АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Локализация функционально значимых зон мозга

Речь: моторная - зона Брока (задний отдел нижней лобной извилины доминантного полушария - левого у правшей и правого - у многих левшей); сенсорная - область Вернике (задние отделы!

верхней височной извилины и прилегающие задненижние отделы теменной доли доминантного полушария).

Движения: передняя центральная извилина, иногда - с прилежащими участками лобной и теменной долей. Внешний ориентир -4-5 см кзади от коронарного шва.

Зрение: кора затылочной доли в области шпорной борозды, а также проводящие пути в глубине полушарий. При одностороннем поражении возникают дефекты полей зрения обоих глаз с противоположной от очага стороны вплоть до полного выпадения противоположных половин полей зрения (гомонимная контралатеральная гемианопсия). Центральное зрение не страдает, поскольку имеет двустороннее представительство. Корковая слепота развивается лишь при двустороннем поражении.

Существенное влияние на проявление поражений мозга оказывает замкнутый характер полости черепа и позвоночного канала. Изменения объемных соотношений в этом пространстве описываются «гипотезой Монро-Келли».

После закрытия черепных швов и родничков полость черепа и позвоночного канала, «краниоспинальное пространство», становится ригидным. Весь его объем заполнен: 1) головным и спинным мозгом; 2) спинно-мозговой (цереброспинальной) жидкостью; 3) кровью (в просвете сосудов). Увеличение объема одного из компонентов или появление дополнительного объема (опухоли, гематомы, абсцесса и т.д.) до определенной степени компенсируется уменьшением других объемов (в первую очередь - ликворных пространств), а при истощении резервов компенсации приводит к повышению внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии).

Внутричерепное давление у взрослого в положении лежа составляет в норме 10-15 мм рт.ст. Этот параметр очень важен, поскольку только при нормальных показателях внутричерепного давления обеспечивается адекватное кровоснабжение мозга - протекание 70-80 мл крови через 100 г вещества мозга в минуту. При повышении внутричерепного давления перфузионное давление (представляющее собой разность между средним артериальным¹ и внутричерепным) снижается и кровоснабжение мозга ухудшается. В норме перфузионное давление должно превышать 50 мм рт.ст.

¹ Среднее артериальное давление = ²/₃ диастолического + ¹/₃ систолического (в мм рт.ст.).

Особенно опасно сочетание повышения внутричерепного давления со снижением артериального, что может иметь место при ЧМТ (см. главу 11).

Помимо описываемых гипотезой Монро-Келли объемных соотношений важнейшую роль в регулировании внутричерепного давления играет соотношение продукции и резорбции ликвора. В норме весь вырабатывающийся в сосудистых сплетениях желудочков и в веществе мозга ликвор всасывается оболочками мозга со скоростью примерно 0,35 мл/мин. При повышении внутричерепного давления скорость резорбции ликвора увеличивается, что в определенных пределах компенсирует внутричерепную гипертензию. Подробнее основы ликвородинамики изложены в главе «Гидроцефалия».

Дислокации мозга

С позиции гидродинамики краниоспинальное пространство делится на 3 отдела: супратенториальный (расположенный выше намета мозжечка и частично разделенный серпом большого мозга), субтенториальный (между наметом мозжечка и большим затылочным отверстием) и спинальный. В норме ликвор свободно циркулирует по всем этим отделам и давление в них (в положении лежа) одинаковое, т.е. измеренное при люмбальной пункции давление ликвора в поясничном отделе позвоночного канала равно внутричерепному.

Объемный патологический процесс оказывает давление на прилежащие отделы мозга и вызывает их смещение. Это приводит к вытеснению части ликвора из соответствующего отдела краниоспинального пространства - вначале вблизи, затем - в отдалении от очага. По мере увеличения патологического объема резервы компенсации истощаются и локальная гипертензия приводит к смещению мозга за пределы соответствующего отдела краниоспинального пространства в соседние, где давление еще не повышено и ликворные пространства свободны.

