АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 3. ОСНОВЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Наиболее важные данные о строении нервной системы, патологических процессах и их диагностике детально изложены в курсе нормальной, топографической, патологической анатомии, неврологии и рентгенологии. Здесь мы напомним лишь основные моменты, существенные с позиций нейрохирурга.

Нервная система делится на ЦНС, ПНС и автономную. К ЦНС относят головной и спинной мозг, к ПНС - нервные корешки, ганглии и нервы, включая черепные. Автономная (ранее называвшаяся вегетативной) нервная система крайне редко бывает объектом вмешательства нейрохирурга.

ПНС чрезвычайно разветвлена, поэтому поражается довольно часто - заболевания ПНС составляют примерно 50% от всех нервных болезней. Однако во многих случаях эти заболевания лечатся консервативно. Большинство нейрохирургических вмешательств сегодня производятся по поводу патологии ЦНС.

Самым большим органом ЦНС является головной мозг и соответственно чаще всего нейрохирургам приходится иметь дело с патологией именно головного мозга. Спинной мозг имеет примерно в 10 раз меньшую массу и поражается во столько же раз реже.

Головной мозг (рис. 3.1, 3.2) состоит из больших полушарий, соединенных мозолистым телом, передней и задней комиссурами, и мозжечка, полушария которого соединены средним отделом - червем мозжечка. Полушария большого мозга через ножки мозга и мозжечок через ножки мозжечка (верхние, средние и нижние) соединены со стволом головного мозга, который на уровне большого затылочного отверстия переходит в спинной мозг.

В глубине полушарий большого мозга находятся боковые желудочки, соединяющиеся через межжелудочковые отверстия (Монро) с III желудочком. Боковыми стенками III желудочка являются

Рис. 3.1. МРТ, T₁-взвешенное изображение, аксиальный срез; базальные цистерны: 1 - большая; 2 - охватывающая; 3 - хиазмальная; 4 - препонтинная

Рис. 3.2. МРТ, Т₁-взвешенное изображение, сагиттальный срез; большая цистерна (стрелка) несколько расширена

зрительные бугры. Внизу III желудочек формирует вырост - воронку гипофиза, а сзади переходит в водопровод большого мозга (сильвиев), которые соединяет III желудочек с IV. В стенках III желудочка находятся нейросекреторные ядра, обеспечивающие поддержание гомеостаза, в дне IV желудочка - ядра черепных нервов, в том числе регулирующие дыхание и сердечную деятельность.

Гипофиз расположен в полости турецкого седла, отделенной от полости черепа диафрагмой - ТМО с отверстием, через которое проходит стебель гипофиза. В норме это отверстие герметично закрыто, полость турецкого седла с внутричерепным пространством не сообщается.

В желудочках мозга образуется спинно-мозговая (цереброспинальная) жидкость, которую для краткости называют ликвором (в англоязычных странах используют аббревиатуру CSF - cerebrospinal fluid). Ликвор выходит из полости IV желудочка через отверстия Мажанди и Лушки и заполняет внутричерепное и спинальное субарахноидальное пространство (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Артерии основания мозга: а: 1 - передняя соединительная артерия; 2 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - переднелатеральные таламостриарные артерии; 7 - передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - задняя мозговая артерия; 10 - верхняя мозжечковая артерия; 11 - базилярная артерия; 12 - артерия лабиринта; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя спинномозговая артерия; 16 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - задняя спинномозговая артерия. Сосуды основания мозга: б: 1 - интракраниальная часть внутренней сонной артерии; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - передняя соединительная артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - базилярная артерия; 8 - верхняя мозжечковая артерия; 9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 - позвоночная артерия

Рис. 3.4. Вены лица и ТМО: 1 - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 - прямой синус; 6 - верхний и нижний каменистые синусы; 7 - внутренняя вена; 8 -позадичелюстная вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 -лицевая вена; 11 - нижняя глазничная вена; 12 - верхняя глазничная вена; 13 - межпещеристые синусы; 14 - пещеристый синус; 15 - теменной выпускник; 16 - серп большого мозга; 17 - верхние мозговые вены

Субарахноидальное пространство расположено между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочкой, сращенной с поверхностью мозга. В области извилин мозга это пространство в норме выражено минимально и при объективных исследованиях (МРТ, КТ) прослеживается только в области борозд (рис. 3.4). В области основания черепа субарахноидальное пространство бо-

Рис. 3.5. МРТ в режиме FLAIR при тяжелой ЧМТ (субдуральной гематоме и ушибе правой височной доли); стрелками обозначено: а - смещение поясной извилины под нижний край серпа большого мозга (поперечное вклинение); б - смещение медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка (латеральное тенториальное вклинение)

лее широкое и называется базальными цистернами. Из базальных цистерн самая большая, в области краниовертебрального перехода, так и называется большой (cysterna magna, рис. 3.5). Далее выделяют охватывающую цистерну, окружающую ствол мозга (см. рис. 3.4), и несколько меньших цистерн - хиазмальную, препонтинную, боковую цистерну моста и некоторые другие.

Арахноидальная оболочка вплотную прилежит к внутреннему листку ТМО и в норме пространство между ними - субдуральное - содержит минимальное количество жидкости.

ТМО выполняет роль надкостницы для костей черепа. Обычно связана с ними довольно рыхло, но в области швов - плотнее; в большинстве случаев может быть отслоена без повреждения. ТМО выполняет важную защитную функцию, при ее повреждении в случае травмы значительно возрастает риск инфекционных осложнений.

Головной мозг кровоснабжается из внутренних сонных и позвоночных артерий, небольшое значение имеют анастомозы между ветвями наружных и внутренних сонных артерий (глазничный, менинголакримальный), которые значительно увеличиваются при

поражении магистральных артерий головы. На основании мозга сонные и основная артерии посредством соединительных артерий анастомозируют между собой, формируя артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) (см. рис. 3.3). Для кровоснабжения мозга имеют значение не только крупные артерии (средняя, передняя, задняя мозговые, верхняя, передняя и задняя нижние мозжечковые), но и мелкие сосуды, отходящие от стволов передней и средней мозговых артерий - перфорирующие артерии и отходящие от основной артерии кровоснабжающие ствол мозга мелкие ветви.

Отток крови от головного мозга осуществляется в поверхностные и глубокие вены, которые, в свою очередь, впадают в венозные синусы ТМО. Венозные синусы сливаются в затылочной области (сток синусов), из которой по поперечным синусам кровь оттекает в сигмовидные синусы и затем - в яремные вены (см. рис. 3.4). При патологии могут формироваться пути оттока крови от мозга в вены лица.

Спинной мозг кровоснабжается корешковыми артериями, входящими в него с каждым корешком. Однако не все корешковые артерии имеют одинаковый диаметр, и соответственно их роль в кровоснабжении спинного мозга различна. Более того, диаметр левой и правой корешковых артерий может различаться. Основное значение для кровоснабжения спинного мозга имеют корешковые артерии следующих уровней: С_ш (отходит от позвоночной артерии), С_ш, Th_IV или Th_V и артерия Адамкевича, формирующаяся из нескольких корешковых спинальных артерий нижнегрудного уровня.

Отток крови от спинного мозга осуществляется в оболочечное венозное сплетение. Лимфатические капилляры представлены только в оболочках спинальных корешков.

«Функционально значимые» зоны мозга

К функционально значимым зонам мозга условно относят такие, поражение которых приводит к инвалидности больного. В первую очередь это структуры, обеспечивающие движения, речь и зрение.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2264 | Нарушение авторских прав