 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ НЕЙРОХИРУРГИИНеврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновало- ва, А.В. Коз лова; Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова: учебник: в 2 т. - т. 2. 2009. - 420 с. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВМ - артериовенозная мальформация АКТГ - адренокортикотропный гормон ВСА - внутренняя сонная артерия ИВЛ - искусственная вентиляция легких КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография НФ - нейрофиброматоз ПНС - периферическая нервная система СМТ - спинно-мозговая травма СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ТМО - твердая мозговая оболочка УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ЧМТ - черепно-мозговая травма ШКГ - шкала комы Глазго ЭЭГ - электроэнцефалография DrABC (англ. Danger remove Airway Breathing Circulation) - алгоритм оказания экстренной помощи ВВЕДЕНИЕ Нейрохирургия - раздел медицины, использующий хирургические методы лечения болезней центральной и периферической нервной системы. Нейрохирурги всегда работают в составе большой команды специалистов, включающей в себя анестезиологов, реаниматологов, неврологов, рентгенологов, офтальмологов, отоневрологов, радиологов, химиотерапевтов, патоморфологов и при необходимости - представителей других медицинских специальностей. Более того, в ряде случаев нейрохирургическое вмешательство является лишь одним, и не самым главным, этапом комплексного лечения больного. Специфика нейрохирургии обусловлена особенностями анатомии и физиологии нервной системы. Главные из них - сложность строения центральной нервной системы (ЦНС), высокая функциональная значимость многих структур, интенсивность кровоснабжения мозга в сочетании с концевым характером многих мелких артерий (кровоснабжающих изолированные бассейны ствола мозга и подкорковых структур), трудность доступа к глубинно расположенным образованиям, непрочность, ранимость мозга, особенно в условиях его патологии, и многое другое. Длительное время главными проблемами в нейрохирургии были трудность и подчас невозможность постановки точного топического диагноза, отсутствие эффективных способов контроля кровотечения, адекватного освещения раны, удобного оптического увеличения, соответствующих инструментов. Исходя из потребностей нейрохирургии, были разработаны и внедрены в практику компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография и внутрисосудистая хирургия, операционный микроскоп, вакуумный отсос и ультразвуковой аспиратор-дезинтегратор, биполярная коагуляция, рассасывающиеся гемостатические материалы. В результате изменились не только техника, но и принципы выполнения нейрохирургических операций. Из основанных на господствовавших в прошлом веке общехирургических принципах - быстрых, грубых и рискованных, современные нейрохирургические вмешательства превратились в исключительно анатомичные и минимально травматичные. Сформулированные в нейрохирургии принципы минимально инвазивных вмешательств сейчас применяются и в других областях хирургии. Потребности нейрохирургии явились стимулом к развитию анестезиологии и интенсивной терапии. Была разработана совершенная наркозная и дыхательная аппаратура, внедрены в практику препараты для наркоза, не повышающие внутричерепное давление, созданы палаты пробуждения и отделения интенсивной терапии и многое другое. Велик вклад нейрохирургии и в фундаментальную медицину. Именно в нейрохирургической клинике изучен ряд сложных механизмов работы мозга. Многие детали механизма онкогенеза открыты при исследовании менингиомы - опухоли мозговых оболочек, которая и сегодня остается наиболее изученной в молекулярнобиологическом плане плотной опухолью человека. Нейрохирургия - сложная наука, освоение которой требует многих лет, по сути - всей жизни. Для кого-то настоящий учебник станет первым на пути к этой профессии. Пожелаем ему успехов, но предупредим, что содержащаяся в учебнике информация составляет лишь малую часть того, что должен знать и уметь начинающий нейрохирург. Создавая настоящий учебник, авторы преследовали две главные цели. Первая - ознакомить студентов с современным состоянием нейрохирургии, с ее возможностями диагностировать и успешно лечить многие казавшиеся неизлечимыми заболевания. Поэтому мы обычно останавливаемся лишь на основных принципах диагностики и не детализируем хирургическую технику. В конечном счете любой врач при малейшем подозрении на нейрохирургическую патологию должен лишь направить больного на объективное исследование (МРТ, КТ) и затем - к нейрохирургу. Однако каждый врач может встретиться с ситуацией, когда больному требуется экстренная нейрохирургическая помощь, а нейрохирурга рядом нет и эвакуация невозможна. Наиболее реальна такая ситуация в медицине катастроф и военно-полевых условиях. Поэтому второй своей целью авторы считали научить врача любой специальности адекватно действовать в стандартных экстренных ситуациях при черепно-мозговой, спинальной травме, при резком повышении у больного внутричерепного давления. Напомним, что владение техникой трепанации черепа было обязательным для всех русских врачей с XVIII века; мы сочли нужным добавить к этому вентрикулярную пункцию. Поэтому соответствующие разделы написаны подробно и могут использоваться как руководство при проведении описанных в них нейрохирургических вмешательств. Следует иметь в виду, что приводимые в настоящем томе описания неврологической симптоматики являются неполными и имеют целью лишь акцентировать внимание на наиболее принципиальных с точки зрения нейрохирурга аспектах. Наиболее подробно вопросы клиники, диагностики и консервативного лечения заболеваний нервной системы освещены в 1-м томе настоящего учебника. ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ НЕЙРОХИРУРГИИ Выделение нейрохирургии в отдельную медицинскую специальность произошло на рубеже XIX и XX веков, но корни ее уходят в глубокую древность. Так, в оставшемся от цивилизации инков Перуанском некрополе примерно 10% черепов имеют следы трепанации, причем характер костных изменений указывает на то, что большинство больных успешно переносили операцию (рис. 1.1). Около 1/3трепанаций выполнялось по поводу черепно-мозговых повреждений. Показания к трепанации черепа в остальных 2/3 случаев остаются неясными. Трепанация производилась путем выскабливания кости, а также с помощью долот, кусачек и конических фрез. Инки осуществляли и пластику костных дефектов золотыми или серебряными пластинами. Первое описание трепанации черепа приведено Гиппократом в сочинении «О ранах головы». В средние века методика трепанации существенных изменений не претерпела. Производились трепанации и на Руси. Первое чисто нейрохирургическое руководство («Tractatus de Fractura Calvae sive Cranei a Carpo editus») опубликовано в 1518 г. в Болонье Беренгарио да Капри (Berengario da Capri, 1470-1550) - рис. 1.2, 1.3. Работа посвящена в первую очередь описанию успешного лечения автором перелома затылочной кости у Лоренцо де Медичи, но в ней даны и обобщающие рекомендации.
Большой вклад в развитие техники трепанации внес Амбруаз Паре (Ambroise Pare, 1510-1590), который подробно описал инструментарий и методику трепанации, удаления остеомиелитически измененной кости, дренирования субдуральных гематом и эмпием, предложил методику репозиции вдавленных переломов черепа (рис. 1.4). Развитие нейроанатомии в XVII веке связано в первую очередь с именем Т. Виллизия (Thomas Willis, 1621-1675). Опубликованная им в Лондоне в 1664 г. «Мозговая анатомия» («Cerebri Anatomie», рис. 1.5) явилась наиболее точным для своего времени руководством. Виллизий также первым предложил термин «неврология», понимая его в чисто анатомическом смысле, т.е. как науку о нейронах (а не как клиническую дисциплину). Одновременно с анатомической наукой развивалась хирургическая техника. В книге И. Шульца [Johannes Schultes (Scultetus),
1595-1645] «Armamentarium Chirurgicum», переведенной с латинского на многие языки, приведены описание и изображения множества использовавшихся тогда для трепанации инструментов, среди которых имеются похожие на современные распаторы, элеваторы, кусачки (рис. 1.6, 1.7). К началу XVIII века в европейских странах произошел переход от кустарного изготовления медицинских инструментов к промышленному. В России также было налажено изготовление медицинских инструментов, и с 1738 г. все штатные врачи, в том числе военные, имели полноценные (для своего времени) хирургические наборы, включая инструменты для трепанации. В 1744 г. Мартын Шеин издал первый русский анатомический атлас. Трепанация черепа в России традиционно применялась в это время при черепно-мозговых травмах (ЧМТ), владеть ее техникой был обязан каждый дипломированный врач. Среди экзаменационных вопросов по хирургии трепанации черепа уделялось первостепенное значение. С другой стороны, увлечения трепанацией как панацеей не было, о чем свидетельствуют дошедшие до нас (в комментариях к «Хирургии» Платнера, составленных Мартыном Шеиным) немногочисленные клинические описания периода 1744-1757 гг. В одном из таких описаний говорится, что раненому «голову проломили... череп у мозг был вдавлен перста на два», в Адмиралтейском госпитале «с превеликим трудом оные отломки вынуты, тут найдена жестокая мать1 прорвана», раненый, «будучи пользован... главным лекарем Мартыном Шейным, который и самаго мозгу унцев2 до четырех вычерпал, чрез два месяца и восемь дней выздоровел, мозг наполнился, жестокая мать в дыре проломленной присовокупилась». Вторая половина XVIII века характеризуется дальнейшим прогрессом медицинской науки и практики. Концепция патологической анатомии Дж. Морганьи (Giovanni Battista Morgagni, 1682-1771), связывающая каждую нозологию со специфическим патологическим субстратом, изменила философию всей европейской медицины и в том числе обосновала целесообразность удаления опухоли любой локализации (рис. 1.8). Первые нейроонкологические операции в истории медицины были выполнены по поводу гиперостотических (вызывающих ло- 1 Твердая мозговая оболочка. 2 Русская унция массы равнялась 29,86 г.