Поскольку анатомические образования (серповидный отросток, намет мозжечка, края большого затылочного отверстия) препятствуют равномерному смещению мозга, преимущественно дислоцируются его отделы, расположенные вблизи краев этих образований (поясная извилина, медиальные отделы височной доли, части мозжечка). В сместившихся отделах мозга за счет растяжения, пе-

региба вен нарастает отек, и в области края анатомической структуры, под которую мозг смещен, формируется странгуляционная борозда. Это, в свою очередь, увеличивает отек. Одновременно сместившиеся отделы мозга затрудняют циркуляцию ликвора на этом уровне, что приводит к дальнейшему повышению внутричерепного давления, нарастанию отека и дислокации мозга. Учитывая, что события при дислокации мозга развиваются быстро, по принципу «порочного круга», исключительное значение имеет оперативность диагностических и лечебных мероприятий.

Существует всего несколько вариантов дислокации мозга с характерным для каждого симптомокомплексом.

При односторонних объемных процессах супратенториальной локализации возможно смещение поясной извилины под нижний край серповидного отростка (рис. 3.5, а). Такое смещение называется поперечным. Это смещение обычно не проявляется клинически, поскольку не приводит к нарушениям циркуляции ликвора. Однако в некоторых случаях возможно развитие инфаркта мозга в бассейне передней мозговой артерии или ее ветвей, придавленных дислоцированной поясной извилиной к краю серповидного отростка.

Самым частым имеющим клиническое значение вариантом является дислокация мозга в отверстие намета мозжечка - «тенториальное вклинение». Различают 2 главных варианта такого вклинения - центральное (аксиальное) и латеральное (гиппокампальное), которые обычно в той или иной степени сочетаются.

Центральное вклинение развивается чаще при длительно существующих процессах, в первую очередь - при опухолях лобной, теменной или затылочной локализации.

При центральном вклинении происходит смещение диэнцефальных структур в отверстие мозжечкового намета, что ведет вначале к появлению диэнцефальной симптоматики. Обычно эта симптоматика появляется на фоне усиления головной боли, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой. Наблюдаются снижение уровня сознания до поверхностного или глубокого оглушения, лабильность пульса, ритма дыхания, гиперемия, сальность кожных покровов или, наоборот, их побледнение. Вследствие растяжения стебля гипофиза может развиваться несахарный диабет. Эта стадия дислокации называется диэнцефальной и при адекватном лечении является обратимой.

По мере нарастания дислокации появляются симптомы сдавления четверохолмной пластинки - ограничение произвольного и рефлекторного взора вверх вплоть до полного его отсутствия, сужение зрачков. По мере нарастания дислокации нарушения взора прогрессируют вплоть до полной неподвижности глазных яблок (межъядерная офтальмоплегия), появляются нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, переходящие в стойкое тахипноэ. Сознание утрачивается, реакция на боль сохраняется. Выявляется двусторонний симптом Бабинского. Эта стадия называется среднемозговой и характеризуется менее благоприятным прогнозом.

При дальнейшем прогрессировании дислокации развивается нижнестволовая стадия, обусловленная смещением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга. Помимо сдавления стволовых структур прекращается циркуляция ликвора на уровне большого затылочного отверстия, что еще больше усугубляет внутричерепную гипертензию. Развивается глубокая кома, тахипноэ переходит в «автоматическое» дыхание (регулярное, 20-30 в минуту), нарастает расширение зрачков, исчезают глубокие и патологические рефлексы. Прогноз неблагоприятный.

Конечной (терминальной) стадией дислокации является медуллярная стадия - сдавление верхнешейного отдела спинного мозга грубо смещенными миндалинами мозжечка. При этом развивается терминальная (атоническая) кома с предельным мидриазом и арефлексией (3 балла по ШКГ). Прогноз безнадежный, нейрохирургическое лечение не показано.

