа все более или менее крупные костные фрагменты, в том числе лишенные связи с надкостницей, в конце операции следует фиксировать между собой и к краям костного дефекта.

В случае выраженного отека мозга с выбуханием его в трепанационное окно костный лоскут на место не укладывают. Обязательно герметично вшивают в разрез ТМО лоскут надкостницы или другой ткани и закрывают рану. Костный лоскут в этом случае заворачивают в стерильное белье, затем - в стерильный полиэтиленовый пакет и помещают в низкотемпературный шкаф (с температурой не менее - 18 °С), где хранят до операции закрытия костного дефекта.

В редких случаях по особым показаниям (например, при опухолевом или воспалительном поражении кости) производят резекционную трепанацию черепа. Однако и тогда требуется закрыть костный дефект - одномоментно или через определенный срок после первой операции.

Техника формирования костного лоскута

А. С использованием коловорота и пил Джигли (рис. 4.23, а).

Вначале используют копьевидную фрезу, которой при вращении с умеренным нажимом формируют коническую выемку в кости черепа. Конец копьевидной фрезы должен дойти до внутренней костной пластинки и создать в ней дефект в несколько

Рис. 4.23. Техника костно-пластической трепанации с использованием пилы Джигли (а) и краниотома (б)

миллиметров; этот момент определяется по характерной вибрации инструмента. Манипуляции должны быть очень осторожными, ибо «проваливание» фрезы в полость черепа может иметь непоправимые последствия. Поэтому при сомнении следует остановиться, осмотреть отверстие (осушив его с помощью тампона или вакуумного аспиратора), возможно, исследовать его дно с помощью ложки Фолькмана. Костную стружку собирают (используют для укладывания в отверстие в конце операции). Когда явно виден небольшой дефект внутренней костной пластинки, фрезу меняют на цилиндрическую и завершают формирование фрезевого отвер-

стия. Отверстия можно формировать последовательно, каждый раз меняя фрезы, или сначала использовать везде копьевидную фрезу и затем - цилиндрическую. Расстояние между фрезевыми отверстиями не должно превышать 7 см, оптимальное - 5-6 см.

При кровотечении из кости используют хирургический воск, из которого пальцами формируют пластину по размеру фрезевого отверстия и полностью его закрывают. Перед использованием цилиндрической фрезы воск не удаляют, он не мешает манипуляциям и, вмазываясь в костные (гаверсовы) каналы, уменьшает кровотечение.

При необходимости выполнения трепанации над верхним сагиттальным или поперечным синусом наиболее безопасно наложение фрезевых отверстий по бокам от синуса, на расстоянии 3 см друг от друга, с последующим отсепаровыванием верхней стенки синуса от кости диссектором. Опытный хирург может наложить отверстия непосредственно над синусом.

После наложения всех фрезевых отверстий их соединяют пропиливанием. Для этого ложкой Фолькмана удаляют остатки внутренней костной пластинки и тупой стороной ложки отсепаровывают наружный листок ТМО от внутренней костной пластинки у краев отверстия. Затем вводят проводник для пилы Джигли утолщением на конце вниз, к ТМО, и небольшим, около 1 мм, выступом вверх, к кости. Проводник вводят медленно, при сопротивлении передвигая его на несколько миллиметров в стороны. При правильном проведении проводника ощущается легкая вибрация от прохождения верхнего выступа по внутренней костной пластинке. Если конец проводника появился в соседнем фрезевом отверстии, его приподнимают ложкой Фолькмана и выводят наружу.

Изредка при проведении проводника происходит перфорация ТМО его концом. Чаще это случается в области швов, где ТМО грубее спаяна с внутренней костной пластинкой. Чем больше возраст больного, тем больше выражены сращение ТМО с внутренней костной пластинкой и соответственно - риск повреждения оболочки.

При перфорации ТМО возникает ощущение «проваливания», проводник продвигается легко, без характерного сопротивления. Если перфорация произошла вблизи фрезевого отверстия, в нем появляется ликвор.

Сам факт перфорации ТМО - не катастрофа. В этом случае следует осторожно извлечь проводник и ввести его через другое фрезевое отверстие в обратном направлении. Если это не удается без повторного повреждения ТМО, после соединения пропиливанием остальных фрезевых отверстий можно попытаться провести проводник не из соседнего, а из другого отверстия, после чего сместить его по имеющемуся пропилу кости в сторону, в нужное фрезевое отверстие. Если провести проводник не удается, накладывают дополнительное фрезевое отверстие между имеющимися или используют кусачки Дальгрена.

После проведения из отверстия в отверстие пилу Джигли снимают с проводника, ни в коем случае не удаляя последний - он защищает ТМО от повреждения пилой. Пилу фиксируют ручками за отверстия в концах или, что удобнее, зажимами вблизи концов и совершают пропилы на всю длину пилы.

При проведении последнего распила кости ассистент или операционная сестра должны удерживать костный лоскут (иначе он может упасть на пол).

При кровотечении из кости, помимо фрезевых отверстий, хирургическим воском тампонируют всю длину пропила.

Общее правило: вначале следует проводить пилу Джигли и соединять фрезевые отверстия в наиболее «безопасных» местах, вне проекции синусов ТМО или вне хода средней оболочечной артерии. Если возникнет кровотечение, при такой последовательности действий на завершение трепанации и окончательный гемостаз потребуется меньше времени.

Б. С использованием автоматического электротрепана.

Электротрепан представляет собой комбинированную фрезу, которая позволяет сразу сформировать отверстие нужной формы и диаметра. Трепан располагается перпендикулярно поверхности черепа и включается педалью (или автоматически при надавливании). При прохождении кости на всю толщину трепан останавливается автоматически, что минимизирует риск повреждения ТМО.

При наличии краниотома (см. рис. 4.23, б) достаточно наложить 1 или 2 фрезевых отверстия, затем ТМО отсепаровывают от их краев диссектором или ложкой Фолькмана и вводят краниотом - «лапку» с вращающейся тонкой фрезой, отслаивающую оболочку от кости. Краниотомом формируют пропил нужной формы. Кост-

ные опилки тампонируют костные каналы и соответственно - сосуды, что уменьшает кровоточивость.

Если трепанация распространяется за синусы ТМО, над синусом накладывают 2 отверстия - у переднего и заднего краев костного лоскута, аккуратно отсепаровывают ТМО (являющуюся верхней стенкой соответствующего синуса) от кости и только после этого осуществляют пропил.

При использовании краниотома пропил получается более широким, чем при применении пилы Джигли. Это требует более тщательной фиксации костного лоскута в конце операции.

Техника резекционной трепанации черепа

Как уже говорилось, сегодня резекционная трепанация (рис.4.24) применяется редко. Однако в военно-полевых условиях хирург может столкнуться не только с отсутствием краниотома, но и пил Джигли. Накладывают фрезевое отверстие и постепенно расширяют его с помощью кусачек до нужной величины.

Рис. 4.24. Техника резекционной трепанации черепа

Вскрытие ТМО производят под оптическим увеличением (с использованием операционного микроскопа или налобной лупы). Вначале ТМО надсекают тонким прямым скальпелем, держа его плоско, практически параллельно поверхности оболочки. При рассечении обоих листков ТМО выделяется ликвор. Затем край оболочки в месте разреза приподнимают пинцетом и продолжают разрез изогнутыми «дуральными» ножницами, приподнимая ими оболочку от мозга. При отеке и напряжении мозга, что бывает в первую очередь при ЧМТ, по линии разреза под ТМО вводят узкий шпатель, защищающий мозг от травматизации ножницами.

Закрытие разреза ТМО. В конце каждой операции разрез ТМО должен быть герметично закрыт. Техника шва - узловой или непрерывный - определяется предпочтением хирурга. Оптимальным шовным материалом является нить 4/0-5/0, рассасывающаяся или монофиламентная нерассасывающаяся.

Все дефекты ТМО также должны быть герметично закрыты. Это относится и к случаям отека мозга, когда зашить ТМО не представляется возможным. Для закрытия дефектов используют чаще всего свободный лоскут надкостницы, взятый в области трепанации или по соседству. При необходимости используют другие местные ткани - фасцию височной мышцы, апоневроз. Наконец, при отсутствии местных тканей можно использовать подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки или широкую фасцию бедра, в крайнем случае - синтетическую ТМО.

Для фиксации трансплантата применяют те же нити (4/0-5/0), для фиксации синтетических трансплантатов - нерассасывающиеся шовные материалы.

Небольшие дефекты оболочки могут быть закрыты местными тканями, фиксированными клеевыми композициями.

Фиксация костного лоскута. В большинстве случаев в конце операции костный лоскут укладывается на место. Обычно для прочной фиксации в краях лоскута и окружающей кости сверлят небольшие отверстия, не менее 3, и фиксируют костный лоскут прочными нерассасывающимися нитями. Вместо нитей можно использовать титановую или танталовую проволоку, концы которой скручивают, укорачивают и погружают в пропил кости.

Отверстия в костном лоскуте и крае кости должны быть полностью симметричными, в том числе по направлению и глубине:

только в этом случае края костного лоскута будут совпадать с поверхностью черепа (иначе возможно разностояние в 1-2-3 мм).

Отверстия в кости сверлят высокоскоростными фрезами, при отсутствии таковых - тонкими сверлами, фиксируемыми в коловороте. У детей отверстия в краях кости можно сформировать остроконечным зажимом (применяемым в общей хирурги для фиксации хирургического белья к коже) или иногда - шовной иглой.

Для фиксации костного лоскута могут быть использованы специальные приспособления, которые одновременно закрывают фрезевые отверстия и фиксируют костный лоскут (см. рис. 4.17, в). Закрытие фрезевых отверстий особенно важно, если трепанация выполняется в области, не закрытой волосами. При отсутствии указанной системы фрезевые отверстия закрывают костной стружкой (которую собирают при их наложении коловоротом) или искусственным материалом (полиметилметакрилатом, титаном и т.д.).

После резекционной трепанации при отсутствии противопоказаний (инфекционный процесс, отек мозга) костный дефект может быть закрыт быстротвердеющей пластмассой - полиметилметакрилатом - или титановой сеткой.

Закрытие мягких тканей. Мягкие ткани зашивают послойно узловыми швами. Число слоев зависит от анатомической области и может варьировать от 2 (в лобной, теменной областях) до 5-6 в затылочной области. Выбор нитей определяется пожеланиями хирурга и возможностями клиники. В большинстве случаев принципиального различия между рассасывающимися и нерассасывающимися шовными материалами нет. При заболеваниях, нарушающих репаративные процессы (например, диабете, лучевой болезни, отравлении ипритом и т.п.), предпочтительны нити нерассасывающиеся, при инфицированных ранах - рассасывающиеся.

Стремиться к восстановлению целостности надкостницы не обязательно. Следует наложить послойные узловые швы на мышцы и фасции, если таковые рассекались. При этом используют

нити 2/0-3/0.

На внутренние слои кожи накладывают 1 ряд узловых инвертированных швов нитями 3/0, что обеспечивает сопоставление краев раны. Если применяют нерассасывающиеся нити, шов должен проходить не ближе 3-4 мм от поверхности кожи, если рассасывающиеся - в 2-3 мм. На края кожи может быть наложен непрерывный

обвивной атравматический шов нитями от 2/0 до 5/0 (чаще используют 3/0). Возможно наложение внутрикожного шва нерассасывающейся мононитью 2/0-3/0 на «пуговицах» или рассасывающейся неокрашенной нитью 3/0-4/0. Узловые кожные швы косметически менее выгодны, исключением является шов по Донати.

Снаружи шов закрывают неприлипающей влагопроницаемой тканью (существует много вариантов таких салфеток). При их отсутствии шов можно смазать стерильным вазелином или стерильной антибактериальной мазью на минеральной основе и наложить марлевую салфетку.

Дренирование раны. После трепанации черепа небольшого размера и при отсутствии диффузной кровоточивости тканей рану не дренируют. Это касается и загрязненных ран при ЧМТ.

В случае трепанации большого размера под кожей целесообразно оставить трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру и герметично соединяют со стерильным приемным резервуаром. На область выхода дренажа целесообразно наложить провизорный шов, который после удаления дренажа завязывают.

Повязка. Существует несколько повязок на голову (шапочка Гиппократа, Пирогова и др.). Все они неудобны, не позволяют больному лежать на боку из-за узлов в височной области. Оптимально наложение поверх стерильных салфеток нескольких туров бинта и фиксация их трубчатым эластичным бинтом.

Послеоперационное ведение больных

В каждом случае программа лечения определяется индивидуально в зависимости от характера нейрохирургической патологии, тяжести состояния больного, сопутствующих заболеваний и т.д.

Что касается непосредственного ухода за раной, то перевязку делают в 1-е сутки после операции, удаляют (если был установлен) активный дренаж, завязывают провизорный шов. Антибиотикопрофилактику продолжают в течение суток после закрытия раны. Повязка при отсутствии местных осложнений может быть снята на 2-3-е сутки. Рану в этом случае антисептиками не обрабатывают, могут использоваться пленкообразующие защитные составы. Швы снимают обычно на 7-е сутки. Голову разрешают мыть на 8-е сутки.

Техника операций на позвоночнике

Для доступа к содержимому позвоночного канала необходимо временно или постоянно удалить окружающие его костные структуры. Хороший обзор и лучшие функциональные результаты обычно получают при удалении задних структур - остистых отростков и дужек позвонков. Постоянное удаление этих структур называется ламинэктомией, временное - ламинотомией (ламина, lamina arcus vertebrae - плоская часть задней дужки позвонка).

Ламинэктомия

После дачи наркоза больного укладывают в необходимое положение (рис. 4.25) - на животе, на боку, при операциях на верхне-

Рис. 4.25. Техника ламинэктомии (а) и ламинотомии (б)

шейном отделе может использоваться сидячее положение. Разрез кожи производят над остистыми отростками. Затем электроножом (или другим инструментом) скелетируют остистые отростки и задние поверхности дужек позвонков, рассекают межостистые связки. Остистый отросток резецируют специальными кусачками, дужки - кусачками или бором. В конце операции рану зашивают узловыми швами послойно, кожу - по тем же принципам, что и на голове. При необходимости дренирования раны активный дренаж выводится через контрапертуру. В качестве повязки используют специальные наклейки или фиксируют салфетки лейкопластырем. Ламинотомия

Скелетируют остистые отростки и дужки позвонков, после чего бором или пилой Джигли с проводником перепиливают дужки позвонка (при необходимости - нескольких позвонков). Межостистые связки пересекают сверху и снизу, и задние структуры позвоночника временно удаляют единым блоком со всеми связками. В конце операции блок укладывают на место, каждая дужка фиксируется специальной мини-пластиной или костными швами.

Есть и другие технологии операций на позвоночнике, приведенные в соответствующей главе. Послеоперационное ведение больных принципиально не отличается от описанного выше.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 3116 | Нарушение авторских прав