кальное утолщение кости) или разрушающих кость опухолей свода черепа (рис. 1.9). Связано это с относительной простотой прижизненной диагностики таких новообразований. Этот опыт был обобщен в 1773 г. выдающимся французским хирургом Антуаном Луи (Antoine Louis, 1723-1792, рис. 1.10) в руководстве «Memoire sur les Tumeurs Fongeuses de la Dure-mere», основанном на 20 случаях, первые из которых датированы серединой XVI века, но в основном операции были произведены либо автором, либо его современниками. Однако, несмотря на отдельные исключения, показатели летальности при нейрохирургических вмешательствах и в первой половине XIX века были катастрофическими. Так, в Париже в 1835-1841 гг. скончались все больные, которым производилась трепанация черепа. Бытовало мнение, что трепанация,
даже без рассечения твердой мозговой оболочки (ТМО), опаснее собственно ЧМТ, не говоря уже об опухоли; нередко апологетов трепанации обвиняли в психическом нездоровье. В 1807-1808 гг. в Санкт- Петербурге было издано оригинальное «Руководство к преподаванию хирургии» И.Ф. Буша (рис. 1.11). В разделе «О повреждениях черепа» автор рекомендовал производить рассечение раны мягких тканей с удалением мелких свободно лежащих костных фрагментов, инородных тел и сгустков крови; крупные костные фрагменты рекомендовалось репонировать, обнаруженным внутричерепным кровоизлияниям «давать выход». Выполнение собственно трепанации, т.е. расширения имевшегося костного дефекта, рекомендовалось только при наличии симптомов сдавления мозга, к каковым относились головная боль, судороги, воспаление и лихорадка и при больших кровоизлияниях - сужение зрачка, замедление пульса и нарушения дыхания. В первой половине XIX века в России трепанаций выполнялось немного, в основном - по строго обоснованным показаниям. Так, Н.Ф. Арендт, выполнивший около 1000 больших операций, произвел всего от 15 до 20 трепанаций, после которых выжили 3 раненых. Опубликованное в 1840 г. «Руководство к оперативной хирургии» академика Христиана Саломона (Саломон Х.Х., 1797-1851) явилось квинтэссенцией опыта отечественной хирургии до Пирогова. В отношении повреждений черепа и мозга Саломон придерживался в основном взглядов Буша. Примечательно, что в этом руководстве впервые
содержалась рекомендация применять пчелиный воск для гемостаза при трепанации. Вероятно, первая в России операция по поводу внутричерепной опухоли была выполнена в 1844 г. профессором Харьковского университета, венецианцем по происхождению Тито Ванцетти (Tito Vanzetti, 1809-1888). Автор описал наблюдение больного с гигантским новообразованием правой половины головы и основания черепа без признаков нарушения функций мозга. На операции вместо предполагавшейся кисты была обнаружена плотная опухоль, удаленная хирургом в пределах возможного. Больной скончался на 32-е сутки от инфекционных осложнений. Опыт российской хирургии середины XIX века нашел отражение в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогова, опубликованных в Дрездене в 1865-1866 гг. Николай Иванович Пирогов (1810- 1881, рис. 1.12) представил комплексный анализ морфологических изменений и как патофизиологических, так и саногенетических механизмов, сопровождающих черепномозговые повреждения. Всего он произвел около 20 трепанаций как в остром, так и в отдаленном периоде черепно-мозговых повреждений. Статистика исходов неясна. Особое значение для развития нейрохирургии сыграл ранний (1851-1854) труд Н.И. Пирогова - известный «ледяной» атлас, заложивший основы топографической анатомии. Опубликованные в 1-й части атласа (1851) рисунки распилов головы поражают точностью и напоминают современные компьютерные томограммы. К середине XIX века была создана анатомическая и техническая база для развития нейрохирургии, накоплен некоторый клинический опыт. Общая анестезия (в 1844 г. Horace Wells, 1815-1848, предложил закись азота; в 1846 г. химик W.T.O. Morton, 1819-1868, и хирург J.C. Warren, 1778-1856, применили эфир; J.Y. Simpson, 1811-1870, в 1847 г. - хлороформ) позволила удлинить время операции и лучше ориентироваться в ране. Однако вскрытие ТМО
оставалось шагом, влекущим за собой катастрофические последствия в виде инфекционных осложнений. Лондонский хирург Ч. Балланс (Sir Charles Ballance, 1856-1936, рис. 1.13), в 1894 г. диагностировавший и успешно удаливший невриному слухового нерва, в Листеровской лекции 1933 г. охарактеризовал ситуацию 70-х годов XIX века как «паралич хирургии... в связи с нагноением, целлюлитом, рожистым воспалением, септицемией, пиемией, острой травматической гангреной и столбняком - болезнями, для которых не существовало средств профилактики и лечения». Показательные операции производились в аудитории на несколько сотен человек. «Хирург оперировал в сюртуке, который... хранился в операционном театре. Он был перепачкан кровью и гноем от прошлых операций. Инструменты лежали на подносе, покрытом зеленым сукном. Когда требовалась лигатура, служитель театра натягивал ее левой рукой, держа другой конец в зубах, натирал воском и передавал хирургу». В 1843 г. Оливер Холмс (Oliver Wendell Holmes, 1808-1894) и в 1861 г. Игнац Земмельвейс (Ignac Fulop Semmelweis, 1818-1865) показали, что «родильная горячка» переносилась грязными руками акушеров, и простое мытье рук до и после каждого исследования значительно уменьшало частоту этой патологии. Тем не менее разработанная Л. Пастером (Louis Pasteur, 1822-1895) и Р. Кохом (Robert Koch, 1834-1910) концепция бактериальной природы гнойных осложнений воспринималась хирургами как интересная теория, о практическом применении которой речи не шло до разработки Дж. Листером (Lord J. Lister, 1827-1912) теории и практики антисептики. Вскоре антисептика стала дополняться элементами асептики; в частности, стали применять автоклавирование части хирургических материалов, мыть руки хирурга и кожу больного щетками, использовать предложенные Холстедом (William S. Halsted, 1852-1922) резиновые перчатки и т.д. Внедрение в практику
асептики в полном объеме связано с именем Кохера (Emil Theodor Kocher, 1841-1917, рис. 1.14), чья хирургическая клиника в Берне стала ведущим центром разработки и внедрения этой кажущейся сегодня совершенно естественной технологии. На учебу к Кохеру приезжали врачи из многих стран, в том числе и Кушинг - впоследствии выдающийся нейрохирург. Внедрив асептику и ряд общехирургических операций, Кохер, кроме того, усовершенствовал технику трепанации черепа, методы лечения повреждений по- звоночника, предложил оригинальную операцию при эпилепсии. Внедрение асептики и антисептики в России произошло очень быстро, и с начала 80-х годов XIX века эта техника уже применялась рутинно не только в большинстве крупных клиник, но и в земских больницах. Как без анестезии и асептики, развитие нейрохирургии было невозможным и без топической диагностики. До начала второй половины XIX века господствовала концепция функционирования мозга как единого целого. Только после опубликованных в 1861 г. работ П. Брока (Paul Broca, 1824-1880) в 1870 г. G.T. Fritsch, E. Hitzig и в 1874 г. К. Верникe (Carl Wernicke, 1848-1904) утвердилась концепция локализации функций в определенных отделах мозга. Пожалуй, первая в истории медицины операция удаления диагностированной по клиническим проявлениям менингиомы без конвекситального гиперостоза была произведена в 1884 г. итальянским врачом Ф. Дуранте (Francesco Durante, 1845-1934). Больная выжила и вновь успешно была через 11 лет оперирована по поводу продолженного роста опухоли. Возможность постановки топического диагноза, точность которого значительно возросла с появлением работ В.М. Бехтерева, поставила не менее актуальную и сегодня задачу выбора оптимального хирургического доступа к выявленному объемному образованию. Однако отсутствие каких-либо нейровизуализационных методик делало ее крайне сложной.
Рис. 1.15. Дмитрий Николаевич Зернов (1834-1917) (а) и его энцефалометр (б) (1889) - прообраз нейронавигации и стереотаксиса Оригинальное решение задачи проекции очага на поверхность черепа принадлежит Д.Н. Зернову (1834-1917), который в 1889 г. предложил для определения на черепе проекции различных частей мозга прибор, названный энцефалометром. Прибор фиксировался в стандартных точках, практически параллельно орбитомеатальной линии, и обеспечивал сопоставление всех измерений с атласом (рис. 1.15). До последних десятилетий XIX века все трепанации в мире были резекционными. В 1873 г. Ю. Космовский показал возможность успешного приживления свободного костного лоскута. Немецкий хирург В. Вагнер (Wilhelm Wagner, 1848-1900) в 1889 г. предложил сохранять «ножку» из надкостницы и височной мышцы, обеспечивающую питание костного лоскута, и эта техника на многие годы стала классической. Технически выполнение костно-пластической трепанации черепа до конца XIX века было сложным. Основными инструментами оставались долото и молоток. В 1891 г. профессор Ж. Туасон (Jean Toison) из Лилля (Франция) использовал цепную пилу для соединения фрезевых отверстий. Пила была довольно грубой и широкого применения не получила. Леонардо Джигли (Leonardo Gigli, 1863-1908), акушер из Флоренции, предложил в 1894 г. проволочную пилу для симфизото- мии. Как и сейчас, пилы Джигли были одноразовыми. Профессор А. Обалинский (Alfred Obalinski) из Краковского университета вскоре применил пилу Джигли для трепанации. Большой вклад в развитие нейрохирургии внес В. Горслей (Sir Victor A.H. Horsley, 1857-1916); в России Горслей разработал методику стереотаксических вмешательств (рис. 1.16), различные варианты операций и впервые удаливший опухоль спинного мозга. Важным было также предложение Горслея зашивать операционную рану, что его предшественники считали необязательным. Впервые необходимость выделения нейрохирургии в отдельную специальность обосновал профессор Казанского университета Л.А. Малиновский. В феврале 1893 г. в докладе «К вопросу о хирургическом лечении болезней центральной нервной системы», прочитанном на заседании Общества невропатологов и психиатров при Казанском университете, Малиновский четко сформулировал основные принципы нейрохирургии и поставил вопрос о специальной подготовке хирурга, оперирующего на ЦНС.
Практически это положение реализовано В.М. Бехтеревым (1857-1927, рис. 1.17), по инициативе которого в 1897 г. была открыта Нервная клиника Императорской военномедицинской академии, впервые в мире включавшая в свою структуру операционную и «обособленное помещение для оперируемых» (т.е. нейрохирургические палаты:). Ученик В.М. Бехтерева Людвиг Мартынович Пуссеп (1875-1942, см. рис. 1.18, слева) - первый в мире профессиональный нейрохирург - внес большой вклад в становление нейрохирургии как самостоятельной специальности. Однако дальнейшее развитие нейрохирургии сдерживалось отсутствием объективных диагностических методов, что вело к большому числу ошибок. Открытие 8 ноября 1895 г. К. Рентгеном Х-лучей принципиально изменило возможности прижизненной диагностики различных заболеваний, включая патологические процессы в полости черепа. Большой вклад в развитие нейрохирургической техники внес Тьери де Мартель (Thierry de Martel, 1875-1940, рис. 1.19). Основными его изобретениями являются предложенные в 1908 г. применяемый доныне металлический проводник для пилы Джигли и электрический трепан, самоудерживающийся ретрактор, специальный хирургический стол для операций в сидячем положении и соответствующее кресло для хирурга. Также де Мартель впервые применил кинодокументацию операций и одним из первых - интраоперационную фотографию.
Его современник, выдающийся немецкий нейрохирург и невролог О. Фёрстер (Otfrid Foerster, 1873-1941, рис. 1.20), разработал технику интраоперационной электростимуляции моторной коры и электрокортикографии - методов, значительно улучшающих функциональные результаты операций. Также им впервые описаны дерматомы, составлена карта моторной коры головного мозга, предложен гипервентиляционный тест для выявления судорожной активности по электроэнцефалограмме при эпилепсии, разработаны операции при спастичности и болевых синдромах. Одним из основоположников мировой нейрохирургии признан Х. Кушинг (Harvey William Cushing, 1869-1939, рис. 1.21). Его работы по лечению опухолей гипофиза (1912), мостомозжечкового угла (1917) и внутричерепных менингиом (1938) стали классическими и для современных нейрохирургов. Предложенные Х. Кушингом вакуумный аспиратор, промывание раны в ходе операции физиологическим
раствором, ватные полоски для защиты мозга и многие другие инновации и сегодня используются в ходе нейрохирургических вмешательств. Многим обязана современная нейрохирургия и другому американскому нейрохирургу - У. Денди (Walter E. Dandy, 1886-1946, рис. 1.22). Он учился у Кушинга, затем стал работать самостоятельно и добился блестящих результатов, в первую очередь в плане радикальности нейроонкологических вмешательств. Он впервые разработал и реализовал концепцию палаты пробуждения, оснащенной соответствующей аппаратурой и постоянным сестринским постом. Не менее важным вкладом Денди в нейрохирургию, чем хирургические достижения, явилась разработка таких диагностических методов, как пневмовентрикулография (1918) и пневмоэнцефалография с эндолюмбальным введением воздуха (1919). Эти методы кардинально изменили ситуацию с диагностикой различных поражений мозга. Следующим революционным изобретением в нейрохирургии явилась разработанная в 1927-1934 гг. Э. Монишем (Antonio Caetano de Abreu Freire Egas Moniz, 1874-1955) методика церебральной ангиографии, обеспечившая возможность точной диагностики и дифференцированного лечения поражений сосудов мозга. Основываясь на данных церебральной ангиографии, У. Денди в 1936 г. впервые осуществил клипирование внутричерепной артериальной аневризмы. Первая мировая война вновь заставила решать вопросы оказания помощи раненым с поражением нервной системы. В 1915 г. в России был создан первый в мире специализированный госпиталь для пострадавших с травмой нервной системы - Петроградский первый местный военный лазарет им. Н.И. Пирогова для нервнораненых (на 900 коек). Важным этапом развития нейрохирургии в России стало создание А.Л. Поленовым (1871-1947, см. рис. 1.18) в 1917 г. в Петрограде Физико-хирургического института, преобразованного в 1924 г. в Государственный травматологический институт с нейрохирургическим отделением, которое он возглавил в 1931 г. Благодаря усилиям ученика Л.И. Пуссепа А.Г. Молоткова (1874-1950), в 1925 г. был основан Институт хирургической невропатологии, после слияния которого с нейрохирургическим отделением Травматологического института в 1938 г. был создан Российский нейрохирургический институт, носящий в настоящее время имя А.Л. Поленова. В начале 20-х годов в СССР стали открываться нейрохирургические отделения на базе хирургических или неврологических клиник (В.Н. Шамов и А.М. Гринштейн в 1923 г. в Харькове, В.Н. Шамов и С.С. Гольдман в 1924 г. в Военно-медицинской академии в Ленинграде, С.И. Спасокукоцкий и А.Н. Бакулев в 1924 г. в Саратове, П.О. Эмдин и В.А. Никольский в 1925 г. в Ростове-на-Дону и др.), в которых работали общие хирурги и невропатологи. Был опубликован ряд руководств, из которых необходимо отметить сыгравшее большую роль в повышении качества неврологической диагностики руководство В.В. Крамера «Учение о локализациях» (1929). Особое значение для отечественной нейрохирургии имело создание Н.Н. Бурденко (1876-1946) (рис. 1.23) в 1924 г. на базе Клиники факультетской хирургии 1-го Московского медицинского института нейрохирургических палат. Верно оценив перспективы новой специальности и подготовив группу специалистов, в 1929 г. Н.Н. Бурденко с В.В. Крамером на базе Государственного рентгеновского института организовали нейрохирургическую клинику, превратившуюся в 1932 г. в Центральный нейрохирургический научно-исследовательский институт (ныне - Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН). Сложившаяся в Советском Союзе система оказания нейрохирургической помощи обеспечила возможность планирования научных исследований, организацию обучения и
стандартизацию лечебно-диагностических мероприятий в масштабах всей огромной страны. Для этой цели при Центральном нейрохирургическом институте был создан Нейрохирургический совет, на основе которого возникло Общество нейрохирургов СССР и затем - России. В 1937 г. усилиями Н.Н. Бурденко был создан журнал «Вопросы нейрохирургии». В военные и послевоенные годы основное внимание, естественно, уделялось лечению повреждений ЦНС. Колоссальный экономический ущерб не мог не затормозить развитие такой высокотехнологичной науки, как нейрохирургия. Радикально изменило нейрохирургию предложение В. Хауз (W.F. House) использовать для операций на мозге микроскоп и специальный микрохирургический инструментарий (1963). Практически одновременно операционный микроскоп стали использовать W. Lougheed, Th. Kurze, R. Rand, J. Jacobson, M.G. Yasargil и другие нейрохирурги. Существенную роль сыграло предложение Л. Малис (L.I. Malis) использовать для остановки кровотечения биполярную коагуляцию. Значительный вклад в развитие способов лечения поражений сосудов мозга, в первую очередь - артериальных и артериовенозных аневризм, внесли Ч. Дрейк (Ch. Drake, Канада), М. Яшаргил (M.G. Yasargil, Швейцария), К. Сугита (K. Sugita, Япония). Прорыв в сосудистой хирургии связан с изобретением в 1971 г. Ф.А. Сербиненко (1928-2002, рис. 1.24) отделяемого баллон-катетера. Технология эндовазальных вмешательств успешно совершенствуется и все шире используется для лечения целого ряда сосудистых заболеваний ЦНС, включая такие опасные, как артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации Важными направлениями современной нейрохирургии являются стереотаксические и функциональные вмешательства. Стереотаксическая
Сербиненко (1928-2002) - основатель эндоваскулярной нейрохирургии нейрохирургия использует пространственные расчеты и позволяет с большой точностью вводить в заданные участки мозга специальные инструменты - биопсийные канюли, электроды для деструкции или стимуляции и пр. Для выполнения таких операций применяются специальные стереотаксические аппараты с фиксируемой на голове больного рамой, одним из прототипов которых считается предложенный Д.И. Зерновым энцефалометр. Стереотаксический метод с успехом стал применяться для лечения паркинсонизма, других гиперкинезов и нарушений тонуса мышц, тяжелых болевых синдромов, глубинно расположенных опухолей. Большой вклад в развитие стереотаксической нейрохирургии в Советском Союзе внес Э.И. Кандель (1923-1990). Одновременно с общей нейрохирургией с середины прошлого столетия как относительно самостоятельный ее раздел стала развиваться педиатрическая нейрохирургия. В нашей стране пионером педиатрической нейрохирургии был А.А. Арендт, возглавивший первое в СССР детское нейрохирургическое отделение. Важным для развития педиатрической нейрохирургии было предложение ряда авторов использовать для лечения гидроцефалии - распространенного в детском возрасте заболевания - клапанных шунтирующих систем, обеспечивающих отведение ликвора за пределы ЦНС (в венозную систему, в брюшную полость). К числу технических нововведений, существенно расширивших возможности лечения заболеваний нервной системы, необходимо отнести использование эндоскопических методик. Истинный «прорыв» в развитии нейрохирургии связан с появлением нейровизуализационных методик - КТ (G. Hounsfield, J. Ambrose, 1971), цифровой ангиографии и затем - МРТ. Возможность визуализации патологического очага позволила применять щадящие, минимально инвазивные доступы, что существенно снизило летальность и повысило качество жизни больных после нейрохирургических вмешательств. Одновременно появилась возможность при проведении стереотаксических вмешательств опираться не на усредненные данные атласов, а воздействовать на индивидуально определенную «мишень». Компьютеризация медицинских приборов привела не только к расширению возможностей диагностики, но и к созданию новых имплантируемых компьютерных устройств, применяемых в лечении боли, гиперкинезов, спастичности, нарушений слуха. Развитие нейрохирургии во второй половине XX века обеспечило техническую возможность вмешательства на любых структурах центральной и периферической нервной системы (ПНС). Однако понятно, что злокачественный характер большинства внутричерепных опухолей не позволяет рассчитывать на хирургию как на единственный способ лечения. В этих условиях интенсивно развиваются прецизионные, стереотаксически ориентированные лучевые методики, позволяющие подвести к очагу патологического процесса высокую дозу лучевой энергии при минимальном воздействии на здоровые ткани: предложенный Л. Лексел (L. Lexell) в 1951 г. гамма-нож, линейные ускорители и установки, обеспечивающие облучение пучком протонов или более тяжелых частиц. Наконец, существенную роль в развитии нейрохирургии сыграло развитие фармацевтической промышленности, обеспечившей врачей как средствами борьбы с отеком мозга, противосудорожными и многими другими препаратами, так и цитостатиками, успешно применяемыми в лечении ранее неизлечимых опухолей ЦНС, например медуллобластомы. За прошедшее столетие возможности нейрохирургии кардинально изменились по сравнению с описанными И.С. Шмелевым в книге «Лето Господне»: «... вылечить нельзя, а если и операцию сделать, голову открыть... то навряд больной выживет... из десятка девять под ножом кончаются». Целью нейрохирургического лечения, особенно в плановой ситуации, является уже не попытка спасения любой ценой жизни больного, а обеспечение ее высокого качества и продолжительности. Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 3143 | Нарушение авторских прав |
Рис. 1.1. Череп из Перуанского некрополя со следами трепанации и признаками регенерации кости
Рис. 1.2. Титульный лист первой в мире монографии по нейрохирургии. Berengario da Capri. «Tractatus de Fractura Calvae sive Cranei a Carpo editus». - Bologna: Impressum per Hieronymum de Benedictus, 1518
Рис. 1.3. Инструменты для трепанации начала XVI века (из той же книги)
Рис. 1.4. Амбруаз Паре (Ambroise Pare, 1510, по другим источникам - 1509 или 1517 - 1590). Портрет и иллюстрации техники трепанации с титульного листа книги Pare A. «The Works of That Famous Chirurgion Ambroise Parey Translated Out of Latine and Compared with the French by TIk)». Johnson... - London: Richard Coates, 1649
Рис. 1.5. а - Т. Виллизий (Thomas Willis, 1621-1675); б - классический рисунок из книги Willis T. «Cerebri Anatomie: cut Accessit Nervorum Descriptio et Usus». - London: J Flesher, 1664
Рис. 1.6. Виды и техника трепанации по руководству Иоганна Шульца (Scultetus J. «Armamentarium chirurgicum XLlII. - Ulm: Typis&Impensis Balthasari Klihnen», 1655). Основным показанием к трепанации, как видно, были черепно-мозговые повреждения. Крестообразный разрез кожи без последующего зашивания обеспечивал дренирование раны
Рис. 1.7. Инструменты для трепанации и коррекции вдавленных переломов черепа, разработанные Шульцем (из той же книги)
Рис. 1.8. Дж. Морганьи (Giovanni Battista Morgagni, 1682-1771). Портрет с титульного листа ранней работы «Adversia Anatomica». - Bologna, 1719 (а), и титульный лист (б) «De Sedibus, et Causis Morborum per Anatomen Indagatis Libri Quinque». - Venetiis: Typog Remondiniana, 1761
Рис. 1.9. Первое дошедшее до нас описание нейроонкологического вмешательства, произведенного в 1743 г. Lorenz Heister (1683-1758). Лечебное пособие заключалось в аппликации негашеной извести, опухоль (с мягкими тканями, прилежащей костью и твердой мозговой оболочкой - ТМО) лизировалась, больной вскоре скончался от инфекции
Рис. 1.10. Антуан Луи (Antoine Louis, 1723-1792) - автор первого в мире руководства по нейроонкологии (1773), секретарь Французской хирургической академии и изобретатель гильотины (1792)
Рис. 1.11. Иван Федорович Буш (1771-1843) - автор первого отечественного руководства по хирургии
Рис. 1.12. Николай Иванович Пирогов (1810-1881). Помимо вклада практически во все области хирургии предложил хирургическое лечение посттравматической эпилепсии
Рис. 1.13. Ч. Балланс (Sir Charles Ballance, 1856-1936), фото 1933 г. Хирург, сумевший в дорентгеновскую эру диагностировать и успешно удалить невриному VIII нерва
Рис. 1.14. Э. Кохер (Emil Theodor Kocher, 1841-1917). Выдающийся хирург. Еще большим его вкладом в медицину явились разработка и пропаганда асептики
Рис. 1.16. а - Горслей (Sir Victor A.H. Horsley, 1857-1916); б - стереотаксический аппарат Горслея и Кларка (1908) (Horsley V.A.H., Clarke R.H. The structure and functions of the cerebellum examined by a new method. - Brain, 1908; 31)
Рис. 1.17. Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) - основатель первого в мире нейрохирургического отделения (1897)
Рис. 1.18. Людвиг Мартынович Пуссеп (1875-1942) (в эстонской транскрипции - Пуусепп) - первый в мире профессиональный нейрохирург (слева), А.Л. Поленов (в центре) и И.С. Бабчин
Рис. 1.19. Т. Мартель (Thierry de Martel, 1875-1940). Изобрел инструменты и приспособления, без которых немыслима современная нейрохирургия. Пропагандируя электротрепан, утверждал, что «им может работать имбецил»
Рис. 1.20. О. Ферстер (Otfrid Foerster, 1873-1941). Помимо прочего участвовал в лечении В.И. Ленина
Рис. 1.21. Х. Кушинг (Harvey William Cushing, 1869-1939) - основоположник нейрохирургии
Рис. 1.22. У. Денди (Walter E. Dandy, 1886-1946) - выдающийся американский нейрохирург
Рис. 1.23. Николай Нилович Бурденко (1876-1946), создатель системы нейрохирургической помощи в СССР, первый директор НИИ нейрохирургии РАМН
Рис. 1.24. Федор Андреевич