Латеральное (височное, гиппокампальное) вклинение развивается обычно при быстро увеличивающихся внутричерепных объемных процессах, в первую очередь - при гематомах, массивных ушибах, реже - при опухолях или абсцессах височной области. При этом виде вклинения происходит смещение медиальных отделов височной доли - крючка гиппокампа, гиппокампальной извилины - в вырезку намета мозжечка со сдавлением проходящего здесь глазодвигательного нерва и затем - непосредственно среднего мозга. Помимо указанных структур происходит сдавление сильвиева водопровода, что ведет к усугублению внутричерепной гипертензии.

Соответственно первым симптомом латерального вклинения является нарушение функции глазодвигательного нерва, проявляющееся мидриазом (расширением зрачка). В 85% случаев рас-

ширяется зрачок на стороне поражения, но в остальных 15% наблюдений расширяется противоположный зрачок - вследствие придавливания смещенным средним мозгом противоположного глазодвигательного нерва в краю вырезки намета мозжечка. Эта стадия называется глазодвигательной и делится на раннюю и позднюю. На ранней стадии выявляются анизокория с умеренным расширением зрачка, контралатеральный симптом Бабинского и нистагм с противоположной анизокории стороны; сознание сохранено, нет нарушений движений и чувствительности. Эта стадия височного вклинения может занимать несколько часов и при условии своевременной диагностики и лечения обратима.

На поздней стадии зрачок максимально расширяется, появляется слабость в противоположных конечностях, но аналогично анизокории может формироваться и гомолатеральный гемипарез вследствие придавливания противоположной ножки мозга к краю вырезки мозжечкового намета. Прогноз в этом случае при условии адекватного лечения остается достаточно благоприятным.

Если не были приняты экстренные меры, вскоре происходит расширение другого зрачка, быстро снижается уровень сознания до сопора и комы, появляются нарушения дыхания - формируется среднемозговая стадия дислокации, и далее события развиваются, как при центральном вклинении.

Редкий вариант тенториального вклинения - дислокация верхних отделов мозжечка в отверстие намета мозжечка - так называемое верхнее вклинение, имеющее место при локализации объемного процесса в задней черепной ямке. Характеризуется сочетанием признаков поражения образований задней черепной ямки с симптомами центрального вклинения (см. выше) и вклинения на уровне большого затылочного отверстия (см. ниже). В острых ситуациях - крайне неблагоприятный вид дислокации мозга, требующий принятия экстренных мер. Может встречаться и при ряде хронических процессов, например при аномалии Денди-Уокера - атрезии отверстий Мажанди и Лушки; в этих случаях при условии своевременной диагностики и лечения прогноз лучше.

Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие возможно в далеко зашедшей стадии центральной дислокации и в этой ситуации характеризуется плохим прогнозом (см. выше). Более благоприятный вариант такого вклинения встречается при медленно развивающихся объемных процессах, локализующихся в

Рис. 3.6. МРТ, T₁-взвешенное изображение; большая опухоль IV желудочка вызывает смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, при этом нет гидроцефалии

задней черепной ямке (рис. 3.6). В этом случае смещение миндалин мозжечка вниз (иногда до уровня 2-3-го шейных позвонков) развивается постепенно, и полной блокады ликвородинамики не происходит. При этом в клинической картине доминируют боли в шейно-затылочной области, иногда сильные, тоническое напряжение шейных паравертебральных мышц, часто - с формированием вынужденного положения головы (боли облегчаются при наклоне головы в сторону или назад). При перемене положения головы, особенно при наклоне ее вперед, могут возникать эпизоды острого повышения внутричерепного давления, проявляющиеся синдромом Брунса - резкой головной болью с рвотой, головокружением, ощущением приближения потери сознания, иногда с падением. При возвращении головы в исходное вынужденное положение ликвороток восстанавливается, и указанные симптомы быстро исчезают.

На поздних стадиях вклинения присоединяются нарушения глотания, возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав